直接暴露頸動脈穿刺栓塞治療老年前循環未破裂動脈瘤20例

劉 博 袁 浩 尤延輝

目前，血管內治療已成為顱內動脈瘤十分成熟的治療技術之一[1]，通常采用股動脈穿刺，但部分病人因動脈硬化或血管迂曲等緣故，可能難以實現。在這種情況下，橈動脈穿刺成為一種可行的代替方法[2]，然而，橈動脈穿刺也存在不足。有文獻報道，部分特殊的顱內動脈瘤，可采用頸動脈穿刺[1～3]。2018年8月至2021年3月直接暴露頸動脈穿刺行血管內栓塞治療老年前循環未破裂動脈瘤20例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象20 例中，男3 例，女17 例；年齡65～92歲，平均（78.20±6.61）歲。動脈瘤直徑6～21 mm；動脈瘤位于頸內動脈13 例、大腦前動脈7 例。因隨訪發現動脈瘤增大或出現頭痛（CT及腰椎穿刺排除蛛網膜下腔出血）入院19 例，突發動眼神經麻痹1 例。病人或家屬強烈要求治療。術前MRA、CTA 或DSA檢查顯示主動脈弓或大血管彎曲嚴重。

1.2 治療方法 采用全身麻醉，頸部稍微伸展，向另一側旋轉30°。術前行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，以確定皮膚切口的確切位置。預定的目標穿刺位置在皮膚切口上方（遠端）約2 cm處，避免在鎖骨附近刺穿，以免位置過低，導致以近似垂直的角度進入頸總動脈。在超聲引導下，在頸總動脈上方皮膚切開一個3 cm 橫切口。切開皮膚及皮下組織，暴露淺筋膜并在胸鎖乳突肌內側打開，顯露頸動脈鞘。將頸動脈鞘懸吊固定，以便穿刺，并使用血管環固定以控制血流。穿刺使用4-Fr微穿刺套組進行穿刺，在透視下確認并將導絲插入頸內動脈后，插入微穿刺套組的4-Fr 鞘。在路圖指導下置入0.035 英寸導絲，并將4Fr鞘換為引導鞘。插入鞘后，靜脈注射肝素以維持激活凝血時間超過250 s。如果使用血流導向裝置，則使用6 FrDestination 引導鞘，5 Fr Navien 導管作為中間導管引導至動脈瘤近端。根據動脈瘤具體情況選擇合適的支架和彈簧圈栓塞動脈瘤。所有傷口均插入彭羅斯引流管至次日。皮下組織用3-0 PDS縫合，皮膚縫合使用DERMABOND。

2 結果

12例采用Pipeline Flex 血流導向裝置，6例采用支架輔助彈簧圈栓塞，2 例采用單純彈簧圈栓塞。栓塞術后即刻造影顯示Raymond 分級Ⅰ級18例，Ⅱ級1 例，Ⅲ級1 例。術中未見血栓事件；術后即刻造影發現1 例大腦前動脈A1 段微小動脈瘤發生動脈瘤遠隔部位出血，停用雙抗，保守治療后好轉。1例術后7 d因并發腦血管痙攣并腦梗死，接受去骨瓣減壓術，出院時改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分3 分；其余19 例出院時mRS 評分0～2分。術后6個月造影隨訪，19例Raymond分級Ⅰ級，1例Ⅱ級。

3 討論

3.1 頸動脈穿刺血管內栓塞治療的適應證 頸動脈穿刺栓塞治療顱內動脈瘤、急性腦梗死有較好的療效[4]，主要手術指征為動脈粥樣硬化引起的血管迂曲。所有選擇頸動脈穿刺的病人，都是經DSA 確定難以經股動脈引導導管的病例，特別是老年病人，多伴有血管動脈粥樣硬化而迂曲。本文設定年齡界限為65歲的原因，是因為世界衛生組織和我國老年醫學會將65 歲及以上的人定義為老年人[5]。但是，事實上，我院完成頸動脈穿刺栓塞手術的病人，超過70%的病人為75歲以上。老年病人通常有嚴重的血管迂曲，為血管內栓塞帶來困難[6]。

3.2 頸動脈穿刺的優勢 當很難通過股動脈到達目標病變時，通常選擇股靜脈或橈動脈[7]。然而，由于鎖骨下動脈或頭臂動脈的解剖和成角改變，通常較小的迂曲，引導導管不能插入頸動脈。與其他動脈穿刺相比，頸動脈穿刺離腦動脈瘤最近。一旦插入引導導管，微導管就很容易控制和穩定，血流導向裝置的放置可很好的適應頸動脈穿刺。在血管迂曲的情況下，血流導向裝置的放置是復雜的[8]。在血管迂曲的情況下，經股動脈或橈動脈穿刺放置血流導向裝置困難很大。而頸動脈穿刺，一旦插入導管，就可以獲得導管的穩定性，這是血流導向裝置放置成功的關鍵因素。

3.3 并發癥的防治 抗血小板和抗凝治療對頸動脈穿刺病人的臨床療效無明顯影響。穿刺部位出血風險仍然是血管內治療面臨的一個嚴重問題。頸動脈穿刺術后有并發出血的潛在風險，甚至形成血腫壓迫氣管，導致病人窒息死亡[3]。使用血管閉合裝置止血可能并不可靠，安全性無法保證；并且，閉合裝置本身也會引起并發癥，如假性動脈瘤和更大的血腫[9，10]。文獻報道，經皮頸動脈穿刺止血不確定[2，3]，因為其穿刺部位不能在直接視野下看到。本文采用直接暴露頸總動脈，用7-0針縫合穿刺部位，然后直視下使用Surgicel止血紗布進行手動壓迫，其方法與頸動脈內膜斑塊剝脫術相似，是有效和安全的。如果在穿刺前將X 形縫合線縫在血管壁上，使用比針粗的線的CV-7 縫合線可以減少針穿刺孔出血的幾率。因此，與常規經皮頸動脈直接穿刺方式相比，直接暴露頸動脈能穿刺更可靠，更有助于止血。

3.4 局限性 直接暴露頸動脈穿刺也有一些局限性。首先，老年病人經常患有頸椎病，治療時要注意頸椎過度伸展。其次，穿刺后插入引導鞘時，為了握住引導鞘，助手的手會暫時暴露在短時間輻射下。

總之，對于部分特殊的老年顱內前循環動脈瘤，直接暴露頸動脈穿刺栓塞治療，是一種可行的、有效的方法。