表面麻醉下超聲乳化治療高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的臨床效果觀察

徐志斌，楊立群，王 藝

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院眼科 江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

高度近視（high myopia, HM）是指患者眼軸≥26 mm或近視的度數(shù)≥-6D 的近視性疾病，患者的眼球解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，眼軸延長，視網(wǎng)膜脈絡膜出現(xiàn)萎縮等情況，患者視力差，對日常生活帶來諸多不便，造成一定的不良影響[1]。高度近視與白內(nèi)障互為因果，常以共病形式存在，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障相比較年齡相關性白內(nèi)障有其特點，發(fā)病早，進展快，核性混濁為主，少見后囊下混濁，可伴有懸韌帶異常和玻璃體液化等病理變化，增加白內(nèi)障手術難度[2-3]。作為基層醫(yī)院，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院一直采用小切口手法碎核白內(nèi)障摘除（small incision cataract surgery, SICS）聯(lián)合人工晶體植入治療白內(nèi)障，治療效果較傳統(tǒng)囊外手術療效好。隨著Alcon公司Laureate 超聲乳化儀引進，超聲乳化白內(nèi)障吸除（Phaco）聯(lián)合人工晶狀體植入術逐步開展。超聲乳化手術切口小，對眼內(nèi)組織的損傷輕，術后視力恢復快等優(yōu)點，具有較高安全性[4]。但高度近視并發(fā)性白內(nèi)障是一種特殊類型白內(nèi)障，超聲乳化難度相應增加，手術并發(fā)癥發(fā)生率增加，部分患者術后療效仍差強人意。本研究旨在探討表面麻醉下超聲乳化治療在高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者中的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2021 年12 月鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院收治的61 例（70 眼）高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者，根據(jù)治療方法不同分為小切口手法碎核（SICS）組（n= 30，36 眼）及超聲乳化（PHACO）組（n= 31，34眼）。兩組均行表面麻醉。SICS 組男14 例，女16 例；年齡49 ～81 歲，平均年齡（63.57±4.31）歲；LOCS Ⅱ分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為8 眼、14 眼、12 眼、2 眼；PHACO 組男14 例，女17 例；年齡50 ～80 歲，平均年齡（63.78±4.59）歲；LOCS Ⅱ分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為9 眼、15 眼、10 眼；兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①符合《眼科疾病診療指南》[5]中對白內(nèi)障的診斷標準；②近視度數(shù)在600 度以上；③A 型超聲測量眼軸長度≥26 mm；④患者意識清楚；⑤聽力、語言功能正常；⑥簽署手術同意書。排除標準：①先天性眼球結(jié)構(gòu)異常；②凝血功能障礙；③癲癇患者；④全身感染性疾病；⑤排除角膜病、青光眼、視網(wǎng)膜脫離及內(nèi)外眼手術史。根據(jù)治療方法不同分成SICS 組（n= 30，36 眼）及PHACO 組（n= 31，34 眼）。

1.2 方法

兩組患者術前使用A 超測量人工晶體度數(shù)，人工晶狀體計算公式選擇SRK-T 公式，根據(jù)眼軸長短及用眼習慣預留-1 至-3D 近視。術前3 d，可樂必妥滴眼液4 次/d。術前30 min 美多麗-P 滴眼液（復方托吡卡胺滴眼液）充分散瞳。（1）PHACO 組給予超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入：0.4%奧布卡因滴眼液（滴眼4 次）表面麻醉。3 點鐘角膜穿刺，經(jīng)穿刺口前房注透明質(zhì)酸鈉，角膜緣11 點處3 mm 穿刺刀作透明角膜隧道切口，撕囊鑷環(huán)形撕囊，水分離及水分層，輔助切口伸入Chap 主切口伸入乳化頭，超聲乳化晶體核（功率30%，瓶高95 cm，手法攔截劈核），Ⅰ-A 系統(tǒng)吸除皮質(zhì)，植入折疊型人工晶體于囊袋內(nèi)，平衡液置換出透明質(zhì)酸鈉，水閉透明角膜切口，術畢，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，無菌紗布蓋術眼。（2）SICS 組行SICS 聯(lián)合人工晶狀體植入入術：術前準備與PHACO 組相同；表面麻醉后上方結(jié)膜切口，作弦長3.5 mm 頂點距透明角膜緣1 mm 反眉狀鞏膜隧道切口，3 點透明角膜側(cè)切口，經(jīng)側(cè)切口前房注入透明質(zhì)酸鈉，3.0 穿刺刀經(jīng)鞏膜隧道切口完成內(nèi)切口，撕囊鑷環(huán)形撕囊，水分離，旋撥核至前房，手法二分核，分別娩出，注吸皮質(zhì)，植入折疊型人工晶體于囊袋內(nèi)，平衡液置換出透明質(zhì)酸鈉，水閉側(cè)切口，結(jié)膜瓣復位，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，術畢。兩組患者術后使用典必殊滴眼液滴眼，4 次/d，1 滴/次，2 周后調(diào)整為2 ～3 次/d，連續(xù)使用3 ～4 周，普拉洛芬滴眼液，4 次/d，連續(xù)使用3 ～4 周。

1.3 觀察指標

比較兩組術前裸眼視力、最佳矯正視力和術后1 d、1 周、1 月、3 月裸眼視力、最佳矯正視力。比較兩組患者術前、術后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)情況及術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。①最佳矯正視力、屈光狀態(tài)：分別于術前和術后通過驗光檢查確定患者最佳矯正視力、屈光狀態(tài)、以及角膜曲率。②角膜內(nèi)皮細胞：使用角膜內(nèi)皮計數(shù)儀測量術前、術后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量。③眼球參數(shù)：術前使用電腦驗光儀測量角膜曲率，屈光度及A/B 超檢查患者眼軸長度。④術后裂隙燈、前置鏡觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，OCT 檢查視網(wǎng)膜黃斑病變。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術后3 個月最佳矯正視力對比

術后3 個月復查，PHACO 組最佳矯正視力＞0.3 者為24 眼（70.59%）、視力0.1 ～0.3 者8 眼（23.53%）、＜0.1 者2 眼（5.88%），SICS 組最佳矯正視力＞0.3者17 眼（47.22%）、視力0.1 ～0.3 者11 眼（30.55%）、＜0.1 者8 眼（22.22%）；術后兩組視力較術前明顯提高，兩組視力＞0.3 者比較，PHACO 組所占比例高于SICS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后3 個月最佳矯正視力對比[n（%）]

2.2 兩組術前術后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)對比

兩組手術前和手術后3個月角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月兩組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)與術前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)對比（ ± s，個·mm-2）

表2 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)對比（ ± s，個·mm-2）

注：a 與手術前對比，P ＜0.05。

組別 眼數(shù) 手術前 術后3 個月SICS 組 36 2 563.33±125.62 1 993.68±113.74a PHACO 組 34 2 570.59±157.38 1 985.37±115.26a t 0.199 0.283 P 0.843 0.778

2.3 兩組并發(fā)癥情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n（%）]

3.討論

高度近視患者眼部出現(xiàn)玻璃體液化、鞏膜變薄等病理性改變，白內(nèi)障是高度近視的主要并發(fā)癥[6-7]，甚至可導致視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜萎縮性改變以及黃斑病變等。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障主要以手術治療為主，但術中和術后容易發(fā)生脈絡膜出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，所以手術方案的制定和術式的選擇是保證治療效果及手術安全性的有力保障[8-9]。

隨著醫(yī)療技術不斷進步，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的治療安全性也逐漸提升，有臨床研究證實高度近視并發(fā)白內(nèi)障實行超聲乳化術具有安全性和有效性[10-11]。超聲乳化技術是現(xiàn)行白內(nèi)障治療的主要手段，具有手術切口小、手術時間短、角膜散光小、術后愈合快的特點。超聲乳化術采用鞏膜隧道切口或透明角膜切口方式進行，通過高頻超聲探頭振動粉碎晶狀體核后吸出，聯(lián)合人工晶狀體植入，能夠保持眼壓穩(wěn)定，使眼球結(jié)構(gòu)得以維持，保證眼球組織的穩(wěn)定性，改善患者屈光狀態(tài)，降低近視度數(shù)，促進視力恢復[12]。隨著超聲乳化技術的持續(xù)發(fā)展，使白內(nèi)障手術微創(chuàng)化，透明角膜切口不斷減小甚至可以做到2 mm 以下，術后手術源性散光更小，本文發(fā)現(xiàn)，術后3 月兩組患者術后散光雖有增加，但與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。超聲乳化晶狀體核時能量釋放使角膜內(nèi)皮細胞受到損傷，采用較低能量及微切口，可以通過提高術中前房穩(wěn)定性，減低機械振動對角膜內(nèi)皮組織的損傷。但也有少數(shù)患者術后視力不理想，檢查發(fā)現(xiàn)大多與超長眼軸、視網(wǎng)膜病變有關，王洪亮等[13]研究表明，當眼軸＞30 mm、角膜散光＞1.3D、硬核、有視網(wǎng)膜黃斑病變時，高度近視合并白內(nèi)障者術后視力差。

本文結(jié)果顯示，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者眼球結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，導致手術并發(fā)癥發(fā)生率增加，直接影響術后視力提高，行超聲乳化術仍然存在一定風險性。PHACO 組術中后囊破裂1 例，前段玻切后植入人工晶狀體，術后角膜水腫2 例，黃斑水腫2 例；SICS 組術中后囊破裂2 例，后囊破裂經(jīng)處理，1 例植入人工晶狀體于睫狀溝。術后角膜水腫4 例，角膜水腫用藥后1 ～3 d 基本吸收。1 例超高度近視患者術后出現(xiàn)囊袋收縮綜合征，前囊口約2 mm 大小，前囊膜增殖明顯，人工晶狀體變形。兩組術中均未出現(xiàn)懸韌帶斷裂、虹膜損傷、眼內(nèi)出血等并發(fā)癥，術后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。既往研究表明，隨著晶狀體核硬度的增加，超聲乳化核所需時間延長，能量相應增大，因此角膜內(nèi)皮細胞丟失數(shù)量增多，當核硬度分級大于Ⅲ級時后囊破裂明顯提高。超聲乳化對核硬度在Ⅲ級及以下時，安全性和療效相對較好，對于Ⅳ級和Ⅴ級核SICS 較超聲乳化白內(nèi)障吸除有一定優(yōu)勢，但不是絕對的，隨著超聲乳化儀性能不斷提高及術者嫻熟技術的掌握，劈核技術、預劈核技術、飛秒激光預劈核技術，能夠盡可能減少術中超聲乳化時間和能量釋放，增強對角膜內(nèi)皮和囊膜的保護，對Ⅳ級和Ⅴ級核也能順利完成。

兩組手術前與手術后3個月角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，兩組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明超聲乳化白內(nèi)障吸除與SICS 在治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障時均可引起角膜內(nèi)皮細胞的損傷，但兩組損傷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。雖然表面麻醉下白內(nèi)障超聲乳化術治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障療效確切，可使患者視力得到提高，但部分患者術后視力不甚理想。患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方式具有相同的安全性，在臨床治療過程中可以根據(jù)患者的具體情況對術式進行選擇。隨著屈光性白內(nèi)障手術的發(fā)展，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者對手術效果的要求逐漸提高，提醒我們臨床醫(yī)生需要關注術前檢查和風險評估，注重檢查指標的完善性和準確性，超聲乳化對術者要求較高，注意術中操作謹慎細致，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的治療中采用表面麻醉下超聲乳化治療的手術方式，對患者視力的提升有積極作用，能有效改善患者屈光狀態(tài)，臨床效果明顯。