FOCUS-PDCA 程序在降低經腸內營養管給藥堵管發生率中的效果觀察

魏維維，邵亞娣（通信作者），楊利君，孫澤桑

（浙江省寧波市第一醫院重癥醫學科 浙江 寧波 315010）

腸內營養（enteral nutrition, EN）是通過胃腸道提供人體代謝所需的營養物質[1-2]，以此獲取營養的方式。2016 年美國危重病學會與腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）指南指出，重癥患者的營養提供方式應首選腸內營養[3]。腸內營養的方式包括經口和經營養管輸入兩類[4]。經營養管輸入[4]常見的有三腔喂養管、空腸造瘺管（PEJ 管）、鼻胃管和鼻十二指腸管。臨床上，腸內營養支持期間，通常會發生營養輸注管堵塞[5-6]。引起堵管的原因包括營養管構造因素、營養液因素、人為因素、置管時間長短、藥物因素等，保持管路通暢能有效地保證腸內營養輸注順利，完成患者的藥物管飼和每日的腸內營養目標。FOCUS-PDCA程序是20 世紀90 年代由美國醫院組創造的結合聚焦問題（FOCUS）和改進問題（PDCA）兩個階段的持續質量管理改進模式[7-9]。本文主要針對在腸內營養結束后，經腸內營養管給藥發生的堵管現象進行研究，本研究運用FOCUSPDCA 程序對浙江省寧波市第一醫院ICU 收治的219 例經腸內營養管給藥的患者發生堵管的原因進行分析，制定了規范化腸內營養管給藥的措施，效果顯著，現報道如下[10]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年11 月浙江省寧波市第一醫院ICU 腸內營養結束后，經腸內營養管給藥的患者219 例，分為對照組110 例（2019 年1 月—7 月實施FOCUS-PDCA 前）和觀察組109 例（2020 年5 月—11 月實施FOCUS-PDCA 后）。對照組110 例患者中男性56 例，女性54 例；年齡42 ～75 歲；藥物經鼻腸管灌注52 例，經三腔喂養管灌注38 例，經PEJ 管灌注20 例。觀察組109 例中男性55 例，女性54 例；年齡38 ～82 歲；其中藥物經鼻腸管灌注50 例，經三腔喂養管灌注38 例，經PEJ 管灌注21 例。兩組患者的性別，年齡，腸內營養管使用時間等對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組經腸內營養管給藥患者一般資料比較

納入標準：①年齡35 ～85 歲；②腸內營養管使用時間≥3 d；③于腸內營養結束后給藥。排除標準：①腸內營養管于外院放置；②于腸內營養期間給藥。鼻腸管均選用Corflo 20-9551 胃腸營養管（外徑0.33 cm，長度140 cm），三腔喂養管均選用Freka CH16/9（長度150 cm，外徑2.9 mm，內徑1.9 mm），PEJ 管均選用Freka CH9（外徑2.9 mm，內徑1.9 mm）。

1.2 方法

運用FOCUS-PDCA 程序中的9 個步驟分析評估，制定規范化經腸內營養管給藥的措施，對實施前后腸內營養管藥物堵管的發生狀況進行分析。（1）尋找問題（find，F）。確定“降低經腸內營養管給藥堵管發生率”為研究主題，尋找引起藥物堵管的可能因素，運用FOCUSPDCA 程序中的9 個步驟進行持續質量改進。（2）組織（organize, O）。由護士長負責，成立由護理組長和中級職稱以上的責任護士組成的科室營養護理小組。科室營養護理小組通過文獻查閱、質控檢查、科室討論[10]等制定出降低經腸內營養管給藥堵管發生率的持續質量改進計劃。（3）闡明（clarify, C）。以問題為導向[11]對目前我院ICU 經腸內營養管給藥狀況進行調查分析，尋找存在的根本問題。（4）理解（understand, U）。科室營養護理小組通過調查發現經腸內營養管給藥堵管的原因，通過分析，總結主要原因如下：①導管結構因素。②藥物的藥理藥性因素。③殘留在導管內的營養液與藥物不相溶。④護理人員操作不規范。⑤培訓監管不到位。（5）選擇（select, S）。科室營養護理小組通過對堵管的原因分析，制定了規范化經腸內營養管給藥的措施，經護士長及護理部審核通過，具體見表2。（6）計劃（plan，P）。①科室營養護理小組制定每月培訓計劃表，定期培訓。②修訂工作制度，完善日常腸內營養管護理工作流程，確定三級管理系統。③建立長效的質控檢查方案，由護士長及護理部審核通過。④科室營養護理小組成員每月定期組織召開會議，分析計劃表的實施情況。⑤若各個環節有缺陷，則制訂新一輪計劃表和整改措施。（7）實施（do, D）。①護理人員嚴格按照制定的規范化腸內營養管給藥措施執行。加強對護理人員的監督管理，提高專業技能，預防管道因藥物堵塞對患者產生的不良影響[12]。②護理營養小組整理收集了避免鼻飼類的藥物[13-14]：地高辛對酸不穩定，繞過胃輸送到空腸，避免了酸水解作用，可能會增加其藥性或毒性。糖漿制劑與營養液混合后可結塊并造成黏附，堵管發生率高。③全科護理人員熟知科內常用口服藥物的性質，用法，副作用，注意事項，藥物之間的相互作用等，盡可能避免藥物之間相互作用引起的腸內營養管堵塞。（8）檢查（check, C）。我院ICU 已建立了有效的護理三級管理系統，即責任護士-組長-護士長[15]。責任護士做好患者每日鼻飼護理，并于床邊交接腸內營養管置入刻度（外露長度）、是否通暢、標簽是否完好、患者是否有腹瀉腹脹等腸道并發癥情況，藥物鼻飼根據制定的規范化腸內營養管給藥措施實施。組長每日巡查，檢查責任護士腸內營養管給藥實施情況。護士長對科室患者腸內營養管給藥存在的問題進行總結，并及時處理。（9）處理（act,A）。由科室護理營養小組統計分析觀察組患者經腸內營養管給藥堵管的具體情況，并與對照組比較?？偨Y分析目前存在的問題，并針對性制訂相應的護理措施，鞏固FOCUS-PDCA 實施后所取得的效果，在每次的科務會議上傳達成功的經驗和案例。在日常腸內營養管給藥中繼續執行所制訂的措施和計劃，并運用FOCUS-PDCA 程序對經腸內營養管給藥的患者進行管理。

表2 規范化經腸內營養管給藥措施

表2（續）

1.3 觀察指標

比較兩組患者腸內營養管給藥堵管的例次。腸內營養管堵管的判斷標準：灌注過程中發生腸內營養管不通暢、藥物或食物難注入，或回抽無液體?；蜃⑸淦鞣闯槿杂凶枇Γ⑷?0 mL 溫水仍不順暢，則為堵管[16]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

FOCUS-PDCA 程序實施后（觀察組），經腸內營養管給藥109 例患者中共發生7 例堵管，堵管率（6.42%）低于實施前（對照組）的堵管率（22.73%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腸內營養管給藥堵管比較[n（%）]

3.討論

臨床上危重患者每日需要經腸內營養管喂養及給藥操作，由于危重患者藥物種類多且復雜，腸內營養管堵管的現象普遍存在，如何有效地預防給藥引起的管路堵塞是危重患者腸內營養管護理的關鍵之一。

科室營養護理小組運用FOCUS-PDCA 程序總結了堵管原因：（1）鼻腸管的末端為盲端，其材質柔軟，管徑小，開口單一，藥物濃度高或未碾碎溶解等均易附著沉淀于管壁造成堵塞。三腔喂養管的三個腔道分別為喂養腔、吸引腔、壓力調節腔。喂養管可經鼻插入，喂養腔末端可至空腸，用于腸內營養的喂養，吸引腔末端可至胃，用于胃腸減壓，壓力調節腔末端可至胃，用于胃部減壓時的壓力控制[17]，由于其管腔狹窄，極易引起堵塞。PEJ 管經腹開一小切口，其末端進入空腸，同樣其管腔狹窄易堵管。（2）ICU 多數患者建立了人工氣道，藥物需碾碎后通過腸內營養管注入，護理人員對藥物的性質不熟悉。如溶制劑這類藥物易被胃酸或消化酶滅活失效，碾碎會導致藥物釋放過早刺激胃黏膜，使藥物降解失活，增加腸內營養管堵管的風險。（3）臨床常規用熱水或溫水泡服藥物，然而有些藥物需要冷水或滅菌注射用水泡服，如多酶片在溫度高時會破壞酶的分子結構，從而失去酶的活性，亦引起腸內營養管堵管。（4）ICU護理人員工作忙碌，往往將多種口服藥一起碾碎浸泡于同一容器內，不同藥物間發生化學反應產生凝塊，或藥物若未充分碾碎，大顆粒物易堵塞導管，其殘留的藥物碎塊黏附于管腔引起堵管。（5）科內腸內營養液主要成分以整蛋白或蛋白游離物[18]為主，該類營養液濃稠，蛋白質易發生凝固。營養液喂養結束后，護理人員對腸內營養管未充分沖管，導致藥物與管壁的營養液發生化學反應引起堵管。（6）ICU 為封閉式的環境，患者無家屬陪同，家屬時常自備膳食要求護理人員灌注，部分護理人員灌注前未對腸內營養管進行沖管處理，增加了堵管風險[19]。（7）個別患者因病情需要灌注中藥，低年資護理人員不知曉經腸內營養管灌注中藥的流程導致堵管。

本文結果表明：（1）FOCUS-PDCA 程序能有效降低腸內營養管給藥堵管的發生率。FOCUS-PDCA 程序實施后，經腸內營養管給藥109 例患者中共發生7 例堵管，堵管率為6.42%，低于實施前的22.73%。其中鼻腸管堵管率為6%，低于實施前的19.23%，三腔喂養管堵管率為5.26%，低于實施前的21.05%，PEJ 管堵管率為9.52%，低于實施前的35%，觀察組的堵管率較對照組均顯著降低。（2）FOCUSPDCA 程序能有效規范經腸內營養管給藥流程。通過對堵管的原因分析，制定了規范化經腸內營養管給藥措施。通過培訓，護理人員熟知經腸內營養管給藥的要求及注意事項并有效落實，尤其對于中藥類等特殊藥物的灌注，要嚴格按照步驟進行。若發現管路堵塞，護理人員亦能第一時間處理，避免后續堵管加重。同時增強了護理人員對經腸內營養管給藥方面健康教育的重視，提升了與ICU 清醒患者之間的主動溝通能力，提高了給藥安全性。（3）FOCUSPDCA 程序能有效提高團隊合作能力。ICU 病房實施FOCUSPDCA 持續質量改進后，通過學習和培訓，流程的制定與完善，充分調動了護理人員的參與性和積極性。通過定期分析、討論和處理給藥中的隱患事件，針對問題及時提出整改措施，全員參與提高了護理人員對經腸內營養管給藥風險防范意識和應對能力，提高了團隊合作精神。

綜上所述，將FOCUS-PDCA 程序運用到經腸內營養管給藥的患者，能夠降低堵管的發生率，從而降低患者的住院成本，減少患者的痛苦，提升護理滿意度。建議臨床應用。但由于科室進修護士、低年資輪轉護士較多，此類護理人員對藥物的性質及相互作用掌握有局限性，本次對危重患者各類常用藥物之間的配伍禁忌未進行系統的、全面的總結歸納，未來我們將對本次的不足之處繼續進行探討。