從脾主運化角度論兒童肥胖的治療

趙真真， 張桂菊

肥胖是一種能量攝入大于消耗、過量脂肪堆積所致的機體物質和能量代謝紊亂的疾病。中醫素有“膏人”“脂人”“肥人”之稱，并與脾主運化的生理病理關系密切，脾失健運是肥胖的主要病機。現代醫學認為肥胖與腸道菌群失調、線粒體功能受損等導致營養物質代謝紊亂有關。本文從脾主運化的觀點，結合現代肥胖研究機制，綜述脾胃與肥胖的發病及治療進展。

1 中醫脾主運化與肥胖的關系

中醫認為肥胖的病位主要在脾，脾失健運是其重要病機。脾臟先天不足，或因飲食、情緒異常、勞逸過度等因素，損傷脾臟，造成脾運化水谷及運化水液的功能失常，水谷津液停聚體內，脂濁痰濕化生，而水谷精微物質是后天之氣的主要來源，若脾運化水谷精微的功能異常也會造成氣的不足，更進一步造成水液無法正常運行，積于體內，水濕內停，阻礙氣機，若郁積日久，體內熱邪較重，還可濕從熱化，進而出現濕熱，甚至煉液化痰造成痰濕等一系列的問題。有研究認為飲食無節制、稟賦不足，脾運化水谷及水飲的機能出現障礙，水谷精微輸布失常，脂濁痰濕留滯肌膚發為肥胖[1]。

張志聰提出“中焦之氣……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿”指出水谷精微依賴于脾的運化功能布散周身，若脾失健運，則痰濁膏脂內生，轉輸障礙，留滯皮肉臟腑發為肥胖。《靈樞·陰陽二十五人》云：“土形之人……美肩背，大腹……多肉，上下相稱”指出脾與肥胖的密切關系。“膏粱富貴之人也，身披重裘，口食肥甘，其腠理必疏，脾胃必弱”均指出飲食致脾胃損傷，脾失健運而發為肥胖。“肥人氣虛生寒，寒生濕；濕生痰……故肥人多寒濕”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“中央生濕，濕生土……甘生脾”指出脾與水濕的產生關系密切。《讀醫隨筆》中“痰皆由于脾氣之不足，不能健運而成者也”說明痰的產生與脾失健運密切相關。

朱丹溪云：“脾氣者，人身健運之陽氣……痰濁陰凝自散”指出脾氣健運的重要性，痰濁陰邪當先健脾，脾氣健運則陰邪自散。楊晨等[2]認為脾虛濕盛是肥胖型糖尿病前期的主要病機，是疾病初起的根源，脾虛濕盛證是部分其他證型的初起階段，痰濕及濕熱體質均是體內“濕邪”日久的導致不同表現，其最開始的本質“濕盛”，然而濕性“重濁黏膩”，極難祛除，但脾臟卻“喜燥而惡濕”，故濕盛傷脾，治療當從健脾、益氣、祛濕為主。王東教授認為肥胖的病機為脾虛痰熱瘀內停，治療以健脾助運為關鍵，自擬消脂減肥方在臨床治療上取得很好的療效[3]。董勤教授認為脾虛濕阻、胃熱濕滯是兒童肥胖的主要證型，或益氣健脾、消腫利濕，或瀉熱清胃、消腫除濕，臨床療效顯著[4]。

2 脾主運化與腸道菌群

“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，脾運化水谷精微并轉輸全身各臟腑經絡，化生氣血，提供營養物質和能量代謝，故中醫學的“脾”涵蓋了營養物質的吸收、消化、代謝等功能。正常的腸道菌群能夠調節機體的各種生理代謝，參與飲食物的消化吸收，營養物質、維生素、激素水平的調節，并在腸道黏膜上形成生物保護屏障，發揮免疫功能。二者之間生理功能具有相通性，病理表現相似，功能失常，均可表現為營養物質的吸收代謝障礙，進而導致肥胖、代謝綜合征等疾病，脾胃運化生理功能的主要體現是腸道菌群平衡，而菌群紊亂是產生脾虛濕困的重要病理因素[5]。

2.1 腸道菌群紊亂是肥胖的重要特征 脾失健運，痰濕內生會導致腸道菌群的紊亂，有益菌落數量減少，病毒菌增多，影響機體的能量物質代謝；腸道菌群失調又會反作用于脾胃的運化功能，影響水谷精微津液的代謝，從而引起肥胖。腸道菌落相關的膽汁代謝、短鏈脂肪酸代謝及內毒素血癥是影響肥胖機體代謝的主要因素，膽汁酸能夠激活相關受體調節飲食物消化、脂質、葡萄糖及能量代謝，短鏈脂肪酸參與機體內能量物質代謝。腸道菌群失調則膽汁酸和短鏈脂肪酸的合成減少，革蘭氏陰性菌增多，腸道黏膜屏障保護作用減弱，腸壁通透性增加使血液中脂多糖的濃度隨之增加，誘發慢性炎癥反應[6]。

與正常人群相比，肥胖人群的腸道菌群的比例失調，結構改變，同時菌落數量及多樣性也下降。研究發現與正常兒童相比，肥胖兒童中腸道雙歧桿菌數量較少，大腸桿菌數量較多[7]。歐陽倩[8]發現肥胖兒童中雙歧桿菌屬、擬桿菌屬低于正常兒童，厚壁菌門的小桿菌屬相對豐度升高，小桿菌屬與甘油三酯、低密度脂蛋白、瘦素呈正相關，擬桿菌屬、雙歧桿菌屬與腰臀比、體質量指數、體質量指數-Z、瘦素呈負相關。LeChatelier等[9]通過對比分析研究，發現肥胖者不僅菌群的生物多樣性和豐度明顯低于非肥胖人群，而且胰島素抵抗和血脂異常的發生率明顯偏高。

2.2 健運脾胃有助于調節腸道菌群而治療肥胖 黃芪、黨參、茯苓等含有的有效成分能抑制小鼠肥胖的過程，縮小肥胖小鼠的脂肪體積，恢復肥胖小鼠的腸道菌群的總體結構，促進雙歧桿菌、厚壁門菌等有益菌群的生長，并降低大腸桿菌、變形菌門等有害菌的數量，改善血脂異常和胰島素抵抗[10-11]。連陳湯可以增加脾虛濕阻型肥胖患者腸道菌群多樣性，降低厚壁菌門/擬桿菌門的比值，降低肥胖患者的體質量、體質量指數、體質百分比、血脂水平，改善脂代謝[12]。健脾祛痰法可能通過靶向調節膽汁酸和腸道菌群之間的相互作用，促進膽汁酸的合成，降低血中膽固醇水平，改善血脂和肝脂穩態[13]。司原成等[14]運用益氣健脾針法選用天樞、關元、足三里及三陰交等穴位治療營養性肥胖小鼠，針刺組綠彎菌門等顯著降低，恢復異常菌門豐度，干預后體質量、血清瘦素、脂聯素、游離脂肪酸均顯著下降，Toll樣受體蛋白密度低于模型組，達到減肥降脂消炎的效果。

3 脾主運化與能量代謝

3.1 脂肪組織與肥胖的相關性 “脾主運化”與脂肪代謝密切相關，白色脂肪的特點與“濁陰”相當，濁陰源于脾胃運化所生，飲食不節等致脾胃機能受損后，水谷精微失于輸布，脂質代謝紊亂，輸布或排泄失常，形成了“濁陰”之邪(脂濁)，脾失健運則白色脂肪組織堆積，熱量儲存大于消耗而發為肥胖[15]。脂肪組織具有新陳代謝功能，通過脂質的攝取、分解、合成等參與能量代謝；肥胖的白色脂肪組織中由于細胞的肥大、增生或肥大增生并存，脂肪的增生分化與脂解失衡，多余的脂肪堆積于肌肉或肝臟中，并產生胰島素抵抗。存在胰島素抵抗的脂肪組織即使在高胰島素水平下，也不能抑制甘油三酯分解，導致機體對葡萄糖不耐受，并刺激游離脂肪酸的增加，大量的游離脂肪酸會損傷肌肉胰島素信號，誘導肝糖異生，損傷胰島素應答[16]。賈連群等[17]認為脾失健運導致膏脂轉輸障礙能引起機體脂蛋白受體的表達及膽固醇逆向轉運途徑受阻。

肥胖患者中與脂代謝相關基因表達下調，皮下脂肪組織中DNA甲基化水平降低，參與脂肪酸的合成，脂肪分解能力降低，炎癥和細胞外基質相關基因表達上調，內臟脂肪組織中脂肪細胞代謝更加活躍，表現出更強的胰島素抵抗[18]。脂肪組織慢性炎癥是肥胖和代謝綜合征發生、病理進展的重要因素[19]。一方面，脂肪組織肥大細胞功能的紊亂和固有免疫系統的激活，促使巨噬細胞和脂肪干細胞分泌促炎因子，大量炎癥因子誘導胰島素抵抗的發生；另一方面，肥胖導致細胞外基質的產生和降解失調，使脂肪組織細胞外基質的組成及結構發生改變，影響脂肪組織中細胞外基質基因的表達，誘導脂肪干細胞表型的轉變，參與脂肪組織炎癥和纖維化的發生[20]。

3.2 脾主運化與線粒體功能 《脾胃論》中“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛……雖肥而四肢不舉”指出脾失健運或脾氣虛運化不及，膏濁痰濕內生，形成機體肥胖。骨骼肌脂肪堆積會通過促炎癥反應、胰島素抵抗、破壞線粒體功能影響脂質代謝。脾主運化既有飲食物腐熟消化吸收過程，更包含營養物質在線粒體生物氧化產能的代謝過程。線粒體參與三磷酸腺苷的合成，是各項生命功能活動的樞紐和核心，與脾主運化的功能具有相通相似的地方。帥曠等[21]認為中醫脾為“后天之本、氣血生化之源”的生理特性與線粒體作為人體生命活動樞紐的認識相通，且線粒體存在于骨骼肌當中參與人體各種肢體及腸道的運動，與中醫“脾主肌肉”理論相符合。

脾失健運會導致線粒體形狀異常、結構紊亂、能量代謝紊亂，脾的功能與線粒體的生物合成、能量代謝密不可分[22]。孫瑩[23]研究發現脾虛型大鼠骨骼肌內線粒體ATP酶活性明顯低于正常組，而經過四君子湯治療后脾虛型大鼠ATP酶活性接近恢復正常。研究表明，肥胖導致含有血清中大量游離脂肪酸，刺激線粒體活性氧產生，線粒體功能紊亂并誘導內質網應激，脂代謝失常，脂肪合成增加，脂質沉積[24]。肥胖早期脂肪細胞的肥大出現甘油三酯積累和脂質過氧化增加，脂滴較大或，脂聯素和金屬硫蛋白表達上調，加劇了氧化應激和線粒體呼吸受損，隨著肥胖的加重，早期肥大的脂肪細胞逐漸成熟，線粒體的內膜和結構的完整性發生改變，功能損傷加重[25]。

3.3 健脾助運有助于脂肪的代謝、線粒體功能的恢復 人參、西洋參能夠通過抑制胰脂肪酶活性抑制了腸道對脂肪的吸收，從而減少脂肪的蓄積、降低體質量[26]。對于脾虛痰濕型肥胖而言，五苓散能夠有效降低體質量指數、總膽固醇、甘油三酯下降水平[27]。金穎[28]發現脾腧穴等穴位埋線能夠激活能量代謝信號通路，促進下游轉錄因子的表達，提高產熱相關蛋白的水平，促進脂肪能量代謝，促進白色脂肪組織棕色化，減輕體內脂肪堆積。

郭俊杰等[29]研究發現益氣健脾中藥能夠激活骨骼肌細胞腺苷一磷酸蛋白激活激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)信號通路，提高肌肉和脂肪組織中葡萄糖轉運體-4的葡萄糖轉化效率，增加游離脂肪酸的生成，改善高脂飲食小鼠的代謝紊亂。亓濤[30]研究發現，中藥健脾方提高肥胖大鼠血清Irisin水平，促進線粒體解偶聯蛋白-1的表達，調節脂代謝紊亂，提高肌肉和脂肪組織代謝率，消耗多余的能量物質，具有減輕體質量、改善肥胖的作用。楊旭等[31]發現濕阻中焦模型可以影響線粒體能量代謝路徑的相關因子，揭示脾胃是調控線粒體能量代謝路徑的作用靶點，健脾燥濕方平胃散能夠改善線粒體能量代謝路徑部分因子缺損狀態，參與輸布調控。龔美蓉等[32]運用益氣健脾電針穴位激活AMPK信號通路，逆轉因高脂誘導而受損的線粒體功能，促進線粒體的生物合成，提高線粒體的呼吸功能，調控葡萄糖代謝和脂肪酸氧化，改善肥胖大鼠的骨骼肌代謝，減少大鼠不同部位的脂肪堆積，血清中甘油三酯、血糖、總膽固醇均明顯下降，改善肥胖導致的胰島素抵抗。

4 小結

“內傷脾胃，百病由生”，或飲食不節，脾氣不健，脾失散精，水谷積滯聚為膏脂而肥；或久坐傷肉，脾氣呆滯，脾陽不振，運化不及，四肢怠惰膏脂不運而肥；或情緒調控失常，木克脾土，氣流不行，結聚中脘，氣結則水谷無以運化，氣郁則精微無以升散，聚濕生痰而肥。脾失健運、痰濁濕邪內生是兒童肥胖病機關鍵所在，脾胃乃生痰之源，中焦不運，精微不布，氣不升清，濁不順降，痰濕內聚而肥。脾主運化水谷精微，血糖、甘油三酯及總膽固醇等作為體內水谷精微的重要組成部分，若脾失健運，轉化輸布障礙，則血糖、甘油三酯、膽固醇代謝水平出現異常。

脾主運化功能與腸道菌群調節營養物質的消化吸收、脂肪細胞的脂解以及線粒體的生物氧化產能的代謝過程有著異曲同工之處。脾失健運，痰濁膏脂內生，腸道菌群失調，雙歧桿菌等有益菌屬豐度下降，結構改變，膽汁酸和短鏈脂肪酸的合成減少，影響宿體的代謝功能，積聚于肌肉臟腑；影響肌肉和脂肪組織的能量代謝，白色脂肪細胞增生肥大，脂代謝相關基因表達下調，脂解能力降低，促炎因子分泌增加，誘導胰島素抵抗；脾失健運會導致線粒體內膜形狀異常、結構紊亂、能量代謝紊亂，ATP酶活性降低，能量攝入大于能量消耗，脂肪異位沉積。

黃芪、黨參、茯苓、人參、西洋參、陳皮、荷葉等健脾助運、健脾祛濕中藥以及連陳湯、五苓散、四君子湯、健脾方、平胃散等均可通過脾胃作為代謝路徑的靶點，逆轉受損基因的表達，調節腸道菌群紊亂，促進有益菌群的生長，恢復線粒體功能，促進線粒體的生物合成，提高線粒體的呼吸功能，調控葡萄糖代謝和脂肪酸氧化，促進脂肪代謝，調控能量物質間的轉化，防止物質間的過剩，達到減重減肥目的，為中醫從脾主運化論治肥胖有效提供了依據。除此之外，針刺天樞、足三里、關元、三陰交以及電針益氣健脾穴位同樣可以激活各種信號通路，促進物質代謝，降低脂肪含量，腸道菌群、線粒體功能、能量代謝等研究理論為中醫藥防治肥胖提供了科學根據。