透視引導3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療下肢穿支靜脈功能不全的臨床療效探討

朱永強

（江蘇大學附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院介入科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

下肢穿支靜脈連接深靜脈與淺靜脈，正常生理狀態(tài)下，穿支靜脈的瓣膜控制靜脈血流的方向，只能從淺靜脈流向深靜脈。但當疾病導致深靜脈血流壓力增高，如髂靜脈壓迫綜合征，深靜脈瓣膜功能不全等疾病，或淺靜脈的血流壓力增高，如大隱靜脈瓣膜功能不全等疾病時，可引起穿支靜脈壓力增高，從而產(chǎn)生穿支靜脈異常擴張或穿通靜脈瓣膜功能不全，導致血液從深靜脈經(jīng)穿通靜脈向淺靜脈反流，壓力傳導至淺靜脈會引起淺靜脈壓力持續(xù)升高，造成皮膚毛細血管損傷、局部微循環(huán)和組織營養(yǎng)障礙，繼而引發(fā)慢性炎癥反應，嚴重者出現(xiàn)反復潰瘍不能愈合，因而穿支靜脈在下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency CVI）的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[1]。目前，對于下肢功能不全穿支靜脈（incompetent perforator veins, IPV）的硬化治療主要是采用1%的聚多卡醇，有報道對于直徑＞3 mm 的IPV 其閉合效果不理想[2]。本研究旨在探討透視引導3%聚多卡醇泡沫硬化劑對下肢功能不全穿支靜脈的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年2 月江蘇大學附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院收治的33 例下肢穿支靜脈功能不全患者，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為1%聚多卡醇組（n= 16）和3%聚多卡醇組（n= 17）。33例患者中男性19例，女性14例；年齡48～72歲，平均年齡（60.70±6.53）歲。33 例患者順利完成透視引導下泡沫硬化注射治療，手術成功率100%。兩組性別、年齡、IPV 直徑、術前靜脈疾病臨床嚴重程度（venous clinical severity score, VCSS）評分與臨床病理解剖和病原學（The clinical epidemical,anatomical, pathophysiological, CEAP）等一般資料分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組下肢穿支靜脈功能不全患者一般資料比較

納入標準：①有下肢活動后酸脹、沉重感；②血管多普勒超聲顯示存在穿支靜脈功能不全，根據(jù)CEAP 分級，所有患者均為C4 及以上。排除標準：①治療區(qū)域感染、下肢有失代償性水腫、動靜脈畸形以及下肢深靜脈血栓；②治療依從性較差。

1.2 治療方法

（1）術前超聲診斷病理穿支靜脈：患者仰臥位，采取小腿擠壓實驗，穿通靜脈反流≥500 ms 以及直徑超過3.5 mm 列為目標治療穿支靜脈，隨后患者取站立位使靜脈充盈，對目標穿支靜脈測量直徑并體表記錄位置。（2）手術方法：對于立位可見的曲張靜脈，患者取站立位，皮膚消毒，每間隔10 ～20 cm 埋入24 G 留置針，3 M 敷貼局部固定。對于目標治療穿支靜脈，患者仰臥于DSA 機床上，超聲定位并穿刺與IPV 相通的淺表曲張靜脈，3 M 敷貼固定留置針，隨后造影明確深靜脈和髂靜脈通暢，采用透視導引下充盈缺損技術治療擴張反流的隱靜脈、交通靜脈和穿支靜脈，具體泡沫注射方法見我們前期文獻報道所述[3]。（3）根據(jù)治療需要選擇不同濃度聚多卡醇注射液（生產(chǎn)廠商：德國ChemischeFabrik Kreussler& Co. GmbH，規(guī)格：2 mL ∶10 mg），按照原液與空氣1:4，將2 個5 mL 注射器經(jīng)三通閥連接，通過Tessari 技術[4]來回抽吸超過20 次制成細小泡沫，現(xiàn)配現(xiàn)用。硬化治療結束術后患者平臥5 ～10 min，曲張靜脈治療處表面先以數(shù)層紗布偏心性壓迫，使靜脈內處于無血或少血狀態(tài)，隨后將彈力繃帶自足背包扎至大腿根部，完成后即刻步行15 min，臥床時下肢墊高。彈力繃帶持續(xù)壓迫至術后48 h，后改穿Ⅱ級醫(yī)用彈力襪。術后避免劇烈運動。

1.3 觀察指標

術后1 個月、6 個月時復查彩色多普勒超聲，評估硬化血管閉塞情況，按照閉合程度將硬化術后的穿支靜脈分為開放、部分閉合，完全閉合，比較兩組功能不全穿支靜脈的閉合率。于術后1 個月、6 個月時采用VCSS評分以及CAEP 分級評估兩組療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗多個時間點計量資料比較采用重復測量設計方差分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組術后1 個月、6 個月時穿支靜脈閉塞率比較

穿支靜脈術后1 個月，兩組血管閉合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，3%聚多卡醇組血管閉合率高于1%聚多卡醇組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后1 個月、6 個月時穿支靜脈閉塞率比較[n（%）]

2.2 兩組術前、術后VCSS 評分比較

術后1 個月、6 個月，兩組VCSS 評分均低于術前，術后各時間點與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后各時間點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后VCSS 評分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者術前、術后VCSS 評分比較（ ± s，分）

注：1%組術后各時間點與術前比較，aP ＜0.01；3%組術后各時間點與術前比較，bP ＜0.01。

組別 術前 術后1 個月 術后6 個月3%組 9.41±2.96 1.24±0.83b 0.88±0.70b 1%組 9.63±2.70 1.44±0.89a 1.25±0.68a t 0.348 0.667 1.542 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組術前、術后CEAP 分級比較

術后1 個月、6 個月，兩組的CEAP 分級均低于術前，術后各時間點與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后各時間點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術前、術后CEAP 分級比較[M（Q1，Q3）]

3.討論

穿支靜脈在慢性下肢靜脈功能不全以及靜脈性潰瘍的發(fā)生發(fā)展過程中起著非常重要的作用[5]，同時也是慢性靜脈疾病嚴重程度的重要決定因素[6]。對于穿支靜脈的治療目前已逐漸開始由傳統(tǒng)的外科手術轉變?yōu)橹T如射頻、激光以及泡沫硬化等微創(chuàng)治療方法，其中泡沫硬化療法以其療效確切、創(chuàng)傷小、可重復等優(yōu)點越來越受到醫(yī)生和患者的重視[7]，通過硬化劑原液與空氣混合后產(chǎn)生泡沫，注入血管引起血管內皮的化學損傷以及成纖維細胞的增生從而誘發(fā)血管的纖維化達到閉合效果。文獻報道穿支靜脈的治療通常采用1%聚多卡醇，但其管腔閉合率低于腔內射頻以及激光等熱消融[8]。3%聚多卡醇由于其濃度高因而通常用來閉合較粗大靜脈例如膝上＞8 mm 的大隱靜脈，用以閉合穿支靜脈。

本研究1%聚多卡醇組和3%聚多卡醇組IPV 直徑分別為（4.19±0.67）cm、（4.13±0.70）cm，兩組最大直徑都達到了5.5 cm，術后1 個月，雖然3%聚多卡醇組在管腔閉合率高于1%聚多卡醇組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因可能與術后早期血管內所形成血栓有關，但隨著時間延長，1%聚多卡醇組術后6 月管腔閉合率下降至62.50%，低于3%聚多卡醇組94.12%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對于＞5 mm 的IPV，1%聚多卡醇組術后1 個月、6 個月時均未能閉合，而3%聚多卡醇組6 個月時復查均部分閉合，說明高濃度的泡沫硬化劑可以進一步保證藥物的局部濃度，從而提高與血管壁的接觸時間和面積，提高硬化閉合效果。同時本文結果也提示對于直徑超過5 mm 的穿支靜脈或許需要考慮其他的治療方案。

如何避免泡沫硬化劑，尤其是3%濃度的聚多卡醇通過穿支靜脈進入深靜脈系統(tǒng)是防止深靜脈血栓以及肺栓塞發(fā)生的關鍵。在前期的研究中我們報道了透視引導的優(yōu)勢以及如何避免硬化劑進入深靜脈系統(tǒng)的方法[9]，在透視下，研究者們可以實時監(jiān)控硬化劑的流向，通過手指壓迫靜脈來控制硬化劑的流向，本研究未發(fā)生深靜脈血栓以及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。VCSS 評分以及CEAP 分級通常用來進行臨床療效的評估。VCSS 通過臨床評分來表述患者的臨床癥狀，主要涉及技術的成功、臨床成功以及患者自我認可的成功這幾個方面[10]，通過透視引導的泡沫硬化治療，兩組資料術后1 個月、6 個月時的VCSS 評分均低于術前，同時，CEAP 中的C 分級術后也較術前得到了明顯的改善。

綜上所述，透視引導3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療下肢穿支靜脈功能不全安全，有效，但遠期療效仍需繼續(xù)隨訪、統(tǒng)計。本次由于標本例數(shù)太少，還有待于今后加大樣本量繼續(xù)觀察對結論進行證實。