頸動脈內膜切除術治療高位頸動脈狹窄的療效分析

王 強，謝滿意，王 巖，李中林

（徐州醫科大學附屬醫院神經外科 江蘇 徐州 221000）

腦卒中是我國成年人殘疾的首要原因，具有發病率高，病死率高及致殘率高的特點[1-2]。缺血性腦卒中占腦卒中的60%～70%，顱外段頸動脈粥樣硬化占所有缺血性卒中的10%～20%。當前國內患者已接受并廣泛采用頸動脈內膜切除術（Carotid endarterectomy, CEA）治療頸動脈狹窄，但高位頸動脈狹窄內膜切除仍是一項極具挑戰性的手術。既往狹窄末端超出下頜角即被認為是高位頸動脈狹窄。目前根據頸內動脈與椎體的關系，頸內動脈斑塊高度可分為3 區：1 區，大多數斑塊終止于C3 椎體上端；2 區，斑塊延伸至C2 椎體水平但低于C1椎體；3 區，斑塊延伸至C2 椎體上方。研究者們將高位頸動脈狹窄定義為在計算機斷層血管造影（computed tomography angiography, CTA）或全腦血管造影（digital subtraction angiography, DSA）中頸內動脈斑塊末端位于C2 椎體或更高水平[3]。對于頸部較短、肥胖或高位頸動脈狹窄的患者，使用CEA 治療的困難會加劇，主要是因為頸動脈狹窄末端的顯露困難和顱神經損傷的可能，此時需考慮建議患者行頸動脈支架置入術（carotid artery stenting, CAS）[4]。臨床普遍認為，CAS 在高位頸動脈狹窄患者中的應用效果優于CEA；然而，對于頸動脈嚴重彎曲或鈣化嚴重、狹窄程度極重、易損性斑塊的患者，CAS可能風險更高。但是國內較少關于高位頸動脈狹窄的患者CEA 應用效果的研究，本研究旨在比較高位頸動脈狹窄與非高位頸動脈狹窄患者CEA 的預后，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年6 月徐州醫科大學附屬醫院神經外科腦血管外科同一位術者開展的68 例頸動脈內膜切除術患者資料。其中高位頸動脈狹窄患者7 例，男性5 例，女性2 例，非高位頸動脈狹窄61 例，男性46 例，女性15 例。根據術前頭頸CTA 或DSA 檢查大致定位頸動脈分叉位置，同時根據頸椎椎體判定斑塊高度，我們認為頸內動脈斑塊遠心端高于頸2 錐體下緣即為高位頸動脈狹窄。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）術前評估：①所有患者手術前均需行頭頸CTA檢查或DSA 檢查，明確頸動脈狹窄位置及程度、顱內血管情況等。②行頭顱MRI 檢查明確有無新鮮腦梗塞，行心臟超聲及心電圖檢查，明確心臟功能，如患者既往出現胸悶氣短、心前區疼痛或診斷過冠心病等情況需行冠脈CTA 檢查。③行胸部CT 檢查明確肺部情況。行血液系統檢查明確有無血液系統疾病或凝血功能障礙等情況。④患者口服阿司匹林100 mg，1 次/d，服用降脂藥物，停用其他抗凝藥物及抗血小板藥物，停用利血平藥物，控制血糖并盡可能控制血壓。必要時請心內科，麻醉科，超聲科，呼吸科會診評估。（2）手術方法：①所有患者均行全身麻醉，常規經鼻氣管插管，頭偏向對側，床頭抬高20 ～30°。采用胸鎖乳突肌前內緣直切口，如斑塊位置較高，切口上部弧形拐到耳后。②常規消毒鋪巾后切開皮膚、頸闊肌，逐層暴露，顯露頸靜脈，根據需要結扎并離斷面總靜脈，暴露頸動脈鞘，顯露頸總動脈及分叉處，此時需全身肝素化，頸總動脈暴露范圍一般為分叉處下2 cm，上部需暴露頸內動脈斑塊上端至少5 mm，此時可能面臨舌下神經的遮擋，必要時需用血管吊帶牽開神經，如位置過高，需切開二腹肌后腹，腮腺可用牽開器牽開，盡可能不切開腺體，同時充分游離頸內動脈周圍，可在斑塊上部輕微向下牽拉頸內動脈，部分患者的頸內動脈有活動度，可向下牽拉1 ～2 cm。③如上部暴露充分后，根據術前血壓及患者心功能情況提高血壓，先后阻斷頸外動脈、頸內動脈及頸總動脈?？v行切開頸內動脈至頸總動脈，剝離內膜及斑塊，此時需松開頸內動脈阻斷夾，觀察頸內動脈返血情況，注意頸內動脈內膜遠心端不能翹起，否則需進行釘合，以防后期形成動脈夾層。④在阻斷過程中需關注監測結果，必要時需再次提高血壓并加快手術速度。縫合完畢后降低血壓，先解除頸外動脈阻斷，再解除頸總動脈阻斷，最后間隔10 s 后解除頸內動脈阻斷，如有少量滲血，可予明膠海綿壓迫，如壓迫效果欠佳，必要時需加縫。⑤術區確定無滲血后放置引流管，然后逐層縫合，皮內縫合，手術結束。患者術后繼續口服阿司匹林100 mg/d，及阿托伐他汀鈣片20 mg/d，并根據病情控制血壓、血糖。于術后30 d 分別行頸部血管超聲或頭頸CTA 等明確有無血管再狹窄。

1.3 觀察指標

對比高位斑塊組及非高位斑塊組兩組患者術后并發癥包括術后感染、頸部血腫、顱神經損傷、心肌梗死、30 d 內腦卒中發生率、病死率等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

術后高位CEA 組和非高位組在卒中、心肌梗死、其他神經損傷、頸部血腫、切口感染、死亡方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后高位CEA 組共2 例出現頭痛，非高位組有6 例出現頭痛，兩組比較無統計學意義（P＞0.05）；高位組術后聲音嘶啞和非高位組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 68 例頸動脈內膜切除術患者術后并發癥（n）

術后常規復查頭頸CTA，與術前頭頸CTA 進行對比，觀察狹窄解除情況，是否存在內膜翹起、再狹窄等。術后高位CEA 組和非高位組均成功實施手術，切除斑塊，解除狹窄，見圖1。

圖1 高位頸動脈狹窄術前、術后CTA

3.討論

多項研究報道了CEA 治療高位頸動脈狹窄的切口改良、下頜骨磨除或半脫位、經鼻氣管插管等方式。Ashley[5]報道使用頸部高位橫切口加皮瓣的方式更好的暴露高位頸動脈狹窄。Simonian 等[6]報道了下頜骨半脫位作為暴露頸動脈高位分叉或高位頸動脈病變的輔助技術手段，其總體神經系統發病率（嚴重中風、輕度中風、短暫性腦缺血發作、神經損傷）與接受標準CEA 的患者相比較無顯著差異。下頜骨半脫位已被證明是安全有效、易于執行的，但是需要口腔科醫師進行協助。位置較高的頸動脈斑塊通常需要暴露舌下神經，并用血管吊帶穿過懸吊以提供操作空間，或者通過舌下神經上間隙進行操作，不管哪種方法均可能損傷舌下神經[7-9]。二腹肌有時也會影響頸動脈遠端的暴露，可以牽開必要時需切開二腹肌，術后可予以縫合。過于肥大的腮腺由于遮擋術野，有術者報道予以切開暴露，術后需縫合以防腮腺瘺，我們通常予以牽開以增加暴露。極少數的情況，斑塊遠端會超過頸1 椎體水平，此時需磨除莖突或使用下頜骨半脫位的方法，可能會損傷舌咽神經，舌咽神經受損可導致懸雍垂偏曲和吞咽困難，并有誤吸的潛在風險[10-12]，此時如果斑塊沒有嚴重鈣化，且動脈彎曲度較小，CAS是首選。

本文中術后并發癥包括術后切口感染、需要重新探查的頸部血腫、顱神經損傷（短暫和永久性損傷）、心肌梗死、過度灌注、30 d 內腦梗塞率、病死率等。如果CEA 術后聲音嘶啞、吞咽困難、舌頭偏斜或肌肉萎縮持續超過3 個月，則認為是永久性顱神經損傷。疑似永久性顱神經損傷的患者請耳鼻喉科會診。懷疑有不明原因低血壓、控制不佳的高血壓、心律失常、呼吸急促并伴有或不伴有胸痛的患者需考慮心肌梗死可能，需檢查血生化，如肌酸磷酸激酶和肌鈣蛋白水平等，同時行心電圖檢查，并請心內科會診治療。從本文統計的數據來看，68 例患者均未出現切口感染，均未出現需要再次切開探查的頸部血腫（部分患者因為引流量稍多，引流管留置時間延長1 d 后拔除），無心肌梗死患者，8 例患者出現稍劇烈頭痛（予以對癥治療后均好轉），30 d 內無術側新發卒中患者，無死亡患者。1 例高位頸動脈狹窄患者出現聲音嘶啞，請耳鼻喉科會診治療后未見好轉，考慮為迷走神經或喉返神經損傷。

考慮本文術后并發癥發生率相對較低的原因主要為以下幾點：①術者為經驗豐富的同一術者，已獨立完成CEA 手術300 余例。②所有操作均在顯微鏡下進行，可以提供更為理想的手術光源和照明，尤其對于高位病變手術，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關系，使分離變得非常清晰和簡便，頸內動脈遠端內膜的處理更為精細，減少形成夾層的概率。③所有患者術前均經過嚴格評估，部分風險較高的患者如心臟冠脈重度狹窄、肺功能差、術前4 周內有過卒中等已被排除。④一些斑塊位置極高的患者入院前已被建議行CAS治療。此外，還可以采用頸靜脈外側入路將頸內動脈暴露至C2-C1 水平，此時副神經和迷走神經損傷的可能性更大。Kakisis 等[13]報道迷走神經損傷是CEA 手術顱神經損傷中最常見的，其次是舌下神經損傷，而其中只有一小部分損傷是永久性的，表明顱神經損傷不應被認為是CEA和CAS 之間決策過程中的主要影響因素。

綜上所述，大多數高位頸動脈狹窄患者可通過頸部CTA 或DSA 進行診斷。接受頸動脈內膜切除術的高位頸動脈狹窄患者圍手術期卒中和病死率與非高位組相似，但永久性顱神經損傷的發生率更高。給予高位頸動脈狹窄患者頸動脈內膜切除術是安全的，但會增加永久性顱神經損傷的風險。