抗血管生成藥物在結直腸癌治療中的應用進展

劉明銳，趙洪瑜

1南通大學醫學院臨床醫學系，江蘇 南通 226001

2南通大學附屬醫院放療科，江蘇 南通 226001

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在中國的發病率和病死率均居惡性腫瘤第五位[1]。晚期或復發結直腸癌的治療難度較大，目前，手術和放化療仍然是結直腸癌的主要治療手段。近年來，以血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為靶點的抗血管生成治療已被證實能夠控制結腸癌的病情進展。20世紀70年代，Folkman提出腫瘤血管生成會對腫瘤的發生、發展和轉移發揮重要作用。在腫瘤快速生長的微環境中，低氧、低pH值的環境有利于釋放各種促進血管生成的可溶性因子。其中VEGF被認為是腫瘤血管生成的主要效應因子，缺氧誘導因子（hypoxia-inducible factor，HIF）能夠直接上調血管內的VEGF、血管內皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）1/2的表達[2-5]。VEGF與VEGFR結合后可激活下游信號通路，促進新生血管生成，加重低氧、低pH值、高壓的微環境[6]。1999年，Maniotis等在葡萄膜黑色素瘤中發現了一種由腫瘤細胞直接圍繞而成，但腔面無內皮細胞附著的類血管結構，這種結構被命名為血管生成擬態（vasculogenic mimicry，VM）[7]。已有研究證實，VEGFA 作為VEGF的主要成員，可以介導黑色素瘤細胞中的VM和血管生成。抗血管生成藥物主要以VEGF和VEGFR為作用靶點，通過抑制其表達抑制腫瘤細胞的生長和轉移。針對VEGF及VEGFR的抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）是抗血管生成治療的主要方法[8]。

1 VEGF及VEGFR

常見的促血管內皮生長因子包括VEGFA、血小板衍生生長因子（platele derived growth factor，PDGF）、胎盤生長因子（placental growth factor，PIGF）和成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，FGF）2。其中VEGF的作用較為重要，成員包括 VEGFA、VEGFB、VEGFC、VEGFD、VEGFE、VEGFF[5]。VEGF通過與相應的酪氨酸激酶受體結合發揮作用，目前發現其受體包括VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、神經菌毛素-1（neuropilin-1，NP-1）和神經菌毛素-2（neuropilin-2，NP-2）5種，其中VEGFR2對血管生成有重要作用，VEGFR3則對淋巴管生成有重要作用。血管生成在腫瘤發生發展中發揮了重要作用，對腫瘤微環境和免疫狀態均有重要影響，目前臨床已證實，抑制腫瘤血管生成藥物對抗腫瘤治療有效。

2 抗血管生成藥物

抗血管生成抑制劑（VEGF/VEGFR抑制劑）包括大分子藥物和小分子藥物。目前，抗VEGF/VEGFR的大分子藥物共5種，包括3種單克隆抗體（貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗、雷珠單抗）和2種融合蛋白（阿柏西普、康柏西普）。貝伐珠單抗和雷莫蘆單抗主要通過與VEGF的配體和受體結合來阻斷血管生成，阿帕西普、康柏西普則是能與VEGF結合的特種蛋白，可阻斷VEGF通路。小分子TKI包括瑞格非尼、阿帕替尼、安羅替尼、侖伐替尼等，可通過抑制VEGF與受體酪氨酸激酶的細胞外結構域結合從而抑制磷酸化和血管生成。

結直腸癌目前已經獲得推薦或正在進行臨床試驗的抗血管生成治療常見藥物及其作用靶點包括以下8種：①貝伐珠單抗，作用靶點為VEGFA；②雷莫蘆單抗，作用靶點為VEGFR2；③瑞格非尼，作用靶點為VEGFR；④呋奎替尼，作用靶點為VEGFR；⑤阿帕替尼，作用靶點為VEGFR2；⑥安羅替尼，作用靶點為VEGFR、血小板衍生生長因子受體（platele derived growth factor receptor，PDGFR）、成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，FGFR）、c-Kit；⑦侖伐替尼，作用靶點為VEGFR、PDGFR、FGFR；⑧阿帕西普，作用靶點為VEGFA、VEGFB、PIGF。

2.1 單克隆抗體

2.1.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗是一種重組人單克隆抗體，是臨床較早應用于結直腸癌治療的抗血管生成藥物。貝伐珠單抗可與VEGFA結合，通過抑制VEGFA與VEGFR2的結合來抑制腫瘤血管生成。目前，貝伐珠單抗聯合化療已廣泛應用于臨床一線治療復發或轉移性結直腸癌。貝伐珠單抗聯合化療治療晚期結腸癌的效果較好，與傳統治療方案相比，貝伐珠單抗聯合化療的疾病控制率（disease control rate，DCR）更高，對患者免疫功能的影響更小。一項研究納入98例復發轉移結腸癌患者，對照組患者（n=49）給予卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）方案治療，觀察組患者（n=49）在此基礎上給予貝伐珠單抗治療，均治療4～6個療程后，觀察組患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）和DCR均明顯高于對照組（P＜0.05）[9]。另一項研究顯示，抗血管藥物聯合化療所致神經毒性、肝功能減退、輕度骨髓抑制與單純化療患者無明顯差異，高血壓和蛋白尿發生率均高于單純化療患者[10]。同時，也有研究探討貝伐珠單抗對晚期結腸癌患者凝血功能的影響，該研究中對照組患者給予5-氟尿嘧啶+奧沙利鉑+卡培他濱+伊立替康一線治療，劑量根據具體給藥方案制訂，至少治療2個周期；觀察組患者在對照組基礎上聯合貝伐珠單抗治療；結果顯示，貝伐珠單抗能夠明顯提高臨床療效而不影響患者的凝血功能[11]。貝伐珠單抗治療結腸癌引起的不良反應主要包括高血壓、蛋白尿和血栓，其中血栓包括靜脈血栓（深靜脈血栓、肺栓塞）和動脈血栓（腦血管事件、心肌梗死）。有學者統計1617篇文獻中1786例結腸癌患者接受貝伐珠單抗治療的療效，結果顯示，出現貝伐珠單抗相關高血壓患者的ORR高于血壓正常患者，無進展生存期（progression-free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）均長于血壓正常患者[12]。高血壓是貝伐珠單抗治療轉移性結腸癌的常見不良反應之一。有學者認為高血壓與患者的預后相關，但也有學者與之持相反意見，因此，貝伐珠單抗相關高血壓是否與患者的良好預后相關目前尚無定論。貝伐珠單抗累積劑量及收縮壓均較高是貝伐珠單抗導致蛋白尿的危險因素，臨床可對累積劑量≥3.1 g和收縮壓≥154 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者加以重視，早期停藥以減少蛋白尿的發生風險[13]。

2.1.2 雷莫蘆單抗 雷莫蘆單抗是完全人源化免疫球蛋白G1（immunoglobulin G1，IgG1）單抗，能夠特異性阻斷VEGFR2及下游血管生成相關通路。作為化療聯合貝伐珠單抗一線治療失敗后的二線治療，雷莫蘆單抗與常規化療方案聯用可明顯延長患者的PFS和OS。有研究顯示，奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX）方案聯合貝伐珠單抗、伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案聯合雷莫蘆單抗一、二線治療晚期結直腸癌均有效[14]，且FOLFOX方案聯合雷莫蘆單抗一線治療晚期結直腸癌也取得了較好的PFS、OS和ORR[15]。雷莫蘆單抗聯合化療的常見不良反應與貝伐珠單抗聯合化療類似[16]。

2.1.3 雷珠單抗 雷珠單抗與貝伐珠單抗均是從相同親本屬抗體中獲得，能夠與VEGFA結合從而抑制血管生成，臨床多用于新生血管性年齡相關性黃斑變性的治療。目前在腫瘤治療中的應用多處于臨床試驗階段。

2.2 融合蛋白

阿柏西普是VEGFR1和VEGFR2胞外區結合域與人免疫球蛋白Fc段重組形成的融合蛋白，通過與VEGF緊密結合來降低血管通透性，并進一步抑制腫瘤新生血管生成。阿柏西普與VEGFA的親和力比貝伐珠單抗更強，且可與VEGFB和PIGF緊密結合，從而抑制這些蛋白與內源性受體的結合活化，抑制新生血管生成并降低血管的通透性[17]。一項多中心、隨機、雙盲Ⅲ期臨床試驗證實，阿柏西普聯合FOLFIRI方案二線治療晚期結直腸癌患者可改善其PFS和OS[18]。阿柏西普聯合貝伐珠單抗一線治療化療后進展的復發轉移晚期結直腸癌患者、二線與FOLFIRI或FOLFOX方案聯合治療均可改善患者的OS[19]。類似藥物還有康柏西普。

3 小分子TKI

3.1 瑞戈非尼

瑞戈非尼是一種口服多靶點激酶抑制劑，主要作用于 VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、TIE-2、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）、KIT、RET、PDGFR和FGFR。瑞戈非尼通過抑制相應激酶來抑制腫瘤的發生、發展[20]。一項國際、多中心、隨機、安慰劑對照試驗給予標準一線治療失敗的結直腸癌患者口服瑞戈非尼治療，結果顯示，患者的中位OS為6.4個月，明顯長于安慰劑組的5.0個月，且無論鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）是野生型還是突變型，患者的OS均可獲益[21]。CONCUR研究是針對亞洲人群的Ⅲ期臨床試驗，其研究結果提示瑞戈非尼可延長難治性轉移性結直腸癌患者的OS[22]。瑞戈非尼已成為難治性轉移性結直腸癌的三線標準治療藥物。但瑞戈非尼引起的不良反應在很大程度上限制了其臨床應用，其不良反應主要包括病毒性皮膚病、轉氨酶升高、腹瀉及高血壓[23]。

3.2 呋喹替尼

呋喹替尼是一種有效的高選擇性口服小分子受體TKI，主要靶向VEGFR（VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3）[24]。一項臨床Ⅱ期研究證明，經一線標準治療后進展的晚期結直腸癌患者口服呋喹替尼的PFS明顯優于安慰劑組[25]。FRESCO是一項多中心、隨機、雙盲安慰劑對照Ⅲ期研究，給予二線以上化療失敗患者單獨口服呋喹替尼治療，結果顯示，與安慰劑組相比，無論既往是否接受過抗VEGF治療，呋喹替尼都能延長患者的OS[26]。目前，呋喹替尼的獲批適應證為三線轉移或復發性結直腸癌，其藥物不良反應主要與貝伐珠單抗類似，常見的包括高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。

3.3 阿帕替尼、安羅替尼、侖伐替尼

阿帕替尼可高選擇性地抑制VEGFR2的表達，阻斷VEGFA與其受體結合后的下游信號通路轉導，從而抑制腫瘤新生血管生成，延緩腫瘤進展[27]。阿帕替尼首先批準應用于胃癌和食管胃結合部腺癌的治療，對結腸癌的研究仍在進展中，已有研究提示，阿帕替尼二線治療可有效提高晚期轉移性結直腸癌患者的臨床獲益[19]。安羅替尼在多種實體瘤的治療中均證實有確切的療效，對小細胞肺癌、非小細胞肺癌、甲狀腺髓樣癌、軟組織肉瘤均有適應證，對多種疾病的治療均在臨床研究中，其中就包括結直腸癌。侖伐替尼在結直腸癌中應用（包括聯合免疫治療）的臨床試驗也在進行中。

4 抗血管生成藥物的聯合治療

4.1 聯合化療

已有臨床試驗數據支持貝伐珠單抗聯合化療一線治療晚期結直腸癌可有臨床獲益[28]，化療聯合貝伐珠單抗在PFS和OS方面均取得顯著的獲益。對于伊利替康標準治療失敗的復發轉移性結直腸癌，貝伐珠單抗聯合FOLFOX4方案可以明顯延長患者的OS，提高化療有效率[29]。對于一線化療已經聯合應用貝伐珠單抗的轉移性結直腸癌患者，二線其他化療方案繼續聯合貝伐珠單抗治療患者的OS依舊明顯長于單純化療組，表明一線采用貝伐珠單抗聯合化療治療進展后二線繼續使用貝伐珠單抗治療，可使轉移性結直腸癌患者持續受益[30]。研究顯示，貝伐珠單抗聯合化療后繼續貝伐珠單抗維持治療，可延長患者二次進展的PFS[31]。由此可見，貝伐珠單抗在晚期結直腸癌的治療中仍占有重要位置，一線、二線或維持治療中均具有較好的療效。

4.2 聯合免疫治療

對于高度微衛星不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的晚期結直腸癌患者來說，免疫治療的結果令人鼓舞。但95%的微衛星穩定（microsatellite stable，MSS）晚期結直腸癌患者接受免疫治療并沒有獲得如MSI-H/dMMR晚期結直腸癌那樣讓人振奮的數據。一項Ⅰb期REGONIVO研究結果顯示，納武利尤單抗+瑞戈非尼治療結直腸癌的抗腫瘤活性令人鼓舞[32]，24例MSS晚期腸癌患者的ORR為33%，中位PFS為7.9個月，中位OS未達到。這是迄今為止結直腸癌三線治療有效率最高的方案，進一步分析獲益的人群發現，8例患者全都伴有肺轉移，僅1例為肝轉移，提示肺轉移患者更能從免疫治療聯合抗血管生成藥物治療中獲益。徐瑞華教授團隊開展的REGOTORI研究，使用國內首個上市的程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）單抗——特瑞普利單抗，聯合瑞戈非尼治療難治性MSS/錯配修復完整（proficient mismatch repair，pMMR）/低度微衛星不穩定（microsatellite instability-low，MSI-L）難治性轉移性結直腸癌患者，80 mg瑞戈非尼+3 mg/kg特瑞普利單抗被確定為本研究的最大耐受劑量，具有可控的安全性，并對未選擇的MSS/pMMR/MSI-L難治性轉移性結直腸癌患者顯示出了初步療效，其中無肝轉移患者的獲益更多[33]。另外也有研究得出了同樣的結論，瑞戈非尼治療肺轉移結直腸癌患者的療效優于肝轉移患者，結合免疫治療或化療的療效也優于單純口服瑞戈非尼[34]。目前，動態腸道微生物組和全基因組測序的更多探索性分析正在進行中，將進一步指導患者的選擇和治療優化。呋喹替尼聯合免疫治療結直腸癌的研究也在進行中，包括與信迪利單抗和杰諾單抗的聯合。還有更多的免疫治療聯合小分子抗血管生成藥物治療模式探討的研究正在進行中。

5 預測預后的臨床和轉化生物標志物

基礎醫學研究和臨床研究均在努力尋找有效的抗血管生成藥物療效的預測標志物，但截至目前仍沒有明確的療效預測標志物。有研究提示，應用貝伐珠單抗出現高血壓患者的PFS和OS均有所改善，說明患者出現貝伐珠單抗不良反應之一的高血壓癥狀可能會提示較好的療效。早期血管生成素-2水平升高預示著瑞格非尼治療可能獲益，提示血管生成素-2可能是預測TKI有效的標志物。與結直腸癌肝轉移患者相比，結直腸癌肺轉移患者應用小分子TKI的有效率高、療效好，但具體的作用機制并不明確。

6 小結與展望

目前，小分子的靶向抗血管生成藥物和大分子的抗血管生成藥物越來越多地被應用在結腸癌的治療中，特別是對于轉移性結直腸癌。目前，貝伐珠單抗聯合化療應用得最為廣泛且相關的臨床研究也更為全面，免疫治療聯合小分子TKI治療結直腸癌的多項臨床試驗也在進行中，期待為患者帶來更多的生存獲益。