認知功能障礙與射血分數(shù)降低型心力衰竭患者不良預(yù)后的相關(guān)性分析

周 瑩，王 琴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 南京 210029）

心力衰竭（Heart Failure, HF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型癥狀和體征的一種臨床綜合征[1]，而射血分數(shù)降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）是射血分數(shù)低于40%的心力衰竭[2]，病死率較高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給社會及患者家庭增加了經(jīng)濟負擔。據(jù)統(tǒng)計，急性心力衰竭是65 歲以上患者非計劃入院的主要原因之一[3]，其院內(nèi)病死率約為4%，出院后1 年病死率達到25%～30%[4-5]，急性心力衰竭的預(yù)后和射血分數(shù)呈負相關(guān)[6]，控制心力衰竭的危險因素，從而改善HFrEF 患者的預(yù)后是近些年的研究熱點。既往研究表明，因心衰入院的患者存在著執(zhí)行力、記憶、語言以及心理過程等方面的認知障礙[7]。由于心衰程度、認知功能評估方法的不同，各研究報道的心衰患者認知障礙的患病率30%～80%不等[8]。認知障礙是心衰不良預(yù)后的重要危險因素，伴有認知功能障礙的心衰患者30 d 病死率及再住院率增加2倍，而1 年病死率可增加至5 倍[9-10]。在急性心力衰竭時，心室射血分數(shù)降低，心臟有效輸出量減少，從而造成大腦血流灌注不足，并進一步導(dǎo)致認知功能減退[11]。同時，認知障礙會降低患者的依從性和生活自理能力，致使患者病情惡化[12]。及時評估HFrEF 患者的認知功能并給予相應(yīng)的認知功能訓(xùn)練，對改善HFrEF 患者預(yù)后具有重要意義。然而，國內(nèi)鮮有關(guān)于HFrEF 患者的認知功能障礙與HFrEF 患者預(yù)后的相關(guān)性的報道?；诖?，采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）量表對HFrEF 患者進行認知功能評估，探究認知功能對HFrEF 的預(yù)后的影響，以期為HFrEF 患者的治療提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月—2019 年2 月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的HFrEF 患者。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018 版中HFrEF 診斷標準[2]；②美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association, NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③年齡35 ～70 歲；④射血分數(shù)（ejection fraction, EF）值＜40%。排除標準：①惡性腫瘤患者；②癡呆患者；③嚴重精神疾病患者；④原發(fā)性肝腎功能衰竭的患者；⑤其他嚴重的不能控制的全身系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 方法

（1）一般資料與疾病相關(guān)信息。在患者入院24 h內(nèi)收集臨床數(shù)據(jù)，并在48 h 內(nèi)完善超聲心動圖等其他器械檢查。①人口學(xué)資料：姓名、年齡、性別、受教育程度；②疾病信息：心力衰竭的原發(fā)病因，合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病等）；③實驗室檢查：血紅蛋白、白蛋白、總膽固醇、總甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C-反應(yīng)蛋白、B 型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）等；④器械檢查：心電圖、超聲心動圖。（2）MoCA。患者入院3 d 內(nèi)使用MoCA 快速篩查認知功能，并將入組患者分為認知功能正常和認知功能障礙兩組。該量表由Nasreddine 等制定，包含了7 個認知因子，分別為視空間/執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶以及定向[13]。采用王煒等翻譯的北京版MoCA[14]，認知功能評估前，由經(jīng)驗豐富的精神科主治醫(yī)師培訓(xùn)如何正確規(guī)范使用MoCA 量表。量表總分為30 分，如果患者受教育年限小于12 年，在測試結(jié)果加1 分以校正受教育程度的偏倚，評分≥26 分可視為認知功能正常，評分＜26 分表明存在認知功能障礙[12]。（3）全因死亡及心衰惡化再入院率。納入患者均予以規(guī)范化心衰治療，并在出院后每3 個月進行1 次隨訪（訪視或電話），所有患者均隨訪至2021 年5 月，終點事件定義為全因死亡和心衰惡化再入院的復(fù)合終點事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)和四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，組間比較采用Log-rank 檢驗。通過Cox 比例風險回歸模型確定患者全因死亡和心衰惡化再入院的獨立預(yù)測因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床指標與認知功能障礙的關(guān)系

截至2019 年2 月，共納入患者114 例，平均年齡為44.5 歲，其中男性83 例（72.8%）。NYHA 心功能分級Ⅱ、Ⅲ/IV 級分別有53 例（46.5%）和61 例（53.5%），平均EF 值為32.4%。以MoCA 量表評估認知功能，認知功能正常組占38.6%（44 例），認知功能障礙組占61.4%（70 例）。合并認知功能障礙的患者年齡更大，血壓更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 114 例射血分數(shù)降低型心力衰竭患者臨床基線特征

表1（續(xù)）

2.2 認知功能與HFrEF 患者生存情況

中位隨訪21 月后，共有44 例患者發(fā)生全因死亡和心衰惡化再入院。其中，認知功能正常組12 例（27.3%），認知功能障礙組32 例（45.7%）。利用Kaplan-Meier法作生存曲線圖，結(jié)果顯示，相較于認知功能正常人群，認知功能障礙患者全因病死率更高（LogrankP= 0.013），見圖1。

圖1 不同認知功能組HFrEF 患者的生存曲線

2.3 認知功能與HFrEF 患者全因死亡和心衰惡化再入院因素分析

單因素分析顯示，認知功能以及NT-proBNP 與HFrEF患者的全因死亡和心衰惡化再入院相關(guān)（P＜0.05）。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，認知功能障礙是HFrEF 患者全因死亡和心衰惡化再入院的獨立預(yù)測因子（HR = 2.09，95%CI：1.06 ～4.14，P= 0.033），此外，NT-proBNP和年齡同樣也為HFrEF 患者全因死亡和心衰惡化再入院的獨立預(yù)測因素（P＜0.05）。

表2 認知功能障礙與HFrEF 患者全因死亡及心衰惡化再入院單因素及多因素Cox 回歸分析

3.討論

通過對因HFrEF 入院的114 例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)伴有認知功能障礙的HFrEF 患者全因死亡和心衰惡化再入院率明顯增高。在校正各相關(guān)指標后進行Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙是HFrEF 患者全因死亡的和心衰惡化再入院獨立危險因素。

MoCA 量表較MMSE 量表對篩查輕度認知功能障礙更為敏感的評分量表[15]，大多數(shù)學(xué)者認為MoCA 量表更適合評估心力衰竭患者的認知功能[16]。有學(xué)者納入65 例心衰患者并評估患者認知功能與臨床預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，認知功能評分MoCA 評分是心衰與臨床不良預(yù)后相關(guān)（HR = 0.906，95%CI：0.829 ～0.990，P= 0.029）。本文通過MoCA 量表評估HFrEF 患者的認知功能，結(jié)果提示伴有認知障礙的HFrEF 患者預(yù)后更差，與既往研究結(jié)果基本一致[17]。

HFrEF 患者的心室泵血功能受損使有效心輸出量減少及血壓降低，導(dǎo)致大腦灌注不足誘發(fā)慢性缺血、缺氧性損傷，影響腦代謝及血腦屏障，加重海馬的神經(jīng)變性，通過凋亡機制使得神經(jīng)元減少[18]。心力衰竭伴隨的血流動力學(xué)紊亂、高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮受損會促使大腦微栓塞形成，加之神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫炎性因子的過度激活造成腦白質(zhì)損傷和神經(jīng)纖維的病理改變，是導(dǎo)致認知區(qū)域功能衰退的重要原因[11]。HFrEF 患者減少入院的關(guān)鍵在于自我管理，而伴有認知障礙的HFrEF 患者往往服藥依從性差、自我護理能力差、日常生活活動受損，患者一旦出現(xiàn)中重度認知障礙，無法逆轉(zhuǎn)，因此需要盡早識別及干預(yù)[19-21]。

本文發(fā)現(xiàn)NT-proBNP 和年齡是HFrEF 患者全因死亡和心衰惡化再入院的獨立危險因素（P＜0.05）。NTproBNP 是左心室泵功能的標志物。BNP 升高HFrEF 患者更容易出現(xiàn)認知障礙。一項對老年普通人群進行5 年的隨訪顯示，BNP 是認知障礙和新發(fā)癡呆的獨立前兆[22]。隨心衰患者年齡增加，認知障礙患病率也愈發(fā)升高，這與年齡增大，大腦衰老、腦組織退化有關(guān)[23]。本文結(jié)果與之基本一致。

近年來，如何延緩HFrEF 患者病情惡化一直是熱門話題。及時盡早評估患者入院時認知功能，對于判斷患者的預(yù)后有重要的價值。因此，對于因HFrEF 入院的患者，可常規(guī)進行認知功能評估，對于合并認知功能障礙的患者，應(yīng)給予更多的關(guān)注，并及時予以干預(yù)。更重要的是，在患者的隨訪過程中，動態(tài)評估患者的認知功能并給予積極的干預(yù)，將有望在患者未來病程中提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，認知功能障礙在HFrEF 患者中較為常見，且是HFrEF 患者全因死亡的獨立危險因素。MoCA 量表是目前評估認知障礙較為合適的量表，可廣泛應(yīng)用于臨床以及時篩選出伴有認知障礙的患者并對其進行動態(tài)評估，從而進一步研究改善認知功能對于HFrEF 患者預(yù)后的影響。本文樣本量較小，存在一定的偏倚，今后有待大規(guī)模多中心研究進一步驗證。未能比較MoCA 量表與其他認知功能評估量表對于HFrEF 的預(yù)后價值。未對住院期間存在認知功能障礙的HFrEF 患者進行干預(yù)，后續(xù)可對此類患者進行干預(yù)，并動態(tài)評估改善認知功能是否能夠改善HFrEF 患者的預(yù)后。