小細胞肺癌免疫治療及靶向治療的相關研究進展

孫倩倩，郭惠琴

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院胸部外科，北京 100038

小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）約占所有肺癌類型的15%，是男性惡性腫瘤死亡的首要原因，也是全球女性惡性腫瘤死亡的第二大原因[1-2]。由于腫瘤生長速度較快且缺乏特異性的臨床癥狀，SCLC患者的預后極差，5年總生存率不足5%，沒有接受任何積極治療患者的平均總生存期僅為2～4個月[3-4]。依據SCLC進展情況可分為局限期 SCLC（limited stage-small cell lung cancer，LSSCLC）和廣泛期 SCLC（extensive stage-small cell lung cancer，ES-SCLC），其中ES-SCLC約占新診斷病例的65%[5]。目前研究認為，若采用以鉑類為基礎的化療聯合胸腔放療及預防性顱腦放療，LS-SCLC患者的總生存率為20%～25%[6]。但對于ES-SCLC，雖然聯合化療可以延長患者的生存期并改善生活質量，但對化療耐受的患者出現復發是不可避免的，只有不到10%的ES-SCLC患者在確診2年后仍生存[6]。近年來，SCLC的免疫治療和分子靶向治療被廣泛研究并應用于臨床，本文就SCLC免疫治療和靶向治療的相關研究進展進行綜述。

1 免疫治療

免疫系統可以識別并摧毀可能惡變為腫瘤細胞的異常細胞，但部分腫瘤細胞已經進化從而具有逃避免疫細胞攻擊的能力。臨床通過對腫瘤細胞逃避免疫系統作用的探索，研發了多種免疫療法[7]。

1.1 伊匹單抗（Ipilimumab）聯合化療

伊匹單抗是一種抗細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白 4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）單克隆抗體，是第1個與化療聯合用于未經治療的ES-SCLC且被評估的免疫檢查點抑制劑。于2011年3、7月分別被美國食品藥品管理局（FDA）、歐洲藥品評價局（European Medicines Evaluation Agency，EMEA）批準單藥治療不可切除或轉移性黑色素瘤，同時也被積極開發用于治療其他類型的腫瘤，如肺癌、前列腺癌和間皮瘤[8]。2013年進行的Ⅰ/Ⅱ期多中心研究的Ⅱ期部分結果顯示：伊匹單抗[與納武利尤單抗（Nivolumab）聯合使用]至少聯合一種鉑類化療藥物的方案，可使LS-SCLC或ES-SCLC患者有所獲益。盡管有令人鼓舞的Ⅱ期研究數據，但與卡鉑/依托泊苷單藥相比，在依托泊苷中加入伊匹單抗未能改善患者的總生存期（overall survival，OS）[9]。這可能是因為伊匹單抗是針對CTLA4的單克隆抗體，可使外周T細胞激活，但不激活腫瘤微環境中的T細胞。鑒于這種作用機制，Reck等[10]推測，ES-SCLC患者中使用伊匹單抗聯合化療治療的價值可能有限。目前多項伊匹單抗聯合或不聯合化療治療SCLC的臨床研究正在進行中，期待更多的研究成果出現。

1.2 阿特珠單抗（Atezolizumab）聯合化療

阿特珠單抗是一種人源化單克隆抗程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱 PD-L1）抗體，可阻斷 PD-L1、程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和PD-L1-B7-1信號通路的轉導，并恢復腫瘤特異性T細胞的免疫功能[11-13]。在一項Ⅰ期臨床研究中，阿特珠單抗對復發或難治性SCLC患者的持久反應性良好[14]。目前，Ⅲ期IMpower133研究[15-16]為免疫檢查點抑制劑在ES-SCLC一線治療中的作用提供了最有說服力的證據，該研究將403例未經治療的ES-SCLC患者隨機分為依托泊苷+阿特珠單抗（每3周1200 mg）組（n=201）和安慰劑組（n=202），均治療4個周期，然后給予阿特珠單抗維持治療或安慰劑直至疾病進展或出現不可耐受的毒性，主要觀察終點為OS和無進展生存期（progression-free survival，PFS）。該研究結果顯示，在鉑類/依托泊苷的基礎上聯合阿特珠單抗，可使絕對中位OS獲益2個月，且1年后的絕對生存率提高14%。IMpower133試驗[17]是自20世紀90年代引入鉑類化療藥物以來第1個證明ES-SCLC經一線治療OS有明顯改善的研究。因此，該研究結果已被納入2022年第2版的美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）SCLC指南，該指南推薦阿特珠單抗聯合依托泊苷作為ES-SCLC初治或輔助治療的首選方案。

一項多中心回顧性分析結果顯示，阿特珠單抗在美國迅速普及、廣泛使用，其中近一半的患者可以進行IMpower133試驗[如美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分≥2分][18]，但進一步的現實生活數據仍需繼續等待[19]。SPACE試驗（NCT04221529）是一項正在進行的開放標簽的Ⅱ期研究，評估阿特珠單抗聯合依托泊苷治療未經治療的ES-SCLC且PS評分為2分患者的有效性，其結果也有所期待。

由此可見，阿特珠單抗與化療聯合治療SCLC的耐受性較好。重要的是，在化療中加入阿特珠單抗可以改善患者的OS，且不會對患者的健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQOL）產生不利影響[20-21]。

1.3 納武利尤單抗聯合伊匹單抗

納武利尤單抗是一種針對PD-1的人免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體，可阻斷PD-1與其配體PD-L1的結合。在SCLC患者中，納武利尤單抗最初在CheckMate-032試驗[22-23]中進行測試，符合條件的患者年齡均≥18歲且為LS-SCLC或ES-SCLC，并在此之前至少接受過一次含鉑方案治療后出現疾病進展，給予納武利尤單抗單藥治療或不同劑量納武利尤單抗聯合伊匹單抗治療，主要終點為客觀緩解率（objective response rate，ORR），并對109例接受納武利尤單抗治療的患者進行亞組分析。結果顯示，納武利尤單抗聯合伊匹單抗治療患者的ORR為11.9%（95%CI：6.5%～19.5%）；緩解持續時間（duration of response，DOR）為3.0～42.1個月，中位17.9個月；12個月的總生存率為 28.3%（95%CI：20.0%～37.2%）。該研究結果與三線化療的結果相似，并最終使美國FDA授予加速批準納武利尤單抗單藥療法（固定劑量240 mg，每3周1次）用于既往接受一線鉑類化療和至少一種其他治療的轉移性SCLC患者[24-25]。CheckMate-032的研究結果表明，雖然納武利尤單抗聯合伊匹單抗治療患者的ORR高于納武利尤單抗單藥治療患者，但二者的OS相似，長期隨訪的OS均良好，但兩藥聯合治療與納武利尤單抗單藥治療相比不良反應更常見[11]。

1.4 帕博利珠單抗（Pembrolizumab）

帕博利珠單抗是一種與PD-1受體結合并阻斷其通路的治療性抗體。在Ⅰb期研究KEYNOTE-028（NCT02054806）和Ⅱ期研究 KEYNOTE-158（NCT02628067）中，帕博利珠單抗已顯示出對既往治療的復發或轉移性SCLC患者的臨床益處[26]。通過對KEYNOTE-028和KEYNOTE-158中既往接受過二線及以上治療的83例SCLC患者匯總分析發現，隨訪0.5～48.7個月，中位隨訪7.7個月，結果ORR為19.3%；2例患者完全緩解（其中1例為PD-L1陽性），14例患者部分緩解（其中13例為PD-L1陽性），但緩解的中位持續時間沒有達到；其中61.4%的患者經歷了任何級別的治療相關不良反應[26]。基于KEYNOTE-028和KEYNOTE-158研究的結果，帕博利珠單抗在2019年6月被美國FDA批準用于治療以鉑類為基礎的化療期間或之后疾病進展的轉移性SCLC患者，以及之前至少接受過一種其他療法的患者[27]。由此可見，帕博利珠單抗在既往接受過二線及以上的復發或轉移性SCLC患者中表現出持久的抗腫瘤活性，且與PD-L1的表達情況無關，且帕博利珠單抗的耐受性良好。帕博利珠單抗單藥治療在重度預處理的三線治療中提供了一種選擇，其耐受性比化療好[26]。

1.5 帕博利珠單抗聯合化療

帕博利珠單抗單藥治療已經在SCLC患者中顯示出抗腫瘤活性。一項隨機、雙盲、Ⅲ期KEYNOTE-604研究[28]比較了帕博利珠單抗聯合依托泊苷+順鉑與安慰劑聯合依托泊苷+順鉑對既往未經治療的ES-SCLC患者的治療效果，帕博利珠單抗200 mg，每3周1次，最多35個周期，依托泊苷+順鉑4個周期，主要觀察終點為PFS和意向治療人群的OS，結果顯示，帕博利珠單抗聯合依托泊苷+順鉑治療患者的12個月無進展生存率為13.6%，高于安慰劑聯合依托泊苷+順鉑治療患者的3.1%；帕博利珠單抗聯合依托泊苷+順鉑治療患者的24個月總生存率為22.5%，高于安慰劑聯合依托泊苷+順鉑治療患者的11.2%；與安慰劑聯合依托泊苷+順鉑一線治療相比，帕博利珠單抗聯合依托泊苷+順鉑可明顯改善ES-SCLC患者的PFS。表明在依托泊苷+順鉑標準一線治療中加入帕博利珠單抗可以明顯改善ES-SCLC患者的PFS，并與部分患者的持久反應有關。

2 靶向治療

臨床前期研究已經為SCLC的新型治療方法明確了多個分子靶點[29]。盡管經歷多種挫折，許多分子靶向治療的方法目前正在臨床試驗中進行研究。

2.1 特司林-洛伐妥珠單抗（Rovalpituzumab tesirine，Rova-T）

Rova-T是一種δ樣蛋白3（Delta-like 3，DLL3）抑制劑。DLL3是Notch受體配體家族的非典型成員，是Notch信號轉導通路中的抑制性配體，在細胞發育中發揮重要作用。目前大部分研究認為，Notch信號通路是SCLC中腫瘤抑制因子和神經內分泌分化的主要調節因子，Notch過表達可使細胞周期停滯于G1期，Notch信號激活可對SCLC發揮腫瘤抑制作用，同時會抑制神經內分泌腫瘤細胞的增殖[30-32]。DLL3是一種高選擇性的細胞表面蛋白，能促進腫瘤細胞增殖并抑制其凋亡[33]，它在神經內分泌來源的腫瘤中高表達，在超過80%的SCLC中高表達[34-35]。

Rova-T以SCLC細胞上表達的DLL3為靶點，并通過其可以內化到細胞質中的細胞毒性載荷作用誘導細胞死亡。在61例復發SCLC患者中進行的Rova-T試驗中，24.59%（15/61）的患者獲得了完全緩解或部分緩解，72.13%（44/61）的患者達到疾病穩定。DLL3在50%以上的患者中高表達，其臨床獲益率為98%，中位OS為8個月[36]。但Rova-T與拓撲替康二線治療在Ⅲ期臨床試驗中的初步結果表明，Rova-T并不優于拓撲替康，因此，獨立數據安全委員會建議中止試驗[37]。Rova-T最早通過一項Ⅰ期研究率先在SCLC的三線治療中取得令人鼓舞的效果，但后續的Ⅱ期臨床研究卻未能重復前期的研究數據[38]。實際上，2019年公布的Ⅲ期MERU研究的中期分析結果顯示，與安慰劑相比，Rova-T一線維持治療并沒有改善晚期SCLC患者的OS，Rova-T的開發項目也同時正式終止。

2.2 Pracinostat

Pracinostat是一種組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制劑，編碼乙酰轉移酶的CREBBP基因，是SCLC中最經常發生突變的基因之一。CREBBP基因失活可使表達緊密連接和細胞黏附的基因表達下調，如CDH1，也會促使部分上皮細胞發生上皮-間充質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）過程；但部分EMT的激活會使CDH1的表達下調[39]，使CDH1與其他黏附基因表現出組蛋白乙酰化的減少。HDAC抑制劑——Pracinostat可增加組蛋白的乙酰化并恢復CDH1的表達。CDH1屬于抑癌基因，易在胃癌、乳腺癌、膀胱癌和其他腫瘤中發生突變[40-42]。雖然CDH1本身不是SCLC失活突變的靶點，但CDH1表達缺失已經與SCLC化療抵抗[43]和小鼠晚期SCLC[44]有關。總之，CREBBP基因在SCLC中是一種強大的腫瘤抑制因子，其失活會增強SCLC對靶向治療的反應[45]。

一項研究將5種泛HDAC抑制劑反應譜與實體瘤細胞系（n=659）的轉錄組相關聯，進行綜合藥物轉錄組分析，以系統地確定與HDAC抑制劑敏感性和耐藥性相關的、可概括的基因特征；然后將所建立的特征用于識別對HDAC抑制劑有潛在敏感性或抗性的腫瘤亞型，以及增強HDAC抑制劑療效的藥物；最后通過多個獨立的藥物反應數據集和實驗來評估所建立的HDAC抑制劑特征的再現性[46]。該研究最終成功地劃定了用于預測所有5種HDAC抑制劑的敏感性（包含46個基因）和抗性（包含53個基因）可歸納的基因簽名，其再現性被多個外部來源和獨立的內部試驗所證實；該研究利用這些基因特征最終確定，攜帶異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase，IDH）1/2突變的低級別膠質瘤和非Yes相關蛋白1（Yes-associated protein 1，YAP1）驅動的SCLC患者特別受益于HDAC抑制劑單藥治療；這項研究的另一個發現是，非YAP1驅動的SCLC亞型對HDAC抑制劑單藥治療很脆弱。也有研究證明了HDAC抑制劑對SCLC的有效抑制作用[47-49]，在臨床前模型中通過聯合化療可以進一步加強這種作用[50-51]。通常情況下，SCLC主要分為4個分子亞型，即神經母細胞特異性轉移因子1（achaete-scute complex homologue 1，ASCL1）、神經源性分化因子1（neurogenic differentiation factor 1，NEUROD1）、YAP1 和 POU2F3[52]。但在這項研究中發現，YAP1是唯一與HDAC抑制劑敏感（負相關）和耐藥（正相關）高度相關的SCLC亞型[46]，這表明HDAC抑制劑單藥治療優先抑制非YAP1特征的SCLC亞型，重新連接的YAP激活并廣泛參與了各種治療的抗性[53-54]，可能介導了SCLC或其他實體瘤對HDAC抑制劑的抗性。

2.3 Pracinostat聯合達沙替尼（Dasatinib）

研究發現，達沙替尼聯合HDAC抑制劑可能是某些實體瘤的理想靶向治療方案[46]。首先，HDAC抑制劑耐藥特征中的基因高表達多與達沙替尼的敏感性有關；其次，YAP1的表達與HDAC抑制劑耐藥特征呈正相關，并預測對HDAC抑制劑的耐藥性及對達沙替尼的敏感性；最后，達沙替尼與HDAC抑制劑在抑制SCLC細胞方面有協同作用。既往研究表明，靶向HDAC可以極大地提高達沙替尼對胰腺癌的療效[55]。達沙替尼聯合HDAC抑制劑是一種對實體腫瘤有潛在價值的聯合治療方案，特別是對于SCLC，其特點是在不同腫瘤類型中HDAC抑制劑的敏感性最高。

2.4 曲妥珠單抗（Trastuzumab）聯合香菇多糖（Lentinan）

人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）是ErbB 家族的成員，在促進致癌轉化和腫瘤細胞生長方面發揮著重要作用[56]。曲妥珠單抗已成功用于HER2過表達乳腺癌患者[57]。香菇多糖是一種從香菇中提取的多糖，香菇多糖注射液在亞洲部分國家是臨床批準用于治療肺癌的藥物[58]。香菇多糖主要由β-葡聚糖組成，具有抗腫瘤、抗炎等作用[59]。1985年，日本批準香菇多糖作為胃癌治療的輔助藥物。臨床研究顯示，香菇多糖是一種生物反應調節劑，在腫瘤治療中有確切的療效[60-61]。一項體內實驗表明，香菇多糖與曲妥珠單抗聯合治療能顯著抑制裸鼠中的BT474異種移植瘤的生長[62]。考慮到HER2在18%～33%的非小細胞肺癌、17%～42%的腺癌和2%～40%的大細胞癌中過表達[63]，當香菇多糖與抗體和細胞毒性化療藥物聯合用于治療HER2陽性肺癌患者時，可能會有協同作用。盡管香菇多糖的不良反應很少，但部分臨床病例報道了低血壓等不良反應[58]。在護理期間需要對該藥物進行更多的觀察，從而及時避免嚴重后果。

2.5 盧比克替定（Lurbinectedin）

盧比克替定是一種致癌性轉錄抑制劑，用于治療各種實體腫瘤，包括SCLC[64]。該藥物可與各種核苷酸三段式的中心鳥嘌呤共價結合形成加合物，能夠誘發雙鏈斷裂，最終導致細胞凋亡[65]，也可以誘導免疫原性細胞死亡（immunogenic cell death，ICD）并刺激抗腫瘤免疫反應[66]，與腫瘤相關巨噬細胞（tumor associated macrophage，TAM）的顯著減少有關，因此也可能直接影響腫瘤微環境[67]。盧比克替定于2020年6月15日被美國首次批準用于治療以鉑類為基礎的化療中或之后疾病進展的成年轉移性SCLC患者[68]。

在一項Ⅰb期試驗的擴展隊列中，27例既往接受過≤1次化療的SCLC患者接受了盧比克替定2 mg/m2+多柔比星40 mg/m2的治療，多柔比星在10個周期后停藥，患者繼續單獨使用盧比克替定。結果顯示，ORR為37%，其中4%的患者達到完全緩解；無化療間隔＞90天的患者（化療敏感型）總緩解率為50%，6%的患者獲得完全緩解；總體中位PFS為3.4個月，在無化療間隔30～90天的患者中為1.9個月，而無化療間隔＞90天的患者為5.7個月[69]。

在一項單臂、開放標簽的Ⅱ期籃子試驗，從醫院招募了105例患者，給予盧比克替定3.2 mg/m2靜脈滴注1 h，每3周1次，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性，依據實體瘤療效評價標準1.1（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST 1.1）評估總體反應（完全緩解或部分緩解），結果顯示，最終37例患者出現了總體反應，中位隨訪時間為17.1個月，未發生治療相關死亡[70]。因此，盧比克替定作為SCLC的二線治療在總體反應方面是積極的，表明盧比克替定可能是那些沒有選擇，尤其是復發SCLC患者的潛在新療法。

ATLANTIS試驗[71]是一項開放標簽、隨機、多中心的Ⅲ期研究，共納入150例經一線鉑類化療后進展的SCLC患者，采用環磷酰胺/多柔比星/長春新堿或拓撲替康治療，結果顯示，患者的OS為18個月。這項研究的結果將有助于確定盧比克替定或多柔比星在SCLC中的作用，并有可能重新定義這種難治腫瘤的標準療法。

2.6 奧拉帕利聯合替莫唑胺

通過抑制多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]靶向DNA損傷修復已成為SCLC的一種潛在治療策略[72]。奧拉帕利是一種PARP抑制劑，可通過腫瘤DNA修復途徑缺陷優先殺死腫瘤細胞，其靶點為乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2、PARP、共濟失調毛細血管擴張突變（ataxia-telangiectasia mutated，ATM）或細胞周期檢查點激酶2（cell cycle checkpoint kinase 2，CHEK2）。替莫唑胺是一種單功能的SN-1烷化劑，在生理pH值下可轉化為活性產物替莫唑胺代謝物，降解為甲基重氮陽離子，后者再將甲基轉移到DNA，抑制DNA復制啟動，從而誘使細胞凋亡，具有抗腫瘤活性。

一項對既往治療過的SCLC患者給予奧拉帕利和替莫唑胺治療的Ⅰ/Ⅱ期聯合試驗，確立了推薦的Ⅱ期劑量（RP2D）：第1～7天，給予奧拉帕利200 mg+替莫唑胺75 mg/m2口服，每天2次，21天為1個周期；在整個研究范圍內，48例復發SCLC患者的ORR為41.7%，中位PFS為4.2個月，中位OS為8.5個月[73]。表明在SCLC中，奧拉帕利聯合替莫唑胺是一種有希望的新治療策略。

3 小結與展望

SCLC作為一種難治性腫瘤，治療進展相當緩慢，經過不斷探索，免疫治療和靶向治療為SCLC帶來了新希望。使用針對CTLA4和PD-1/PD-L1的免疫檢查點抑制劑進行治療可能會改變SCLC的治療模式。納武利尤單抗±伊匹單抗已經在復發性SCLC中顯示出了令人信服的結果，并有可能延長這一患者群體的生存期。阿特珠單抗聯合化療也已經表現出了良好的治療效果。帕博利珠單抗對復發或轉移性SCLC患者具有良好的抗腫瘤活性和持久的臨床獲益，但并沒有發現新的安全信號來支持帕博利珠單抗單藥療法用于SCLC患者的三線或后期治療。帕博利珠單抗聯合依托泊苷+順鉑沒有出現意外的毒性，支持帕博利珠單抗對ES-SCLC的益處。由此可見，免疫治療是一種很有前途的策略，但鑒于多數SCLC患者對單純使用檢查點抑制劑的效果不佳，將免疫療法與靶向藥物相結合便成為一種新興的治療策略。

Notch通路被認為是SCLC發生發展、腫瘤異質性和對系統性治療抵抗的一個關鍵因素。DLL3的確定促使第1個被證實對SCLC有效的靶向藥物的開發。盡管試驗表明部分SCLC患者的癥狀得到了緩解，但確定適合Rova-T的最佳患者選擇仍有待證實，在不同的臨床環境中（無論是單藥還是聯合治療）測試Rova-T的隨機試驗都迫切需要進一步的結果。

CREBBP基因作為一種強大的腫瘤抑制因子，將在SCLC的治療中發揮重要作用。盡管SCLC通常具有最高的HDAC抑制劑敏感性，但也存在異質性，因為在SCLC的4種分子亞型中，YAP驅動的SCLC與HDAC抑制劑治療的耐藥性有關。鑒于達沙替尼治療可以優先抑制YAP激活的SCLC，達沙替尼聯合HDAC抑制劑可能代表一種與4種分子亞型無關的有效治療方法。即使香菇多糖在體外對腫瘤細胞顯示出了細胞毒性，但其功能主要是作為一種免疫系統調節劑，其在治療過程中總是被當作抗腫瘤治療的輔助療法。未來非特異性與特異性免疫療法的結合、使用不同的免疫療法均是值得探索的。