篩查問卷在慢性阻塞性肺疾病早期診斷中的應用進展

李 東，董 越，楊 雙，施勁東*

1.上海市閔行區吳涇社區衛生服務中心全科，上海 200241

2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院呼吸與危重癥醫學科，上海 200240

3.上海市閔行區江川社區衛生服務中心全科，上海 200240

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是常見慢性呼吸系統疾病之一，顯著降低患者的生活質量，影響患者的生理及心理健康［1］。近年來，我國COPD的發病率呈上升趨勢，成人COPD患病率為8.6%，40歲以上人群患病率達13.7%。COPD的防治已成為重要公共衛生問題［2］。COPD緩慢進展，反復加重，逐漸發展為慢性呼吸衰竭、肺源性心臟病等，因此，早期診斷和早期干預仍是目前最有效的管理策略［3］。COPD診斷金標準為肺功能檢查，但受限于基層醫療機構專科醫師不足，及肺功能檢查局限性，難以用于社區人群進行有效篩查［3-4］。

近年來，國內外學者通過篩查問卷鑒別COPD高危人群，再進行針對性肺功能及影像學檢查，提高了COPD篩查效率。篩查問卷是一類簡潔、高效、經濟的篩查工具，單獨使用或與肺功能檢查結合評估都能提高對COPD高危人群的篩查效果。目前多種COPD篩查問卷已廣泛應用于臨床，但篩查效果仍然存在較大爭議［4］。本文對目前臨床常用的COPD篩查問卷進行綜述，評估其篩查效果的差異及適用人群等，為基層醫療機構的COPD篩查工作提供依據。

1 CDQ問卷

Price等［5-6］設計的CDQ問卷（COPD diagnostic questinnaire）包含兩部分：（1）無COPD病史的吸煙人群篩查，即病例篩查；（2）有前期COPD病史的人群與哮喘的鑒別篩選。前者為臨床常用的COPD病例篩查問卷。設計者通過對來自英國亞伯丁和美國丹佛818例受試者的回收問卷進行分析，納入的受試者均有吸煙史，年齡超過40歲者通過肺功能檢查篩查COPD［5］。回歸分析發現吸煙強度、體質指數（BMI）、天氣對咳嗽的影響程度、非感冒咳痰、清晨咳痰、喘息次數及過敏史與COPD診斷相關；該問卷模型的靈敏度、特異度和受試者特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）分別為80%、72%和0.82［5］。在后續研究中，設計者在原評分系統的基礎上，設計了雙分界點模型，受試者被劃分為低可能性人群（＜16.5分）、中可能性人群（16.5～19.5分）和高可能性人群（＞19.5分），其中，高可能性人群應當接受肺功能檢測，中可能性人群在條件許可地區應及時接受肺功能檢測；該預測模型的靈敏度和特異度分別為54%～82%和58%～88%［6］。CDQ問卷設計的初衷是為了排除不必要的肺功能測定，進而更加準確高效地診斷COPD，而不是作為COPD篩查工具。在臨床實踐中，發現該問卷尤其適用于基層醫療機構篩查COPD；國際基層呼吸病聯盟（IPCRG）推薦將其作為基層醫療機構對40歲以上吸煙人群進行COPD篩查時的工具，并建議得分超過16.5分時行肺功能檢查［7］。

但是，原始CDQ問卷設定的雙分界點模式，在后續研究中受到質疑。Kotz等［8］對來自比利時和荷蘭的676例受試者進行CDQ問卷調查及肺功能檢測，發現CDQ診斷AUC僅為0.65。Kawayama等［9］的研究提示，分界值為16.5時，其靈敏度、特異度和AUC分別為94%、40%和0.79。Stanley等［10-11］對1 600余例受試者數據進行分析，結果顯示，CDQ問卷評分為16.5分時，靈敏度和特異度分別為80%和47%；以14.5作為分界值則可獲得91%的靈敏度，篩選出更多的潛在患者，但同時會導致35%的假陽性率，此時AUC為0.71。中國學者［12-14］研究提示，CDQ問卷評分以17分為分界值時，模型診斷COPD的靈敏度為88%～97%。張群等［15］對傳統CDQ問卷進行改進，增加了二手煙暴露、顆粒暴露、幼時慢性呼吸病史等因素，將靈敏度和特異度提高為83%和73%。

CDQ問卷在中國人群中應用時，最佳分界值存在爭議。由于COPD應早診早治，醫療衛生資源充足地區可減小分界值，以獲得更高靈敏度，從而降低漏診率。

2 COPD-PS問卷

由Fernando設計的COPD-PS問卷（the selfscored COPD population screener questionnaire）是COPD的簡易篩查工具［16］，也是我國《COPD基層診療指南》推薦的篩查方法［17］。COPD-PS問卷設計簡單，僅包含5個項目，單項最高得分2分，得分越高，提示氣流受限可能越大。問卷設計來源人群為美國12個基層醫療點就診者，logistic分析模型AUC為0.89；問卷最佳分界值為5分時，陽性預測值為 86.4%［16］。

Tsukuya等［18］在日本2 300余例受試者中發現，COPD-PS問卷分界值為4分時，靈敏度、特異度和AUC為 67%、73%和 0.70。Sogbetun等［19］比較了5種COPD問卷的優劣，發現COPD-PS問卷模型的AUC僅為0.62，略低于LFQ問卷（AUC＝0.66）和11-Q問卷（AUC＝0.63）的檢測效能。Kobayashi等［20］研究了該問卷在日本基層醫療機構中的應用價值發現，最佳分界值為5分時，AUC也僅為0.71。李俊等［21］探討了COPD-PS問卷在醫聯體內的應用效果，結果顯示其靈敏度、特異度和AUC為 79%、64%和 0.81。韓丁［22］采用COPDPS對門診就診者進行問卷調查，也獲得了滿意的篩查效能（AUC＝0.84）。

COPD-PS問卷簡單、易操作。我國《COPD基層診療指南》建議受試者COPD-PS問卷評分≥5分時，行肺功能檢查。但該問卷條目少，影響篩查效能；未納入中國常見的粉塵顆粒及生物燃料暴露等風險因素；問卷預測模型對不同人群的預測效能差別較大，分界值的選擇尚無定論。盡管國內研究報道有限，但COPD-PS問卷是目前我國基層醫療機構中最常用的篩查工具。

3 COPD-SQ問卷

COPD-SQ問卷（COPD screening questionnaire）是周玉民等［23］基于社區來源的18 900例受試者數據設計而成，并以另一組受試者作為驗證集檢驗預測效果。COPD-SQ問卷包括7個項目，總分為38分。此問卷補充了中國人群常見的廚房生物燃料暴露這一危險因素。最佳分界值為16分時，logistic回歸構建預測模型靈敏度、特異度和AUC分別為73%、78%和0.83，驗證隊列模型靈敏度、特異度和AUC分別61%、85%和0.81。此問卷對驗證集的預測效果與訓練集相似，但以16分為分界值對驗證隊列靈敏度較低，漏檢率較高。

COPD-SQ根據中國受試者特征設計，國外研究較少。姚艷顏等［24］于2021年再次對3 811例受試者進行COPD-SQ問卷篩查效果評價，以16分為分界值時，其靈敏度、特異度和AUC分別為77%、76%和0.85；COPD-SQ篩查陽性者的COPD檢出率（45.8%）明顯高于全人群（21.1%）。韓丁等［22］研究了COPD-SQ對大型醫院門診就診人群中COPD患者的篩查能力，其靈敏度、特異度和AUC分別為71%、72%和0.80。

總之，COPD-SQ問卷是中國學者為中國人群設計的第1份COPD篩查問卷，有很好的應用前景。但是該問卷在基層醫療機構的應用研究較少，且受試人群多來自廣東省，需要更多證據評價結論的外推性。

4 LFQ問卷

LFQ問卷（the lung function questionnaire）數據來源于美國第3次全國健康與營養檢查研究（NHANES-Ⅲ）。Yawn等［25］通過對387例自述患有慢性支氣管炎的40歲以上受試者的相關臨床數據進行logistic回歸分析后構建預測模型，最終納入年齡≥50歲、20年吸煙史、喘息、呼吸困難和咳痰5個項目，存在≥3項因素的受試者被判定為高風險群體，該預測模型診斷COPD的靈敏度、特異度和AUC分別為73%、58%和0.72。

LFQ問卷臨床研究較少在國內開展，但COPD篩查高靈敏度受到國內學界的廣泛關注。Hanania等［26］通過一項橫斷面研究對問卷進行改良，將二分類變量細分為有序多分類變量，得到更詳盡的評分模型，分界值被確定為18分。該問卷模型評分會隨著暴露因素增強而降低，與其他問卷相反，得分≤18被判定為氣流阻塞高風險人群。雖然18分界值沒有對應最大約登指數，但其靈敏度高達83%，滿足高風險人群篩選需求。Spyratos［27］和Sogbetun等［19］等比較了多種問卷預測效能，發現以18分作為分界點時，LFQ靈敏度分別為74%和95%，AUC分別為0.78和0.66。2016年，日本Omori等［28］應用該問卷比較了不同風險狀態的隊列之間COPD檢出率的差別，發現高風險組的檢出率顯著高于低風險組（26.9%vs0.9%）。2021年印度Jarhyan等［29］嘗試將LFQ用于農村隊列篩查，顯示LFQ問卷模型診斷COPD的靈敏度和特異度均為79%，對慢阻肺氣流受限嚴重度分級（GOLD肺功能分級）為Ⅱ級患者檢出率可達78%，對Ⅲ級和Ⅳ級患者檢出率分別為82%和100%，表現出準確而高效的篩查效能。目前中國對LFQ問卷篩查效力的研究很少，韓丁等［22］的多問卷比較研究顯示，LFQ問卷診斷COPD的靈敏度為85%，AUC為0.75，綜合效果略低于COPD-PS。

因此，LFQ問卷有分界值統一度高且靈敏度較高的優點，即使在AUC不理想的情況下依然能保證篩查的低漏檢率，用于肺功能檢查前篩查有較大優勢。但有關該問卷在國內基層醫療機構中預測效力的研究鮮見報道，且該問卷未考慮香煙以外的顆粒物暴露對COPD的影響，亟需開展相關研究以證明其對于我國人群的篩查效果。

5 CAPTURE問卷

CAPTURE問卷（COPD assessment in primary care to identify undiagnosed respiratory disease and exacerbation risk）由Martinez等［30］開發，納入了美國基礎醫療診所186例COPD患者及160例對照志愿者。Martinez等［30］通過隨機森林算法對變量進行篩選，最終形成的CAPTURE問卷含有5個項目：（1）是否在含有污染的空氣環境，或在煙霧/二手煙/粉塵環境中居住或工作；（2）呼吸狀況是否會受季節、天氣、空氣質量改變的影響；（3）呼吸狀況是否會影響體力勞動；（4）與同齡人相比是否更易疲勞；（5）在過去的12個月內因感冒、支氣管炎、肺炎等導致請假休息次數。問卷總評分為6分，分界值為2分，對應的靈敏度和特異度分別為96%和44%。研究者建議評分為0～1的受試者可不接受后續檢查，2～4分的受試者應結合呼氣峰流速（peak expiratory flow,PEF）檢查結果，綜合判斷是否接受肺功能檢查。該問卷聯合PEF進行篩查時，靈敏度和特異度可達90%和93%，篩查效能優于前述其他問卷。

Quezada等［31］對西班牙受試者進行CAPTURE問卷篩查，研究顯示其診斷COPD的靈敏度為100%，特異度為62%～70%，AUC為0.93。鑒于CAPTURE問卷優良的篩查能力，Leidy等［32］進一步分析其對FEV1/Pred為60%～80%的輕中度COPD患者的篩查能力，結果顯示靈敏度和特異度分別為 88%和 84%。Pan等［33-34］基于我國基層醫療機構開展了的大型多中心研究，評估了CAPTURE、CDQ和COPD-SQ的篩查效果，結果顯示3種問卷的篩查效果都較差，靈敏度分別為55%、52%、55%，這與其他前期研究結果不相符合。由于CAPTURE問卷發布時間較短，國內人群研究有限，篩查效果有待進一步驗證。

6 其他問卷

6.1 VAFOSQ問卷VAFOSQ問卷（veterans airflow obstruction screening questionnaire） 由Sogbetun等［35］設計，最初用于美國退伍軍人的COPD篩查。設計者對825例受試者臨床數據進行最優集回歸分析，并建立預測模型，問卷納入7個項目，共計38分；分界值為25分時，訓練集AUC為0.72，驗證集靈敏度和特異度分別為72%和44%。

6.2 11 -Q問卷11-Q由日本Kida等［36］設計，含有11個項目，涉及吸煙史、年齡、咳嗽咳痰狀況、喘息狀況、呼吸困難狀況、心悸狀況、夜間呼吸困難、童年時肺部疾病史、家族哮喘史、粉塵接觸史、體質指數是否過重或過輕。問卷的問題設置全面，分界值為5分時靈敏度、特異度和AUC分別為67%、77%和0.70，外部驗證顯示其靈敏度及特異度分別為97%和9%［19］。由于問卷含較多主觀量表型問題，故需進行信度檢驗，結果提示問卷Cronbachα系數為0.867，表明問卷具備良好的一致性［36］。該問卷的使用范圍多在日本，暫未見國內研究報道。

6.3 PUMA問卷PUMA問卷設計來源于拉丁美洲的PUMA研究［37］，通過數據分析總結了7個預測因子。評分模型的分界值為5分時，COPD預測靈敏度和特異度分別為74%和65%。目前，該問卷多在拉美地區使用，外部驗證研究較少［38］，檢驗能力和設計背景限制了其在我國基層醫療機構的推行。

6.4 COPD-MH問卷本團隊參考國內外篩查問卷，結合上海市閔行區人群特征，自主設計了COPD-MH篩查問卷。通過對上海市閔行區江川街道及周邊地區40 歲以上居民進行問卷調查及肺功能檢測發現，COPD-PS、COPD-SQ、COPD-MH問卷最佳分界值分別為4分、16分、7分，AUC均超過0.5，COPD-MH問卷靈敏度優于COPD-PS和COPD-SQ問卷。性別分層分析發現COPD-MH對男性的最佳界值為7分（靈敏度80.77%），女性的最佳界值為5分（靈敏度77.5%）。研究結果提示自主設計的COPD-MH問卷對女性診斷效率更高，且根據性別確定截斷值時，能獲得更高的靈敏度。但是，該研究成果尚待發表及驗證。

7 我國基層COPD問卷篩查現狀

目前，COPD問卷在我國基層的應用及研究存在以下問題：（1）缺少針對我國基層人群的COPD篩選問卷。COPD-SQ是唯一以中國社區人群數據為基礎設計的篩查問卷，但篩查效能和分界值不穩定，且缺少大型多中心研究評估可行性。COPD-PS、CDQ問卷等國外學者設計的篩查問卷，常遺漏生物燃料等在中國常見的危險因素，且受到人種、地區、經濟水平、受教育程度等因素的影響，導致在我國基層醫療機構使用時出現篩查效能下降、分界值不定等情況。（2）缺少大型多問卷比較研究。現有研究之間因地域、經濟水平、隊列人群等固有差異而存在異質性，難以直接比較不同問卷的篩選效能。因此需要開展多問卷比較研究，增強不同問卷之間的可比性。（3）缺少多階梯的篩查策略。目前各問卷篩查策略基本為“問卷-肺功能檢查”或“問卷＋呼氣峰流速檢測序貫肺功能檢查”二級結構。但是，COPD-6和呼氣峰流速儀等簡易的肺功能評估儀器如何與問卷篩查相結合尚待探討。Martinez等［30］設計的CAPTURE問卷構建了“問卷-呼氣峰流速-肺功能檢查”三級篩查策略，可在減少工作量的同時保證篩查效能，設計具有借鑒意義。（4）缺少更高級別的循證證據。臨床決策依賴于大量循證醫學證據，Schnieders等［39］對COPD篩查問卷研究進行系統綜述和薈萃分析，較好地總結了各問卷的優劣，但各種問卷對我國人群篩查的篩查效果尚缺少薈萃分析。

綜上所述，基層醫療機構是早期COPD患者篩查的重要環節。只有切實有效地提高社區人群COPD的篩查效率，才能更好地保障患者健康、降低死亡率、改善生活質量，從而降低全社會的經濟負擔。我國COPD篩查問卷的研究仍顯不足，主要體現在問卷設計不足、國外問卷的適用性研究不足、問卷多維應用策略設計不足等方面。我國學者研制的COPD-SQ問卷具備良好的潛在應用前景，但研究人群來源可能限制其推廣。最早設計的CDQ問卷和COPD-PS預測效果已被多項外部研究證實，因此被指南推薦為我國基層醫療機構人群的首選篩選工具。CAPTURE問卷具備優秀的篩查效能，其高靈敏度和高特異度的特點值得重視，建議盡快開展國內研究對其國內應用效果進行評估。大范圍的公共衛生課題需要大額資金投入，建議由衛生行政部門牽頭，科學分配經費、合理調配人力資源，進而開展多中心研究，同時對COPD-PS、COPD-SQ、CDQ、CAPTURE等問卷在國內社區人群COPD篩查中的應用進行多維度探討，為臨床決策提供依據，確定最佳基層篩查策略。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。