顱底血管瘤型腦膜瘤術(shù)后遲發(fā)面癱1例

魏 懿 葉 旺 劉 宇 歐 陶 鐘 誠(chéng) 石景柱

1 病例資料

53歲女性，因發(fā)作性四肢抽搐1個(gè)月入院。入院體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征。術(shù)前頭頸部CTA 示右側(cè)顳葉占位，考慮腫瘤性病變；VR 像示腫塊內(nèi)側(cè)血管影，為引流靜脈或供血?jiǎng)用}，血管根部為右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 區(qū)域。頭顱增強(qiáng)MRI示右側(cè)顳葉兩個(gè)結(jié)節(jié)影，均勻強(qiáng)化伴周圍腦水腫明顯。擇期行右側(cè)硬膜下經(jīng)顳葉入路手術(shù)切除顱中窩底腫瘤。右側(cè)額顳部作“馬蹄形”切口，顯微鏡下經(jīng)硬膜下顳下回前、中部造瘺約2.0 cm以顯露腫瘤，見腫瘤大體呈分葉狀，大小約1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm，質(zhì)韌，與顱底硬腦膜關(guān)系緊密。逐漸暴露腫瘤，銳性離斷基底，腫瘤附著的硬腦膜予以電凝灼燒，最終達(dá)Simpson 分級(jí)Ⅱ級(jí)切除。術(shù)后病理檢查示血管瘤型腦膜瘤。術(shù)后3 d出現(xiàn)右側(cè)周圍性面癱。術(shù)后面神經(jīng)功能評(píng)分為House-Brackmann分級(jí)Ⅳ級(jí)。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后面癱癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)面神經(jīng)功能評(píng)分仍為Ⅳ級(jí)。

2 討論

血管瘤型腦膜瘤臨床少見，顱底血管瘤型腦膜瘤更為罕見。本文病例以癲癇發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，單純根據(jù)術(shù)前CT、MRI等檢查，難以判斷腫瘤性質(zhì)。血管瘤型腦膜瘤屬于WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)，具有一定的影像學(xué)及生物學(xué)特點(diǎn)，需要與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、血管外皮細(xì)胞瘤等鑒別。術(shù)前若能準(zhǔn)確判斷腫瘤性質(zhì)，對(duì)手術(shù)方案的制定起著至關(guān)重要的作用。本文病例腫瘤獲Simpson 分級(jí)Ⅱ級(jí)切除，但術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性周圍性面癱。我們結(jié)合顳骨及其內(nèi)容物的解剖結(jié)構(gòu)分析術(shù)后出現(xiàn)面癱的原因可能為：①仔細(xì)閱覽術(shù)前MRI，可見腫瘤基底靠近棘孔內(nèi)口。腦膜中動(dòng)脈、腦膜中靜脈及下頜神經(jīng)的腦膜支通過棘孔入顱。腦膜中動(dòng)脈從棘孔穿出后走行約10 mm 常常發(fā)出巖動(dòng)脈分支。有學(xué)者通過尸頭解剖發(fā)現(xiàn)腦膜中動(dòng)脈的巖動(dòng)脈分支是經(jīng)過中顱底為面神經(jīng)供血的唯一來源。如果術(shù)中過度牽拉或電凝該部位腫瘤附著的硬腦膜可致腦膜中動(dòng)脈主干或其巖動(dòng)脈分支損傷、閉塞而導(dǎo)致面神經(jīng)缺血性改變。②可能存在解剖變異。有文獻(xiàn)報(bào)道部分成人面神經(jīng)鼓室段存在骨壁缺如的現(xiàn)象，面神經(jīng)可直接裸露在巖骨前表面。本文病例腫瘤在面神經(jīng)鼓室段走行范圍內(nèi)，如果術(shù)中持續(xù)電凝灼燒腫瘤附著的硬腦膜，可間接熱傳導(dǎo)致裸露的面神經(jīng)變性，或因硬腦膜攣縮形成局部瘢痕、粘連牽拉鄰近的面神經(jīng)致其軸漿運(yùn)輸受抑制、逐漸出現(xiàn)神經(jīng)纖維化。本文病例術(shù)后3 d才發(fā)生面癱，第二種原因的可能性更大。因此，臨床醫(yī)生要必要加強(qiáng)相關(guān)的解剖認(rèn)識(shí)，在處理該位置腦膜瘤的基底與其附著的硬腦膜時(shí)動(dòng)作輕柔、銳性操作，并避免長(zhǎng)時(shí)間使用高頻電凝，減少周圍結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷。