慢性阻塞性肺疾病早期評估與治療的研究進展

林 潔，黃天霞

（南寧市第一人民醫院呼吸內科，廣西南寧 530022）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以氣流阻塞為臨床特征的慢性支氣管炎和肺氣腫疾病。當前臨床對COPD的病因尚無明確結論，但公認COPD的危險因素包括環境因素、個體因素兩種類型。其中，環境因素涉及吸煙、粉塵、空氣污染、呼吸道感染等，個體因素涉及家庭遺傳、氣道反應性升高、肺發育不全等。COPD患者臨床癥狀包括慢性咳嗽咳痰、氣短或呼吸困難、喘息或胸悶等，患者病程遷延的情況下將發展為肺心病、呼吸衰竭等疾病，對患者身體健康與生命安全造成嚴重威脅。相關流行病學調查結果提示：我國20歲以上人群中COPD患者發病率在8.6%左右；而40歲以上人群中COPD患者發病率在13.7%左右；相較10年前增長67%；20～40歲人群中患者發病率高于全球發病率平均水平（7.8%～19.7%）[1-2]。在COPD已經成為世界范圍內病發率、病死率最高的疾病之一的背景下，COPD防治已經成為我國公共衛生管理工作的一項重要組成內容。但由于當前臨床對COPD的認識深度不足，目前仍然無法確定COPD的病程開始時間，對COPD的評估與防治研究亦存在諸多局限性。根據全球COPD防治指南規定：COPD依據其嚴重程度可分為I級（輕度）、II級（中度）、III級（重度）、IV級（極重度）四種不同等級[3]。但近年來“早期COPD”的概念在臨床不斷推廣并獲得廣泛認同，對提升臨床有關COPD的認知深度發揮了非常積極的作用。本次研究即針對COPD早期評估與治療的研究進展進行簡單綜述。

1 早期COPD的定義

與全球COPD防治指南中輕度COPD的定義不同的是，世界范圍內對“早期COPD”的定義一直存在爭議。其原因在于早期COPD指的是COPD患者自然病程發生時的初期階段，是COPD疾病尚未完全形成、未能造成全部臨床影響的階段。因此早期COPD更加傾向于一種時間概念上的疾病定義，而非疾病嚴重程度的概念定義。國外相關研究將早期COPD定義為pre-COPD，將患者吸入支氣管舒張劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，同時FEV1占預計值幅度≥50%的COPD稱之為早期COPD[4]。這種定義更加傾向于全球COPD防治指南中輕度、中度COPD患者的定義，但同時存在著明顯的局限性。一方面正如上文所言，就概念本質而言，早期COPD指的是COPD疾病的初始階段，是患者疾病癥狀尚未完全呈現，或疾病危害尚未完全發生的階段。而輕度COPD指的是COPD疾病癥狀、疾病危害已經明顯發生，且病理狀態尚未發展至嚴重等級的階段。因此早期COPD與輕度COPD不能視為相同階段；另一方面COPD診斷過程中多使用肺功能檢測結果作為診斷依據，但單純的肺功能檢測對診斷結果存在一定的誤導。尤其是FEV1、FVC本身均會受到年齡因素的影響，會隨年齡增長而不斷下降，且FEV1的下降速度相較于FVC明顯更快[5]。因此FEV1/FVC在老年健康對象中的檢測結果本身就是偏低的。單純的使用肺功能檢測完成對COPD的診斷，很容易出現在年輕群體中診斷不足、老年群體中診斷過度的問題。此外，相關研究顯示即便肺功能正常的人群也會出現慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病癥狀，而支氣管擴張、支氣管軟化癥等疾病患者亦會存在明顯的氣流受限特征[6]。因此單純依靠肺功能檢測結果對早期COPD的診斷存在明顯漏洞，早期COPD患者的診斷和定義亦不能單憑肺功能檢測結果而定。我國鄭勁平教授將早期COPD分為3種類型：第一種為無氣流受限癥狀但伴有慢性支氣管炎癥狀；第二種為無氣流受限癥狀但伴有肺氣腫癥狀；第三種為有氣流受限癥狀但無其他臨床癥狀[7]。亦有研究認為應當將年輕患者的個體早期疾病表現與年齡較大患者的個體早期疾病表現進行區別：針對年齡≤50歲的吸煙患者（吸煙史≥10年）符合以下任何一項條件即可判定為早期COPD：①吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜正常標準下限；②兼容性CT檢查異常，例如氣道異常、肺氣腫等；③FEV1降低幅度≥60 mL/年[8]。

總體來說，基于當前臨床對COPD的發生、發展機制仍然缺乏深入研究結果的原因，臨床對早期COPD的定義亦面臨許多挑戰。筆者認為早期COPD的定義應涉及肺結構異常（氣道疾病、肺氣腫疾?。?、肺功能損害（FEV1/FVC下降）、呼吸道癥狀等多項因素。且早期COPD在年輕群體、老年群體中的診斷標準應存在一定差異。但無論如何，及早做好對早期COPD的篩查、發現、診斷與干預，對提升我國COPD防治工作的成效具有重要意義。臨床研究亦證實：COPD治療的時機越早則患者肺功能恢復的效果就越好[9]。

2 早期COPD的評估

基于早期COPD患者無癥狀或臨床癥狀較輕的原因，當前臨床尚無特定標準能夠順利完成對早期COPD患者的精準篩查。對于無癥狀COPD患者，全球COPD防治指南亦不建議使用肺功能篩查作為檢查標準。但需要注意的是，沒有臨床癥狀，并不代表COPD疾病沒有造成相應的臨床影響。只是隨著COPD的疾病發展，患者肺功能損傷程度逐漸加深，臨床癥狀才會逐漸出現且越來越明顯。這也是早期COPD評估對COPD整體防治重要價值的具體體現：早期COPD的評估能充分反映患者當前疾病的發生與發展情況，更有利于患者COPD后續發展的預防工作，對提升治療評估效果亦有積極作用。因此，在早期COPD的評估過程中，肺功能篩查仍然非常重要。相比以往COPD篩查中多依靠FEV1/FVC作為診斷標準的方案而言，早期COPD的肺功能篩查應當更加全面。具體來講，早期COPD的評估包括以下方法。

2.1 肺功能檢查 阻塞性通氣功能障礙是臨床發現的COPD患者的主要病理特征，而肺功能檢查能有效篩查患者通氣功能是否存在異常。FEV1/FVC仍然是當前臨床診斷患者是否伴有阻塞性通氣功能障礙的首選指標。建議可使用FEV1/FVC＜正常標準下限作為早期COPD的一項重要依據。FEV1/FVC檢測結果能有效提升當前臨床對輕度、中度COPD患者的診斷率，對部分無癥狀、癥狀較輕的COPD患者亦有良好的評估價值。且FEV1/FVC在COPD患者氣流受限嚴重程度的評估過程中具有良好的敏感性和特異性，能結合患者的生理特點分析其病發機制，但基于FEV1/FVC會基于人體年齡增長而不斷下降的原因，使用FEV1/FVC作為診斷依據時應當賦予更多個體化考量因素。相關研究證實：使用FEV1/FVC＜正常標準下限作為標準可有效提升60歲以下人群中早期COPD的檢出率，而使用FEV1/FVC＜70%作為標準可有效提升高年齡段人群的早期COPD檢出率[10]。此外，小氣道損傷是導致人體氣流受限與肺氣腫等臨床特征發生發展的重要原因[11]。因此在肺功能檢測中推薦使用小氣道損傷的相關指標用于早期COPD的評估中。臨床研究顯示：最大呼氣中段流量（MMEF）相較于FEV1/FVC對診斷人體肺量異常有更高的敏感性，可于人體肺功能出現明顯異常之前發現肺量是否存在異常[12]。而第3秒用力呼氣量（FEV3）/FVC對人體輕度氣道阻塞癥狀的檢查具有良好的特異性[13]。另外，單次呼吸氮沖洗試驗、多次呼吸氮沖洗試驗等對檢查人體小氣道損傷均有積極作用，可作為早期COPD診斷評估的輔助肺功能檢查手段。

2.2 影像學檢查 當前臨床針對COPD的影像學檢查技術包括胸部CT檢查、X線檢查等多種類型。其中，胸部CT檢查主要是對存在疑問的COPD患者進行鑒別診斷，而胸部X線檢查則是COPD患者臨床評估時不可或缺的標準檢查內容。研究證實：胸部X線檢查能有效評估與COPD相關的肺氣腫、氣體潴留、氣道壁增厚等多項疾病特征[14]。但隨著CT技術的發展，定量CT技術開始應用于COPD患者的評估過程中，對提升COPD的評估效果發揮了積極作用。相較于傳統胸部CT檢查而言，定量CT能夠為檢察人員提供更加深入的解剖結構信息與病理生理信息，積極展示COPD患者疾病的表型、異質性特征，對評估COPD患者的肺氣腫、氣體潴留、氣道異常等信息均有良好效果。該項檢測技術能全面清晰地顯示患者肺氣腫涉及的具體區域，充分有效地識別小葉中心型、全小葉型等不同類型的肺氣腫。相關研究證實：定量CT可使用密度屏蔽法、直方圖分析法、總肺密度測定法完成對肺氣腫癥狀的評估，使用閾值法、視覺評分法等完成對氣體潴留癥狀的評估，使用氣道絕對值、相對值、矯正值參數完成對氣道異常癥狀的評估[15]。此外，定量CT還能對患者肺部血管進行檢測評估，有助于臨床評價COPD患者早期病變的嚴重程度。但需要注意的是，CT定量檢測并不能用于對COPD患者肺功能的評價中，仍需結合肺功能檢測結果方能提升對早期COPD患者評估結果的全面性和準確性?？傮w來說，影像學檢查對早期COPD的評估具有較高的敏感性，能夠為發現患者早期病變提供更加全面和直觀的參考依據。

2.3 相關篩查問卷或量表檢查 根據全球COPD防治指南的推薦，當肺功能檢查結果不能作為COPD患者的診斷依據時，可使用相關篩查問卷或量表作為評估工具。相關篩查問卷或量表亦能幫助臨床發現COPD的機會性病例，同時具有簡單、經濟、可靠等優點。當前我國亦使用篩查問卷或量表調查對患者COPD風險進行評估，而后對患者行進一步肺功能檢查的方法，以此提高早期COPD的評估效果。當前世界范圍內有關COPD的篩查問卷或量表包括慢性阻塞性肺疾病篩查問卷（COPD-SQ）、慢性阻塞性肺疾病人群篩查問卷（COPD-PS）、肺功能問卷（LFQ）等多種類型，對COPD均有一定的綜合評估效果，可用于早期COPD的評估進程中。研究結果顯示：COPD-SQ在我國范圍內對COPD人群具有良好的適用性，問卷內容經調整后具有較強的篩查能力[16]。此外，運動試驗在早期COPD患者的篩查評估中亦有一定效果。其原因在于早期COPD患者基于疾病發生導致的肺功能損害，運動耐量相較健康群體顯著降低。亦有臨床研究證實：早期COPD患者運動耐量存在明顯下降趨勢，對運動肺功能試驗的敏感性較高，有助于早期COPD的篩查評估[17]。因此亦可借助6 min步行試驗完成對早期COPD患者的評估與篩查，對評價患者生活質量、運動能力亦有良好效果。

3 早期COPD的治療

早期COPD患者病情發展速度較為緩慢，若此時接受有效干預可有效逆轉患者COPD的疾病進展。而針對已經確診的且伴有明顯臨床癥狀的COPD患者，及時有效的干預措施亦能有效延緩患者病情發展，對減輕患者臨床癥狀、提高患者生活質量、保證患者生命安全均有重要作用。當下我國在COPD防治戰略中已經逐步提升對COPD防治的重視程度，將該病與高血壓、糖尿病等基礎性疾病列為相同等級：建議患者在無明顯臨床癥狀，但存在相關指標檢測結果異常的情況下應積極開展相應的干預措施。然而基于世界范圍內對COPD的整體認識受限，對早期COPD的治療亦存在諸多爭議。綜合相關研究成果，當前臨床對早期COPD的治療干預措施主要包括以下內容：

3.1 藥物治療措施 支氣管擴張劑是當前臨床治療患者氣道阻塞癥狀的主流藥物。但對于早期COPD患者而言，支氣管擴張劑、長效抗膽堿能藥物、長效β2受體激動劑、吸入糖皮質激素等藥物單獨治療或聯合治療對早期COPD患者是否存在良好效果仍然存在爭議。在早期COPD患者的實踐治療中，當前臨床依然選擇按照需求使用短效支氣管擴張劑藥物。臨床研究證實：聯合長效β2-腎上腺素能受體激動劑、短效β2-腎上腺素能受體激動劑是COPD患者最有效的一種吸入性治療方案[18]。建議對無哮喘癥狀以及類固醇反應性的早期COPD患者，可使用雙支氣管擴張劑治療方案。對有哮喘癥狀以及類固醇反應性的早期COPD患者可使用長效β2-腎上腺素能受體激動劑聯合糖皮質激素的治療方案。相關研究證實：長效抗膽堿能藥物聯合長效β2能受體激動劑能有效改善輕度、中度COPD患者的肺功能，降低患者出現疾病急性、加重的風險[19]。

3.2 其他治療措施 吸煙是導致COPD疾病發生的一項重要原因。因此戒煙是COPD患者非藥物治療過程中最重要的一項措施，這一點適用于各種程度、各個階段的COPD患者。臨床研究顯示：戒煙能有效逆轉黏液高分泌發展趨勢，對抑制早期和輕度COPD疾病發展進程具有積極作用[20]。戒煙時機越早，則對COPD患者各級肺功能指標的影響幅度就越大。研究結果證實：輕度COPD患者戒煙的好處優于重度COPD患者[21]。因此，戒煙也已成為COPD患者最有效、最具經濟成本效益的重要治療策略。同時，肺康復運動亦可作為早期COPD患者的一項重要干預策略。臨床研究證實：肺康復能有效抑制COPD患者的臨床癥狀，對提升患者運動耐力、降低患者疾病急性加重風險具有積極作用[22]。肺康復運動亦適用于輕中度COPD患者群體。此外，規律的運動鍛煉、良好的營養攝入及對合并疾病的及時治療，也有利于早期COPD的防治。

4 結語

綜上所述，早期COPD作為COPD疾病發生的起點，做好早期COPD 的識別、預防和管理是COPD疾病整體防控工作中不可或缺的重要組成內容。在當前臨床對早期COPD的定義仍然缺乏統一標準的情況下，有關早期COPD的評估與治療亦缺乏統一結論。但對早期COPD研究正處于不斷完善的進程中，早期COPD認知范圍與深度的增加對整個COPD群體的診治進步有不可忽略的重要作用。通過藥物治療與非藥物治療策略對改善早期COPD患者的臨床癥狀、幫助患者規避疾病急性加重風險均有積極效果，且上述治療策略對于早期COPD患者的應用優勢相較于中重度COPD患者更加明顯。因此，針對早期COPD必須遵循早期篩查、早期評估、早期干預的原則，以有效遏制疾病進展。