行為激活療法的研究進展

張洪昌 葛茂宏

行為激活療法(BA)是一種結構化的簡易心理治療方法。作為新一代認知行為療法，行為激活療法有著操作簡單、耗時短和對環境依賴性小的特點[1]。主要流程為醫生和患者溝通交流，找到問題的節點，通過適應性訓練逐漸掌控自身，進而加強自身與周圍環境的交流，通過正性刺激的累積與負性刺激的消除，幫助被治療者積極的面對問題，尋求解決方法，而不是單純的回避現實問題，在處理事情的過程中逐漸恢復社會功能，重新恢復到健康的生活狀態[2]。

1 行為激活療法的起源

行為激活是C.B費斯特于1973年根據B.F.斯金納的行為原則提出了抑郁癥的行為分析理論。而彼得·萊溫松和俄勒岡大學的同事率先開發了行為激活療法作為抑郁癥的治療方法。作為一種已經被充分驗證的抑郁癥治療方法[3]，其最初可以追溯到20世紀初美國心理學家華生和斯金納，華生發展了巴甫洛夫的經典條件反射，斯金納在此改良的經典條件反射的基礎上，重新提出了操作性條件反射的概念[4]。二者找到了刺激與行為的關系，并能通過操作刺激得到預測的行為結果，這是最初行為療法的理論基礎[5]。而小艾伯特實驗[6]及實驗性神經癥[7]的出現是其有力的證據，也為我們研究心理防御體系[8]提供了素材。20世紀60年代貝克關于認知治療的工作發表后，行為和認知療法的界限變得模糊不清，兩者出現大量重疊[5]。直至彼得·萊溫松將可量化的記錄表如活動記錄表和愉快時間記錄表，首次應用于抑郁癥的行為治療中，治療師們可以方便的制訂治療計劃和治療目標，對得到的結果可以量化比較，求助者也可以從量化的數據中得到更多的反饋信息[9]。至此，現代意義上的行為激活療法真正誕生。

2 行為激活作用機制探討

傳統意義上的認知行為治療，以改善歪曲認知起始，以幫助求助者改善其行為和情緒為目標，是一種由內到外，即改善認知從而影響行為、情緒的心理治療方法[10]。而行為激活療法是對傳統認知行為療法的發展與補充，是一種由外到內，通過改善行為從而改善認知、情緒的心理治理方法[11]。

本文旨在通過新一代即第二代心理認知思潮具身認知的角度，重新解讀認知、情緒及行為之間的關系[12]。在心理學領域中，普遍認為認知、行為、情緒三者存在聯系，但對于三者之間擔任的角色與作用存在分歧。目前應用最普遍的認知行為理論認為在三者中認知扮演著中介與協調的作用，例如相同的刺激作用于不同的人會產生不同的情緒反應及行為表現，是因為中間經過了自動化思維的處理，自動化思維是長期積累形成的相對固定且穩定的思維和行為模式，是一種特殊的連接、另類的記憶，這個類型因人而異。因此內在的認知可以影響外在的行為，同時外在的行動也可以影響內在的認知，比如初始自動化思維的形成就是長期活動的結果，后期因為一些原因這些自動化思維變得不穩定的時候或者不適應的時候，也可以靠活動積累進行修復。行為不僅影響認知，行為活動還可以促進多巴胺的釋放，影響人的情緒。另外長期的情緒不良也會影響一個人的認知及行為，不良情緒的長期積累會形成一種不良認知，亦是一種特殊的記憶，這會導致個體注意力始終集中在導致不良情緒的事物上，行成一種錯誤連接，后期這些記憶會作為刺激物不斷加強這種連接[13]。

當然人兼具生物性與社會性。按照環境心理學的觀點，人處于自然界及社會中，人的心理及行為時刻受到來自自然環境及社會環境的影響，這些外來變化刺激對人體生理及心理變化起著至關重要的作用，二者不斷交互，產生一系列獨特而又普遍的變化[14]。

行為激活療法更多關注導致抑郁情緒的事件及其在抑郁模式中的作用。和 Lewinsohn PM等[15]認為抑郁的出現是對回避行為的負強化及從所處環境獲得“反應—正強化聯結”的缺乏。藉此形成抑郁情緒、回避行為、自卑認知等的錯誤連接。這種不良認知記憶作為刺激物會導致個體將更多的注意力集中在抑郁事件上，從而導致更多的抑郁情緒及回避行為。以上內容說明了抑郁癥狀出現及維持的原因。因此BA將干預措施主要放在了如何減少厭惡、增加愉快感及加強積極強化上。

以上都是建立在二元論，也就是離身認知的基礎上。近些年隨著意大利神經科學家Rizzolatti領導的團隊使用單細胞電極植入方式, “在靈長目動物(恒河猴)大腦皮層外側前額葉F5 區和頂下小葉PF 區發現鏡像神經元以來，人們了解到該腦區不僅對執行特定動作有反應，對觀察該動作執行亦有同樣的反應，進一步實驗發現，實驗動物是對動作意圖有反應，而非執行動作[16]。而后通過一些間接證據，如MRI、PET、TMS等，發現人類亦有類似系統的存在，稱為鏡像神經系統[17]。這使得具身認知理論得到了生物學支持。

雖然目前具身認知理論[18]仍然存在爭議，我們對生理體驗與心理狀態之間是否有著強烈的聯系不能完全界定[19]，但鏡像神經元的發現讓我們從神經生物學的角度看到二者之間確實存在著足夠的聯系[20]。Wicker團隊及Singer團隊的實驗分別證明了嗅覺刺激和痛覺刺激同樣可以起到在觀察者和動作者之間引起相同的腦區激活。此類共有的神經激活通路可以幫助人們理解他人的情緒體驗, 這也為共情提供了神經生物學基礎[21]。

目前習得性無助行為已經被廣泛發現于自然界各種動物身上[22]。這是抑郁癥形成的原因之一，亦是錯誤連接的形成方式之一，心理治療目的旨在抹除自動性思維等的影響，斷開這種錯誤連接，幫助患者建立新的正確的連接，恢復正常的社會功能。行為激活療法為了對抗這種導致患者抑郁的行為或思維方式，選擇通過提高被治療者自我效能感的自我效能訓練及不斷的適應性訓練逐漸提高被治療者對自身及周圍環境的掌控感，幫助建立正反饋強化，使其將良好的情緒行為持續下去，直到形成新的正確的行為和思維連接[23]。這涉及到神經生物學獎賞回路[24]，行為激活系統主要通過獎勵或者鼓勵行為激活獎賞系統，引起有益情緒的不斷釋放，達到治療的目的[25]。從具身認知的角度出發，行為與認知是一體的，生理體驗可以影響心理狀態[26]。因此通過行為改善患者情緒便有了科學依據，另外行為與觀察同樣可以激活相同腦區，因而通過視頻圖片音頻等方式激活達到與行為相同的目的似乎是可行的，這也對治療提出了兩點要求：(1)治療者治療過程中共情的重要性；(2)不同行為第一次過程完整性的重要性。

3 行為激活療法的研究與應用

行為激活療法應用廣泛，國內外多有研究，其對于各種原因導致的抑郁問題效果顯著，甚至對于精神分裂癥患者陰性癥狀的改善有一定的效果。據Ryba MM等[27]于2014年做的一項關于抑郁型乳腺癌患者治療依從性和完成的活動量對癥狀減輕影響的隨機對照試驗顯示，患者抑郁癥狀的減少與活動的依從性有關，依從性越高，治療效果越好，而與已完成活動的數量關系不大。而Hershenberg R等[28]于2015年做的一項關于在行為激活治療中活動的數量和類型對愉快、功能和社會活動與結果之間關系的初步調查中也給出了類似的結論。這提示我們在治療流程中選擇活動形式時一定要選擇患者依從性高的進行，避免加重患者抑郁情緒。而據波士頓大學心理與腦科學系Szuhany KL等[29]的一項關于以運動作為抑郁短暫行為激活治療的增強策略的隨機對照試驗顯示，運動可以減輕抑郁癥狀、改善生活質量、減輕壓力及增加對痛苦的耐受性，且從事越多的運動，抑郁癥狀改善越明顯。這提示我們在治療流程中應根據實際情況，盡可能多的安排患者運動，并鼓勵患者多做運動。

行為激活療法在治療中也確實有著不錯的效果反饋。據梅興燕等[30]2021年做的一項關于BA對抑郁癥患者干預效果的Meta分析顯示，行為激活療法對于提高患者的行為激活水平，改善其生存質量短期看有顯著效果。而西班牙奧維耶多大學Fernández-Rodríguez C等[31]做的一項關于行為激活療法對肺癌和乳腺癌患者生活質量和情緒狀態影響的隨機對照試驗中顯示，BA確實可以改善癌癥患者的社會功能以及情緒狀態。但國外對癌癥患者的心理治療，以傳統的認知行為治療為主，行為激活療法基本沒有應用。基于癌癥的低治愈率與高死亡率，癌癥患者的無助感與抑郁情緒普遍存在，簡單有效又對癥的行為激活療法似乎很值得推廣應用。

行為激活療法對于癡呆患者及其家屬也有所應用。據倫敦大學學院Orgeta V等[32]的一項關于BA促進輕度癡呆患者幸福感的隨機對照試點試驗顯示，BA對于改善輕度癡呆患者日常生活及促進其參加有意義和愉快的活動方面是可行的。而據劉霖等[33]2021年整理的關于癡呆患者家庭照顧者行為激活療法研究進展中指出，行為激活療法可以顯著減少癡呆患者的負面情緒[34]，緩解睡眠障礙[35]，減少患者照顧者罹患心血管病的風險[36]。但是否可以對癡呆患者家庭進行家庭BA治療，有待研究。

行為激活療法除了獨立應用，也可以聯合抗抑郁藥物或者物理治療，BA聯合抗抑郁藥物治療抑郁癥比較普遍。對于BA聯合物理治療，Russo GB等[37]2018年做的一項關于經顱磁刺激(TMS)期間的行為激活治療重度抑郁癥的研究顯示，將BA治療的改良版本納入TMS治療的標準急性病程是可行的，耐受性良好，并且具有增強TMS治療對重度抑郁癥患者療效的潛力。不僅是TMS，其他物理治療方法也可以聯合BA，起到增效的作用。

隨著行為激活技術的不斷推廣，開始有人將BA應用于精神分裂癥領域。開始只是精神分裂癥伴隨抑郁癥狀的研究，如阿拉巴馬大學Snarski M等[38]研究顯示，BA對老年住院精神病患者抑郁情緒的改善有顯著作用。而曼徹斯特大學Mairs H等[39]考慮BA既然可有效治療抑郁癥狀，而抑郁癥狀和陰性癥狀有重疊，于是做了一項關于BA對陰性癥狀療效的開發和試點調查，結果顯示BA對于陰性癥狀的效果是可觀的。我國蓋萬良[40]于2015年所做的一項關于BA對精神分裂癥后抑郁的療效及社會功能影響的對照研究中可以看出，BA不但能減少精神分裂癥患者的陰性癥狀，而且能恢復其社會功能，減少復發。而Choi KH等[41]于2016年做的一項關于BA與激勵性面試(MI)輔助精神分裂癥患者輕至中度陰性癥狀康復的概念驗證試點性研究也指出：與常規精神病康復組相比，mBA組的語言學習和記憶力有所提高。對精神分裂癥患者在社區心理健康環境中接受通常形式的精神康復，mBA似乎為解決輕度至中度陰性癥狀提供了有希望的輔助方法。

4 行為激活療法的展望

隨著社會發展速度的加劇，生活節奏加快，社會壓力逐漸增大，各種應激層出不窮，精神敏感人群罹患精神疾病的數量逐漸增多，單純地藥物治療已經不能滿足人們的需要。因此藥物治療聯合心理治療精神心理疾病模式越來越成為主流趨勢。行為激活療法作為新一代的認知行為療法，有其獨到的優勢。傳統的認知行為療法，操作復雜，流程繁瑣，對環境及醫生依賴性很大。而BA正好相反，隨時隨地都可以進行訓練操作，且流程簡單，患者家屬亦可掌握，對于構建患者、家庭、醫院的三角醫療模式很有幫助。據柳葉刀雜志披露我國有1.7億精神疾病患者，其中抑郁癥有5 400萬，精神分裂癥有700萬。抑郁癥的巨大基數顯示出了BA廣闊的需求空間，另外雖然精神分裂癥只有700萬，但罹患者多社會功能嚴重受損，其治療需要巨大的人力財力支持，不僅會導致患者及家屬勞動力的損失，而且會產生巨額的醫療支出。雖然現在行為激活療法處于推廣階段，但隨著行為激活技術的不斷改進與成熟，倘若其能適用于精神分裂癥康復期患者的治療，改善其抑郁及陰性癥狀，促進社會功能的恢復，不僅有利于患者家庭的重建，亦可以幫助我國減少很大一筆醫療開支，因此值得大力改進推廣。