睪丸表皮樣囊腫的研究進展

李亞軍，石泓哲，關有彥，邢念增

1榆林市第一醫院綏德院區泌尿外科，陜西 榆林 718000

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院泌尿外科，北京 100021

睪丸表皮樣囊腫（testicular epidermoid cyst，TEC）于1942年由Dockerty和Priestley[1]首次報道，占所有睪丸腫瘤的1%～2%[2]，大多數發生于20～40歲[3]，早期多采用根治性睪丸切除術，但隨著對疾病的認識以及診治水平的提高，目前大多數學者主張行單純腫物完整切除術[4-5]。本文對TEC的病因、臨床表現及診斷和治療進展進行綜述。

1 TEC的病因

2016年世界衛生組織（WHO）腫瘤分類系統將TEC定義為一種與原位生殖細胞腫瘤無關的、可能發生在成年期的青春期前型畸胎瘤的特殊形式[6]。TEC的發生原因尚未完全闡明。目前主要有3種理論可以解釋表皮樣囊腫的形成[7]。第一種理論認為，該腫塊可能只代表睪丸中發生的表皮包涵囊腫。第二種理論認為，在胚胎發育過程中，陰囊皮膚、生精上皮或睪丸網的衍生物發生鱗狀上皮化生，形成表皮樣囊腫[8]。第三種理論認為，囊腫實際上代表了一種畸胎瘤，由具有外胚層細胞分化的單胚層構成，它只包含外胚層的表皮部分[9]。已有研究表明，表皮樣囊腫缺乏畸胎瘤中出現的染色體異常，特別是12p染色體，這是睪丸生殖細胞腫瘤的特征性遺傳標志[10-11]。

2 TEC的臨床表現

大多數TEC患者無癥狀，在體檢或自我觸診時發現2～3 cm的光滑、堅實、無痛腫塊。TEC與生殖細胞腫瘤具有許多共同的臨床特點，特別是臨床表現為無痛性腫塊，年齡傾向于成年早期，右側多見[12]。雙側TEC非常罕見，文獻報道較少[13]。

3 TEC的診斷

3.1 超聲檢查

超聲能夠較準確地診斷睪丸腫塊，并對實性與囊性腫塊進行鑒別診斷。TEC通常為圓形或橢圓形，由不同成分組成，因回聲和局部鈣化情況不同而表現出不同的聲像圖特征[14]。TEC在超聲上的典型表現為洋蔥環或靶標外觀，約占60%[15]。也有研究報道，TEC超聲檢查僅顯示一個高回聲結節，有明顯的聲影和周圍低回聲區，而沒有洋蔥環或靶標外觀[16]。TEC常為邊界清晰、邊緣高回聲腫塊，對應致密纖維壁的組織病理學表現，壁內有聲影顯示鈣化[17-18]。

盡管在組織學上定義為囊腫，但TEC與其他完全無回聲的睪丸內囊腫不同。TEC表現出不同的回聲，從一個不均勻的低回聲腫塊到致密的高回聲腫塊，超聲上伴聲影，這取決于角蛋白的成熟度、致密度和含量[7]，彩色多普勒超聲顯示囊腫內無血流。TEC的特征性表現為低回聲和高回聲的同心圓（洋蔥環）交替出現，回聲中心為低回聲同心環（靶心或牛眼）[14]。然而，惡性睪丸腫瘤、膿腫和畸胎瘤也可產生相似的超聲表現。腫塊邊界不清晰或不規則，腫塊內血管增多時，需要考慮惡性腫瘤可能[19-20]。睪丸囊腫通常邊界不清，周圍睪丸實質內血管增多。畸胎瘤是由3個生殖細胞層組成的腫瘤，復雜的回聲反映了不同組織成分。當超聲檢查不易確診時，可進行MRI檢查進一步評估[21]。

3.2 MRI檢查

TEC在MRI上的典型表現為牛眼征或靶征，其病理基礎主要為靶心結構、囊壁結構、靶心和囊壁之間的結構由不同組織成分構成[22]。靶心多為角化碎片和鈣化構成，由于鈣化成分具有多樣性，導致其在T1加權成像（T1 weighted image，T1WI）上信號多變，可以呈低信號、等信號或高信號。囊壁由于被覆角化鱗狀上皮，在T1WI和T2加權成像（T2 weighted image，T2WI）上均為低信號，平掃表現為完整的低信號環，當無纖維包囊或鈣化時，無低信號環[23]。靶心和囊壁之間由較疏松的無定型角質樣物質構成，呈洋蔥皮樣分層排列，MRI上信號的變化主要取決于內容物不同，T1WI呈高信號或低信號，T2WI呈高信號[2]。也有學者報道TEC并不表現為牛眼征[24]。由于TEC無血供，MRI增強掃描無強化，可與其他睪丸占位性病變鑒別。

3.3 血清腫瘤標志物檢測

TEC患者的血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）均在正常范圍內，患者的雄激素和雌激素也沒有異常改變[25]。

3.4 病理診斷

TEC的肉眼觀為白色病變，呈白-黃糊狀物質的同心環交替排列，同心環與角化鱗狀上皮層對應，病變被纖維包膜包裹，與周圍正常的睪丸分界清晰[7]。Price[26]定義了TEC的病理診斷標準：①囊腫必須在睪丸實質內；②囊壁由纖維組織組成，內襯完整或不完整的鱗狀上皮；③囊腫腔內含有角蛋白碎片；④囊內無毛囊、皮脂腺等皮膚附件結構或畸胎瘤成分；⑤睪丸實質內無瘢痕組織。睪丸實質內瘢痕組織可能是惡性生殖細胞腫瘤的標志。囊壁或囊腔內可無鈣化或骨化。Arellano等[7]報道了TEC合并子囊腫病例，這些小病灶直接與主病灶相鄰，具有類似表皮樣囊腫的影像學和病理學特征，包括靶標或洋蔥環外觀。

4 TEC的治療

到目前為止，TEC合并同側生殖細胞腫瘤的報道不多[20，27]。曾有文獻報道1例TEC伴生精小管內生殖細胞腫瘤的患者[28]，以及1例因TEC行保留睪丸手術后5年發展為純睪丸精原細胞瘤的患者[29]。泌尿外科醫師在行TEC部分切除術時應注意伴隨生殖細胞腫瘤的風險，對于復雜TEC，保守手術是不合適的[30]。術前測定腫瘤標志物是診斷任何睪丸腫塊時被推薦的檢查方法[31]。新的標志物微小RNA（microRNA，miRNA）-371a-3p可在很大程度上幫助臨床醫師診斷可疑睪丸腫塊[3]。miRNA-371a-3p常在合并生殖細胞腫瘤的復雜TEC中表達升高，而在單純TEC中表達不升高。

由于睪丸惡性腫塊遠比TEC多見，而且術前診斷通常不足以排除惡性腫瘤，因此過去幾年大多數外科醫師傾向于行經腹股溝睪丸切除術。近年來，保留睪丸手術被普遍采用，特別是對于腫瘤標志物陰性且具有表皮樣囊腫典型影像學表現的患者[5]。保留睪丸手術對生育能力、性激素和心理健康狀況的負面影響較小。在保留睪丸手術中，所有的非腫瘤性病變都能在冰凍切片中被發現，而腫瘤病變的檢出率為3.5%[32]。對于術前影像學表現不典型或可疑惡性病變的患者，可于術中行快速病理檢查，對囊腫的術中評估具有重要價值[33-34]。

穿刺活檢具有局部復發或轉移風險，不提倡采用。手術時需注意無瘤原則，防止腫瘤擴散。術中應先阻斷精索血流，保護切口，完整切除腫物后行快速病理檢查，若病理證實為良性病變則予以保留睪丸手術，若為惡性或病理類型不明確則行根治性睪丸切除術。目前，若TEC患者接受保留睪丸手術后長期隨訪未顯示復發，無需每年隨訪[20，35-36]。

5 小結

TEC是罕見的睪丸良性腫瘤，臨床表現為偶發陰囊內腫物或睪丸表面腫物，逐漸增大，超聲提示為邊界清晰的腫塊，壁高回聲或鈣化，呈洋蔥環或靶標狀，彩色多普勒顯示無血流。當影像學和生化參數證實為表皮樣囊腫時，實施保留睪丸手術，可在不增加腫瘤復發風險的情況下保留生育能力，對患者心理健康有益。睪丸腫瘤不提倡穿刺活檢，以防惡性腫瘤局部復發或轉移。術前不能確診者，術中行快速病理檢查。TEC可能以兩種不同的形式出現，臨床上稱為單純TEC的良性亞型，以及伴隨侵襲性生殖細胞腫瘤或原位生殖細胞腫瘤的復雜TEC亞型。必須注意，對于復雜TEC，不適合行保守手術。TEC是良性病變，遠期隨訪未見局部復發和轉移。