JAK2抑制劑在原發性骨髓纖維化中的研究進展〔1〕

王曉慧，師夢穎，申徐良

(長治醫學院附屬和平醫院，山西 長治 046000)

原發性骨髓纖維化(PMF)是一種造血干細胞克隆性增殖導致的骨髓增殖性腫瘤(MPN)，其特征為貧血、進行性脾腫大、髓外造血、進展為白血病和生存期縮短[1]，中位生存時間為3.5～5.5 年，預后較差。PMF中約60%的患者有JAK2V617F基因突變，突變誘發JAK-STAT信號通路異常激活，從而導致疾病的發生，據此開發了針對該突變的靶向抑制劑，并逐漸應用于臨床。目前研究較多的JAK2抑制劑主要包括蘆可替尼(Ruxolitinib)、非德替尼(Fedratinib)、Pacritinib及Momelotinib。蘆可替尼和非德替尼已被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于中危-2和高危PMF患者的治療，Pacritinib及Momelotinib還在進一步研究中。本文介紹了JAK2基因及以上四種JAK2抑制劑的研究進展。

1 JAK2基因

JAK2是Janus激酶家族成員之一。Janus激酶是細胞因子受體的胞內信號效應器，除JAK2外，還包括JAK1，JAK3和TYK2。JAK2基因位于9號染色體短臂的2區4帶上，由JH1，JH2，JH3，JH4，JH5，JH6，JH7構成，其中JH1是激酶結構域，JH2是與JH1高度同源的假激酶結構域，缺乏催化活性。JAK2基因突變包括V617F、外顯子12等一系列復雜突變，突變會導致其位于JAK2的第617位纈氨酸被苯丙氨酸取代，改變了JH2結構域的空間結構。正常情況下JH2對JH1有負性調節作用，突變造成JH2對JH1的負性調控作用減弱，導致JAK2蛋白催化亞基持續活化，繼而激活STAT5，STAT3，RAS-MAPK和PI3K-Akt等信號傳導途徑，調節基因的表達和造血干細胞的增殖及分化，影響細胞因子的正常調節，最終導致PMF的發生[2]。

2005年發現95%真性紅細胞增多癥(PV)患者、50%原發性血小板增多癥(ET)和PMF患者有JAK2V617F突變，隨后又發現JAK2JH2區域的exon 12 位點突變、血小板生成素受體(MPL)突變和鈣網蛋白(CALR)突變。除此之外，還發現PMF常伴隨著非驅動基因如ASXL1，SRSF2，EZH2，IDH1/2和U2AF1等的突變，其中ASXL1，SRSF2和EZH2突變可獨立預測不良預后，而ASXL1，SRSF2及IDH1/2突變與白血病轉化有關[3]。

2 JAK2抑制劑

JAK2抑制劑分為Ⅰ型、Ⅱ型和變構型抑制劑。Ⅰ型JAK2抑制劑是指靶向JAK2的活化構象狀態并結合于三磷酸腺苷(ATP)口袋的一類化合物，如蘆可替尼、非德替尼和Pacritinib，Momelotinib，AZD1480，Gandotinib及Ilginatinib；Ⅱ型JAK2抑制劑是指能夠識別非活化構象的JAK2并結合于ATP結合口袋的一類化合物，如伊馬替尼、NVP-BBT594和NVP-CHZ868；變構型JAK2抑制劑是指結合于激酶活性構象的ATP口袋之外某個活性位點而發生別構現象的一類小分子化合物[4]，如在研究中的LS-104和ON044580。目前JAK2抑制劑中用于治療PMF的主要為Ⅰ型JAK2抑制劑，其中蘆可替尼和非德替尼分別在2011年和2019年被FDA批準用于中危-2和高危PMF患者的治療，而Pacritinib和Momelotinib還處于Ⅲ期臨床試驗中，Ilginatinib和Gandotinib處于Ⅱ期研究中，AZD1480因不可逆的神經系統不良反應而被停止研究。

2.1 蘆可替尼

蘆可替尼是JAK1/2抑制劑，在2011年被FDA批準用于國際預后積分系統(IPSS)中危-2和高危組PMF患者的治療。最新國內指南[5]也將蘆可替尼作為有左上腹疼痛或由于早飽癥狀而影響進食量等嚴重癥狀性脾腫大的中危-1患者的一線治療。另外，當MPN的癥狀總評分表的總積分>44 分，或皮膚瘙癢、體質量下降和發熱中的任何一個癥狀單項評分>6 分時，蘆可替尼也可以作為一線治療[6]。蘆可替尼對于JAK2V617F基因不存在選擇性，不論其基因是否突變，MPN患者均可獲益，其作用機制可能是基于其抑制炎癥細胞因子的非特異性能力。

2012年COMFORT-Ⅰ[7]和COMFORT-Ⅱ[8]兩個大型隨機對照試驗評價了蘆可替尼治療骨髓纖維化的療效，指出蘆可替尼組較對照組患者能明顯縮脾和改善癥狀。隨后的擴大試驗JUMP試驗[9]在COMFORT試驗的基礎上還加入了中危-1的PMF患者，其療效和不良事件的發生與COMFORT研究結果[7-8]相似。國內A2202試驗[10]對口服蘆可替尼的63 例骨髓纖維化(MF)患者進行1 年隨訪也得到了類似結果。目前COMFORT-Ⅰ試驗的5 年隨訪數據表明[11]，與傳統療法相比，蘆可替尼可在一定程度上縮脾和改善癥狀，患者總生存期(OS)較對照組稍延長，骨髓纖維化程度得到適度改善。但蘆可替尼停藥率高(3 年停藥率達50%，5 年停藥率高達75%)，停藥后預后不佳，中位生存期僅為14 個月[12]，改善骨髓纖維化程度及降低JAK2基因突變負荷能力局限，無法讓MF患者獲得顯著的骨髓纖維化和分子學緩解。Palandri等[13]也發現40%的患者在治療3 年內停用蘆可替尼，停藥的原因主要是脾臟反應缺乏或缺失、治療相關的貧血和血小板減少及疾病進展等，患者常在停藥幾個月后又出現疾病的反彈。

蘆可替尼治療PMF的血液學不良反應主要是貧血、血小板減少，其次是中性粒細胞減少。在COMFORT-Ⅰ[7]，COMFORT-Ⅱ[8]和JUMP試驗[9]接受蘆可替尼治療的所有患者中，新發或加重的3/4級貧血分別占45.2%，46.1%和34.8%，新發或加重的3/4級血小板減少癥分別占12.9%，18.8%和19.3%，多發生在治療前12 周，在蘆可替尼劑量穩定后，大多數患者貧血可恢復到基線水平，血小板減少隨后也能穩定下來。蘆可替尼治療PMF所致的常見非血液學不良反應包括淤斑、眩暈和頭痛等，大多數非血液學不良反應具有自限性，其發生率隨治療時間的延長而降低，很少導致停藥，但在非血液學不良反應中，感染和繼發第二種腫瘤可導致嚴重的后果，包括泌尿系感染(24.6%)、肺炎(13.1%)、帶狀皰疹(11.5%)、敗血癥及敗血癥性休克(7.9%)和肺結核(1%)[14]。感染可能導致相當一部分接受蘆可替尼治療的患者停藥，應該在治療前和治療期間密切監測感染。長期使用蘆可替尼治療可能會增加第二種癌癥的風險，特別是非黑色素性皮膚癌。一項對219 例接受蘆可替尼治療的PMF患者的研究中[15]，第二原發癌的發病率為每年4.3%，既往有癌癥病史的患者在蘆可替尼治療后發生的風險更高。蘆可替尼由于抑制JAK1而減少了炎癥細胞因子的產生，如果突然中斷治療，細胞因子風暴的急性反彈可導致出現停藥綜合征，其臨床表現極為多樣，從疾病相關癥狀的急性復發、脾臟體積迅速增大、細胞減少癥惡化到更嚴重的并發癥，如急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血、脾梗死和腫瘤溶解樣綜合征[16]，需逐漸減少藥物劑量，必要時加用激素預防。

2.2 非德替尼

非德替尼是一種JAK2抑制劑，對FMS樣的酪氨酸激酶3(FLT3)和溴結構域蛋白4(BRD4)具有脫靶抑制作用，可抑制FLT3的激活，最終抑制PI3K/AKT和MAPK及STAT5信號通路的磷酸化和激活，還可通過抑制BRD4來抑制JAK/STAT和BRD4的協同作用，阻斷細胞核因子-κB(NF-κB)的過度激活，從而減少炎癥細胞因子的產生，減輕疾病負擔，逆轉骨髓纖維化[17]。非德替尼在2019年8月被FDA批準用于治療中危-2或高危PMF的成年患者，國外目前主要用于蘆可替尼治療失敗的患者，國內暫未引進。在最初的JAKARTA試驗[18]中，96 例患者接受了400 mg的非德替尼治療，24 周后37%患者達到脾臟體積較基線縮小≥35%，40%患者癥狀總評分下降≥50%。有研究報道[19]，97 例對蘆可替尼耐藥的MF患者采用非德替尼治療6 個周期后，46 例(55%，n=83)患者脾臟體積較基線縮小≥35%，23 例(26%，n=90)患者癥狀總評分下降≥50%。JAKARTA2研究的更新分析[20]用比原始分析更嚴格的蘆可替尼復發、難治或不耐受標準納入了79 例MF患者，其中24 例(30%)患者脾臟體積較基線減少≥35%，27%患者癥狀總評分下降≥50%，安全性與原始分析相似。非德替尼與蘆可替尼相比療效類似，對初治、復發、難治性或蘆可替尼治療不耐受的MF患者均有效，可用于因耐藥而停用蘆可替尼患者的補充治療。

非德替尼常見的血液學不良反應仍為貧血和血小板減少，在JAKARTA試驗[18]和JAKARTA2試驗[19]接受非德替尼治療的患者中，出現新發或加重的3/4級貧血分別占52%和38%，新發或加重的3/4級血小板減少均占22%。最常見的非血液學不良事件為胃腸道反應，包括惡心、嘔吐和腹瀉，主要發生在第一個周期的治療，之后逐漸減少，對癥治療后好轉。在JAKARTA試驗[18]中，還出現丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸轉氨酶、血清肌酐、淀粉酶和脂肪酶水平升高，這些血液學指標的升高通常為輕度到中度，患者無明顯臨床癥狀，減少藥物劑量或中斷治療后可恢復正常。特殊的是，非德替尼應用過程中曾出現過疑似Wernicke＇s腦病的情況，導致相關的臨床研究在2013年11月被暫時擱置，直到2017年8月美國食品藥品管理局(FDA)獲得了更多的安全信息后，才讓研究得以繼續。非德替尼缺乏長期療效的相關數據，目前兩個Ⅲ期臨床試驗[FREEDOM(NCT03755518)和FREEDOM2(NCT03952039)]正在進行中，以評估先前使用蘆可替尼治療的中危-2或高危MF患者使用非德替尼治療的長期安全性、有效性和對總生存率的影響，兩項研究都采用了降低Wernicke＇s腦病風險的策略，并且積極預防硫胺素缺乏癥，建議患者在開始使用非德替尼前應保持正常的硫胺素水平，在治療期間應定期監測硫胺素水平[21]。

2.3 Pacritinib

Pacritinib是JAK2/FLT3抑制劑，與蘆可替尼和非德替尼不同的是，Pacritinib的試驗納入了血小板計數<100×109/L的骨髓纖維化患者，包括出現嚴重血小板減少癥(血小板計數小于50×109/L)的患者，Pacritinib在PERSIST-1[22]和PERSIST-2[23]的Ⅲ期試驗中有一定的療效，證明其可使嚴重血小板減少癥患者獲益。在最新的PESTIST-2[23]研究中，所有患者以1∶1∶1的比例被隨機分配至Pacritinib 400 mg(每日1 次)組(n=104)、Pacritinib 200 mg(每日2次)組(n=106)和對照組(n=98，其中32 例服用蘆可替尼)。治療24 周后，Pacritinib 400 mg(每日1 次)組、Pacritinib 200 mg(每日2 次)組和對照組(32 例接受蘆可替尼治療)中分別有27 例、16 例和1 例患者的脾臟體積較基線減少≥35%，37 例、24 例和6 例患者的癥狀總評分下降≥50%，Pacritinib 200 mg(每日2 次)組在減少脾腫大和癥狀方面比包括蘆可替尼在內的最佳治療組更有效。

在PERSIST-1[22]和PERSIST-2[23]試驗接受Pacritinib治療的患者中出現新發或加重的3/4級貧血分別占17%和12%，出現新發或加重的3/4級血小板減少分別占24%和31%。在血液學不良反應方面，服用Pacritinib的患者與對照組相比更易出現胃腸道毒性。PERSIST-1和PERSIST-2最常見的胃腸道不良反應為腹瀉，分別占55%和58%，常發生在治療的第1周至第8周，Pacritinib 200 mg(每日2 次)組比Pacritinib 400 mg(每日1 次)組發生腹瀉的概率更低。2016年2月8日在PERSIST-1試驗中，危及生命的心臟事件和出血事件相關的死亡率增加，美國FDA對Pacritinib的開發全面擱置，直到2017年1月FDA才取消了全部臨床擱置。在PERSIST-1[22]和PERSIST-2[23]接受Pacritinib治療的患者中，3/4級出血發生率分別為6%和10%，而對照組患者的出血發生率分別為8%和7%，Pacritinib組和對照組出血發生率相似，且最常見的是鼻出血。3/4級心臟事件(包括外周水腫、心力衰竭、心房顫動、充血性心力衰竭、QT間期延長等)在PERSIST-1[22]和PERSIST-2[23]試驗Pacritinib治療的患者中的發生率分別為12%和10%，出血和心臟事件需引起臨床重視。在Pacritinib 200 mg(每日2 次)組中沒有出現超過3 級的出血或心臟事件，且PAC203[24]的劑量研究發現Pacritinib 200 mg(每日2 次)是最有效的治療方案，該試驗將患者按照1∶1∶1分為Pacritinib 100 mg(每日1 次)組，Pacritinib 100 mg(每日2 次)組和Pacritinib 200 mg(每日2 次)組，發現不同劑量的癥狀改善反應率相似，分別為7.7%，7.3%，7.4%，但Pacritinib 200 mg(每日2 次)組的縮脾和癥狀改善下降幅度最大。

2.4 Momelotinib

Momelotinib是一種JAK1/2抑制劑，與蘆可替尼/非德替尼不同的是其可以改善貧血，原因是Momelotinib可抑制活化素A受體1(ACVR1)介導的鐵調素表達，恢復鐵穩態并刺激紅細胞生成從而緩解貧血[25]。三期試驗SIMPLIFY-1[26]納入了432 例骨髓纖維化患者，治療后第24 周脾臟體積較基線減少≥35%的患者比例達27%，癥狀總評分降低≥50%的患者比例達28%。SIMPLIFY-2[27]研究納入了156 例曾接受蘆可替尼治療的患者，治療后第24 周，僅有7%的Momelotinib組患者和6%的最佳治療組患者脾臟體積較基線減少≥35%，Momelotinib組26%患者癥狀總評分降低≥50%，兩個試驗中Momelotinib都沒有達到主要終點(脾臟體積較基線減少≥35%)和關鍵的次要終點(癥狀總評分降低≥50%)，療效不如蘆可替尼，但在改善輸血依賴方面較蘆可替尼有明顯優勢。在SIMPLIFY-1和SIMPLIFY-2[27]研究中接受Momelotinib治療的患者在24 周時分別有67%和43%實現了輸血獨立，而對照組分別為50%和21%。SIMPLIFY-2中[27]40%接受莫洛替尼治療的患者在治療期間不需要輸血，而對照組只有27%。

Momelotinib最常見的血液學不良反應仍為貧血和血小板減少，3/4級貧血在SIMPLIFY-1和SIMPLIFY-2研究[26-27]中的發生率分別為6%和14%，兩個試驗中3/4級血小板減少的發生率為7%和31%，中性粒細胞減少和其他細胞減少發生率較低。非血液學不良反應包括腹瀉、頭痛、頭暈、惡心和腹痛，通常是低級別和自限性的。值得注意的是，SIMPLIFY-1和SIMPLIFY-2[26-27]中分別有10%和11%患者發生Momelotinib相關神經病變，主要表現為四肢遠端感覺減退或感覺異常，通常為1/2級，且在大多數病例中可能不可逆。

3 總 結

JAK2抑制劑可以用于所有PMF患者，不論有無JAK2基因突變。以上四種JAK2抑制劑各有優劣，在PMF的治療中，蘆可替尼為首選推薦，而對于蘆可替尼治療失敗的PMF患者建議換用非德替尼，Pacritinib對嚴重血小板減少的PMF患者的治療有益，Momelotinib在緩解PMF相關貧血方面有益。在安全性方面值得注意的是，非德替尼需警惕Wernicke＇s腦病，Pacritinib注意心臟和出血事件，而Momelotinib則要留意相關神經病變，縱使JAK2抑制劑無法治愈PMF，卻在改善PMF患者生活質量和穩定疾病方面有作用，仍然是未來PMF治療的主流藥物。

4 前景與展望

盡管蘆可替尼在國內應用已十分廣泛，明顯提高了PMF患者的生存質量，延長了生存期，非德替尼在國外開始應用，其他的JAK2抑制劑也在實驗中取得了不錯的效果，但它不能像絡氨酸激酶抑制劑那樣治愈疾病。在PMF這一領域中，學者們盡力尋找更好的替代療法或聯合療法，更多新藥也開始用于嘗試治療。到目前為止，未發現比JAK2抑制劑還能取得更好療效的藥物，JAK2抑制劑在未來依然是PMF治療的主體，特別是蘆可替尼作為唯一被國內指南批準的治療藥物，與傳統和實驗藥物聯合使用，或許能發現意想不到的驚喜。