依戀關系、童年期虐待與軀體化疼痛癥狀關系的研究進展*

張 凱 孫浚源 胡 蕾

軀體化疼痛癥狀表現為不同部位的疼痛，發病具有一定的心因性，是軀體形式障礙(Somatoform Disorders, SD)的主要癥狀之一[1]。軀體化疼痛癥狀可以見于國際疾病分類第10版(International Cla-ssification of Diseases-10,ICD-10)標準下的SD，持續性軀體形式疼痛障礙(Persistent Somatoform Pain Disorder, PSPD)；美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)標準下的軀體化障礙(somatization disorder)，未分化的軀體形式障礙(undifferentiated somatoform dis-order)以及疼痛障礙(pain disorder)，而該診斷被認為是更早的DSM-Ⅲ軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)的修訂診斷[2]。SD的患者常抱怨各種類型的軀體不適，常見的有疼痛、疲勞、失眠、胃腸不適等癥狀；這些軀體癥狀病因未明，因缺乏客觀的醫學檢驗指標而得不到明確的診斷，也被稱為醫學無法解釋的癥狀(medically unexplained sym-ptoms)，患者常反復就醫，卻得不到有效的治療，給患者及醫生帶來了極大的困擾[1～4]。DSM-Ⅳ診斷標準下的一般人群中疼痛障礙的12月患病率為8.1%[4]，往往伴有情感障礙，且嚴重影響患者的生活質量[5]；德國一項調查表明，SD最常見的癥狀是疼痛癥狀(背部疼痛30%，關節疼痛25%，四肢疼痛20%，頭痛19%)[1]；在中國人群中，SD也是十分常見的，研究顯示在15～65歲一般人群中，14.6%的人有中到重度的軀體化癥狀。不論是基于何種診斷標準或者種族，SD基本都以疼痛、疲勞、睡眠問題等為主要癥狀[6]。而在最新的DSM-Ⅴ診斷標準下，SD的診斷被取消，取而代之的軀體癥狀障礙(Somatic Symptom Disorder, SSD)的診斷標準則較為寬松，從DSM-Ⅳ具體的軀體癥狀學指標轉變為患者對身體癥狀或健康問題相關的錯誤想法、感覺和行為等心理學指標，摒棄了DSM-Ⅳ關于“癥狀是醫學無法解釋的”這一標準。這也使得DSM-Ⅴ對SD的診斷標準飽受批評[3]。但是可以看出新的標準更加重視心理因素在SD發展中的作用。在該診斷標準下，SSD在一般人群中的流行率大概在5%～7%[3]。

軀體化疼痛癥狀與其說是一種疾病表現，不如說是人們體驗和表達痛苦的一種方式，與個體早期的經歷、成年依戀關系、述情障礙密切相關[7，8]。腦功能研究發現童年期的言語虐待會影響語言相關的腦區，例如布洛卡區(Broca’s area)及韋尼克區(Wernike’s area)，并會導致言語功能以及理解能力的下降，一定程度上影響個體的情感表達[9]。軀體化疼痛癥狀與患者早期的不良經歷[10，11]、較差的情感表達以及父母早期未充分給予支持而形成的不安全依戀關系密切相關[12，13]。然而，童年期的虐待經歷如何影響軀體化疼痛癥狀的發展目前尚不清楚，有研究認為依戀關系可能在其中起到保護性作用[13～15]。很多研究都強調了心理因素在軀體化疼痛癥狀中的重要性，但是其背后的心理學機制并不明確，研究表明童年早期的虐待經歷與依戀關系有密切的聯系，且都與軀體化疼痛癥狀密切相關。因此，本文主要綜述童年期虐待、依戀關系在軀體化疼痛癥狀發展中的作用。

1 童年期虐待與依戀關系

依戀理論認為嬰兒時期與養育者的互動將促使嬰兒形成一種能夠在面臨外界環境壓力時獲取內心安全感的依戀模式，在未來面臨壓力時激活這種依戀模式(回避或是接近)，從而滿足個體對于安全感的需求，這種依戀模式將貫穿人的一生，并且影響其成年后在建立與他人親密關系時的期望[16]。依戀關系的形成與個體早期的經歷密切相關，縱向數據的研究顯示，母親或者養育者細致敏感的照顧(maternal sensitive)預測了成年后的安全依戀模式[16～18]。而有受虐待經歷的個體往往具有較差的家庭環境，他們的養育者無法提供一貫以及敏感的照顧，這些有受虐待經歷的個體將更容易形成不安全的依戀關系[19]。而這種不安全的依戀關系，其主要特征是負性的內部工作模式(negative internal working model)[20]，在這種模式下的個體往往認為自己是不值得被愛或者被關注的，從而在長期的親密關系中表現糟糕，并且具有較差的情感調節以及應對壓力的能力[21]；他們在需要幫助時往往由于對自己和他人消極的評估，對獲得支持有較低的預期[20，22]。例如焦慮型依戀的個體，對自己具有負性的評價，對他人則是正向的評價，從而更容易依賴于他人，在與他人的親密關系中變得敏感焦慮；回避型依戀個體對自己以及他人均為負性的評價而在情感關系中變得壓抑被動，不愿意與他人建立長久的關系。

童年期虐待(childhood maltreatment)，定義為18歲以下的兒童或青少年經歷任何形式的虐待(包括軀體、性以及精神上的)以及忽視(包括軀體或者精神上的)[23]。在童年時期經歷虐待或者忽視將影響內部工作模式的形成，在建立新的人際關系時將他人視為消極的，不值得信任的[19]；研究發現那些經歷虐待的兒童表現出了不安全的依戀模式[24]。2019年Lo C等[25]在一項Meta分析中指出，那些有不安全依戀關系的父母，虐待其子女的傾向更高，意味著他們的后代也更容易因此而形成不安全的依戀關系。這項Meta分析顯示，那些虐待型的父母(maltreating parents)中不安全依戀類型占到了87.5%，其中未分化型的依戀關系(unresolved attachment)占到了46.6%；而在非虐待型父母(non-maltreating parents)中，未分化型依戀的比例為14.8%～23.4%。這種類型的依戀關系也被認為與早期的童年期虐待經歷相關，那些經歷多種類型虐待的患者更容易形成未分化型的依戀關系[26]。虐待型的父母在早年虐待經歷的影響下形成了這種不穩定且多變的依戀模式(未分化型依戀)，他們具有較差的親子關系[27]、人際關系及情感功能[21，28]，這些因素都增加了父母虐待其子女的可能，表明不安全的依戀關系可能是童年期虐待經歷在兩代人中傳遞的關鍵因素[26]。

2 依戀關系與軀體化疼痛癥狀

依戀理論最初被提出時主要被用來解釋嬰兒與照顧者之間的情感聯系，這種聯系可以緩解外界刺激所帶來的不安[16]，后來的研究者又將其擴展到成年人之間[17]，尤其是那些能夠給予他們支持和建議的角色，例如家庭成員、戀人和醫生[29]。軀體化疼痛癥狀是軀體化譜系障礙的主要癥狀之一，其特征是在面對心理社會壓力時，患者傾向于體驗和傳達軀體痛苦，這種疾病非常普遍且難以治療[1～3]。安全依戀關系的個體通過適當的情感表達進而緩解不安和壓力，也被認為是軀體化疼痛癥狀的保護性因素[13]，而不安全的依戀關系則與個體未來較差的精神狀態以及軀體情況相關，例如抑郁障礙、慢性疼痛、SD[30]。隨著依戀理論與軀體化癥狀研究的深入，相關學者提出軀體化疼痛癥狀的發展理論；該理論認為，在嬰兒期，高級的情感調節和認知尚未發展，所以外界的不安和刺激主要是由軀體感受的。母親(或主要照顧者)通過滿足嬰兒的需求來減少嬰兒的不安(如喂養)，或者幫助嬰兒調節情緒(如抱著或者愛撫嬰兒)。因此，嬰兒在這個發展階段的不安主要是通過這種軀體的親密接觸來緩解的。如果養育者對嬰兒的軀體以及情感表達給予了回應，并在嬰兒成長的過程中逐漸與之分離，將關注減少，這就使得嬰兒在成長過程中學會將情感表達從軀體過渡到更加復雜的自我情緒調節以及感情釋放。如果在嬰兒時期，處在一個不理想的養育環境下，即養育者對其不安情緒并沒有給予足夠的關注或者過分的關注，這將影響到其情感自我調節的能力。在與遺傳易感性的相互作用下，這將導致涉及情感調節與人際關系的神經通路發育中斷，從而更多地停留在較為初級的軀體表達方式[7]。

縱向的研究也印證了軀體化疼痛癥狀的發展理論，強調了不安全依戀關系在軀體化疼痛癥狀中的作用。研究者觀察了87名兒童，發現依戀關系(在15個月時使用陌生情境測試測得)可以預測兒童中期(9歲)的頭痛、胃痛等軀體癥狀[31]。此外，在幾項針對社區醫療機構患者的大型研究中，不安全依戀類型的患者比安全依戀類型的患者報告的身體癥狀更多，專注(preoccupied)和恐懼型(fearful)依戀類型與軀體化癥狀報告的增加呈正相關[32]。例如，Taylor RE等[33]研究了超過2 000例來自初級保健機構的患者，發現那些具有醫學上無法解釋的軀體癥狀的參與者比那些醫學可以解釋的癥狀的參與者更有可能具有不安全的依戀。軀體化疼痛癥狀與個體缺乏應對壓力的能力有關，而依戀理論本質上強調了個體在壓力狀態下為了獲取安全感而發展的一種內部工作模式，作為臨床醫生理解這種模式對于軀體化疼痛癥狀患者的心理治療是非常關鍵的。

3 童年期虐待與軀體化疼痛癥狀

個體早期的經歷、家庭環境對人的性格、依戀關系的形成至關重要，有受虐待經歷的個體更容易形成不安全的依戀關系，并且與未來軀體及精神疾病的發生密切相關。研究表明，不同類型的虐待經歷都被發現與軀體疼痛相關[10,11,34,35]，而且作為危險因素預測了慢性軀體疾病的發生，例如高血壓、胃腸道疾病、肥胖、物質依賴、慢性疼痛[36]；而經歷多種類型虐待的個體未來出現軀體疼痛癥狀的風險要更高[12，37]。2020年英國一項回顧性隊列研究顯示，與未暴露組相比，那些有童年虐待經歷的人群更有可能罹患一些軀體化疼痛癥狀[35]，例如慢性下背痛(RR：1.99)、骨骼肌纖維痛(RR：2.06)、不寧腿綜合征(RR：1.82)、腸易激綜合征(RR：1.15)；在軀體形式疼痛障礙(DSM-Ⅲ)與纖維肌痛患者中經歷虐待的頻率要顯著多于對照組，其中大約32%的軀體形式疼痛障礙或纖維肌痛患者報告童年時期經常受到軀體虐待，而在對照組中這一比例為11%[38]。然而，有研究也指出虐待經歷與軀體疼痛癥狀無顯著關系[39]。很多有童年虐待經歷的個體在后來并沒有表現出不良的健康狀況(包括精神及軀體狀態)，因此童年期虐待并不能直接導致一些不良后果的發生。

在過去的30年已經有一系列研究發現了能夠緩解童年創傷不良后果的保護性因素[40]，例如采取積極的應對方式、適應力[41]、感受到社會支持[42]以及安全的依戀關系[13，40]。這些因素都能幫助個體應對壓力，其中，建立安全的依戀關系對那些有軀體化疼痛癥狀的患者是有保護作用的。相反，不安全的依戀關系則與軀體化的表達相關，一項綜述總結了1966～2000年間關于依戀和人際關系與軀體疼痛或疾病關聯的人類和動物研究，表明具有不安全依戀關系的個體通常表現出較差的情感調節和表達能力，在面對壓力時傾向于軀體癥狀的表達方式[43]。

4 依戀關系的中介作用

在非臨床樣本中不安全依戀個體并不少見(約占40%)，在臨床樣本中這一比例則擴大了接近兩倍[44]。顯然，不安全的依戀關系并不能被稱為病態，其作為一種危險因素或中介因素影響了疾病的發展。為了更好地理解童年期虐待經歷與軀體化疼痛癥狀之間的關系，有研究分析了依戀關系在童年期虐待經歷與軀體化癥狀之間的中介作用[14,15,39]。童年期虐待經歷是軀體化疼痛癥狀的危險因素，而不安全的依戀關系則是這一關系中的中介變量。2003年Waldinger R等[15]對101對夫妻進行研究，結果表明童年期虐待經歷是不安全依戀的一個風險因素，而照顧者的虐待和忽視與恐懼型依戀關系的形成相關，在這種依戀關系下，照顧者也被認為是恐懼的、不可靠的，這可能使被照顧者傾向于用軀體化的方式表達未被滿足的情感需求。這項研究將依戀關系作為中介因素，在女性樣本中發現童年創傷通過不安全的依戀關系影響了軀體化癥狀的程度，而該研究的結論僅限于女性樣本，在男性樣本中沒有得出相同的結論。隨后Lin H等[14]在691名大學生樣本中發現焦慮型依戀關系調節了童年期虐待經歷與自我報告的軀體化癥狀之間的關系，焦慮依戀作為調節因素增強了童年創傷對軀體化癥狀的影響；該研究認為針對性地改善患者焦慮型依戀模式將有助于緩解童年期虐待相關的軀體化癥狀。這些研究進一步支持安全的依戀關系可以作為軀體化癥狀的保護性因素。然而，Kascakova N等[39]的中介研究發現童年期虐待經歷與偏頭痛之間的關系由不安全的依戀關系中介，在相同的中介模型中，慢性疼痛以及軀體化疼痛癥狀作為結果變量則沒有發現相同的結論。

上述研究受限于試驗設計、樣本的選擇、測試方法的差異，其結果仍然不能提供充足的證據，因此，未來仍然需要進一步研究來得出確切的結論。有研究表明疑病癥以及存在軀體化癥狀的患者有更多的恐懼型依戀關系，且更容易對治療產生不滿[29]。因此，在臨床工作中篩查患者依戀類型，針對不同依戀類型的患者選擇不同的接觸模式，對建立良好的相互信任的醫患關系是有幫助的。基于家庭依戀視角的研究表明，在有慢性疼痛癥狀的兒童中不安全依戀以及受虐待的比例要高于健康組，強調了不健康的家庭關系、依戀關系將導致兒童的慢性疼痛癥狀的發展?？傊R床醫生在治療過程中應重視對于家長的教育，解決家庭虐待問題、修復患者不良的依戀關系、建立良好的家庭關系對軀體化疼痛癥狀的治療是有幫助的[45]。

5 小結

個體早期的經歷對未來的身心健康至關重要，有童年期虐待經歷的個體，他們的生存環境，家庭關系以及親子關系并不理想，因此也導致一系列健康問題。研究提示不安全的依戀關系、童年期虐待經歷是軀體化疼痛癥狀的危險因素。有綜述基于過去30年經驗性和實驗性的證據系統闡述了軀體化疼痛癥狀的發展理論，在生物-社會-心理學基礎上得出早期經歷與依戀關系影響了軀體化疼痛癥狀的發生這一結論，但是相關的研究數量不足且缺乏同質性，因此未來需要更多針對軀體化疼痛癥狀的病因學研究來得出準確的結論。盡管經歷童年期虐待的個體具有較高的風險，但并不是所有經歷虐待的個體都會發展出軀體化疼痛癥狀，其間存在著一系列中介和調節因素，而能夠識別這些因素將是非常有意義的。目前已經有證據表明安全的依戀關系對軀體化疼痛癥狀具有保護作用；而不安全的依戀關系本身并不是一種病態，但當暴露于一些精神疾病危險因素，例如童年期虐待、應激事件時，不安全的依戀關系可能與軀體化疼痛癥狀的發生有關。提示在臨床工作中遇到以軀體疼痛為主要癥狀的患者，從依戀理論、早期虐待經歷的角度進行針對性的心理干預，讓患者正確認識到自己軀體化疼痛癥狀的來源，對軀體疼痛癥狀的緩解是有幫助的。依戀關系的形成與早期親子互動密切相關，在這種長期的互動下人們形成了不同的依戀類型，盡管依戀關系是一種較為穩定的表達情感需求的模式，但這種模式在人的一生中并不是一成不變的。然而，目前的研究多是橫斷面的回顧性研究，在未來進行大樣本的科學設計的前瞻性研究，對于明確不同的依戀類型與后續心理健康及精神疾病的關系是十分關鍵的。