全科醫生視角下慢性病長期用藥處方患者用藥安全現狀的定性研究

陳燕香 馮鄭文 胡永強 李 卉 杜 娟

1.首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院，北京 100069；2.北京市朝陽區常營社區衛生服務中心全科醫療科，北京 100024

2020 年2 月2 日國家醫保局發文[1]，要求在疫情期間實施慢性病長期用藥處方[2]（以下簡稱“長處方”）報銷政策，避免交叉感染風險。自2015 年國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[3]中首次提出長處方以來，經過近幾年實施發現長處方服務存在諸多用藥安全隱患[4-6]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將用藥安全定義為患者用藥過程中無意外傷害；避免、預防或糾正藥物使用中可能導致的藥物不良事件的發生[7]。國內學者指出，用藥安全就是根據患者個體情況做全面評估和檢測，準確選擇藥物，以正確的方法、劑量、時間，準確地用藥，注意該藥的禁忌證、不良反應、相互作用等，達到安全、合理、有效、經濟的目的[8]。用藥安全是目前引起患者安全的諸多危險因素中最受重視的問題[9]。隨著新型冠狀病毒肺炎疫情防控的常態化，慢性病患者長處方用藥安全問題值得關注。本研究通過對北京市朝陽區部分社區衛生服務中心全科醫生的深度訪談，了解目前社區慢性病長處方患者用藥安全現狀，為今后制訂慢性病長處方患者用藥安全干預措施提出合理化建議，進而提高患者的用藥安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，抽取北京市朝陽區9 個社區的16 名全科醫生（編號：A～P）為研究對象。納入標準為：已取得執業醫師資格，可獨立完成門診診療工作；目前正在社區從事門診診療工作的人員；自愿參與訪談。研究樣本量以受訪者資料重復出現且資料分析不再有新的主題呈現為標準。本研究采訪了14 名全科醫生后資料達到飽和，繼續采訪2 名全科醫生以確保沒有新的主題出現。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用一對一面對面個人深度訪談方法，于2021 年3 月至6 月在常營社區服務中心小會議室對16 名全科醫生進行訪談。訪談前通過查閱國內外文獻，經專家組討論后設計出訪談提綱，先選取3 名全科醫生進行預訪談，通過預訪談對訪談提綱修正完善，形成終版訪談提綱。訪談提綱包括：①您在日常門診處方過程中，近3 個月每天開具長處方的比例大概是多少？②請您談談在接診慢性病長處方患者時，遇到的常見用藥錯誤或用藥安全風險有哪些? ③您認為導致以上用藥錯誤或用藥安全風險的主要因素是什么？④您認為有哪些措施可以預防或避免慢性病長處方患者出現用藥安全問題？訪談開始前先向受訪者說明本研究的目的及意義，經同意后課題組成員記錄，并在征得同意的前提下，將訪談過程錄音。每次訪談時間為20 min 左右。

1.2.2 資料整理與分析

采用內容分析法對資料進行整理和分析。反復聽取錄音資料，并將文字信息和語音信息整理成規范的訪問記錄；通過分析訪問內容，提取其中的有效內容；對相關內容進行編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題。

1.3 質量控制

在訪談正式開始前，邀請相關領域的專家對訪談提綱進行修改，對訪問者和記錄員進行技術培訓，以保證訪談質量；訪談過程中，經受訪者同意后采用錄音加筆錄的方式進行資料收集，以保證資料的完整性和準確性；在訪談結束后，及時對訪談資料進行整理，以便發現問題并改正；資料分析過程中，反復聽取錄音資料，以保證信息真實可靠。

2 結果

2.1 受訪者基本情況

16 名全科醫生中男6 名（37.5%），女10 名（62.5%）；年齡27～51 歲，平均（40.2±7.4）歲；碩士2 名（12.5%），本科13 名（81.3%），專科1 名（6.2%）；主任醫師1 名（6.2%），副主任醫師6 名（37.5%），主治醫師9 名（56.3%）；工作年限7～30 年，平均（18.8±7.4）年。近3 個月內，16 名全科醫生在門診診療過程中開具慢性病長處方的比例平均為15.8%。

2.2 訪談結果分析

通過對訪談資料進行整理分析后，共提煉出3 個主題。

2.2.1 主題一：慢性病長處方患者在服藥期間存在諸多用藥錯誤問題

通過訪談可以發現患者常見用藥錯誤有10 項，包括自行增減藥物劑量（包括多服、漏服、自行停藥）、重復用藥、服藥時間錯誤、服藥方法錯誤、服藥種類錯誤、服藥頻次錯誤、聯合用藥錯誤、超說明書用藥，另外對于某些老年人還存在家屬給錯藥的問題。

受訪者C：“比如有些患者腸溶片餐后服用；阿卡波糖沒有嚼服。”

受訪者N：“還有用藥劑量問題，患者病情不穩定時常常會私自增加藥物劑量，這種情況在門診中經常遇到。”

受訪者L：“還有就是同類的藥物重復使用，患者在我們這里開了硝苯地平，出現血壓波動到其他醫院就診時，沒有跟那個醫院的醫生說，又吃了同類的地平類藥物。”

2.2.2 主題二：導致患者出現用藥安全問題的影響因素主要為醫務人員、患者、家庭和政策相關因素4 個方面

2.2.2.1 醫務人員方面 醫務人員對長處方患者健康狀況綜合評估不全面、健康教育不足、隨訪不及時是影響用藥安全的重要因素。

受訪者I：“其實最主要的問題還是首先在開長處方的時候，一定要評估病情是否穩定，第二就是給他開具長處方的時候，一定要詳細詢問患者的服藥的情況，包括服藥的劑量，次數和時間，而且平時服用這些藥的時候有沒有出現不良反應。”

受訪者A：“我個人覺得一下開3 個月藥出去，中間得給他打個電話問問，但是實際上咱們門診工作量這么大，真是沒有時間和精力去給他回訪，但實際上我覺得回訪也挺重要的。”

2.2.2.2 患者方面 ①患者對自身疾病和用藥知識掌握不足而出現用藥錯誤；②患者對病情監測技能知識掌握和重視不足：受訪醫生發現患者在家監測血壓、血糖方式方法不對，或者不監測，導致在病情波動時不能及時發現的隱患；③病情變化復診不及時：受訪醫生發現患者普遍存在病情波動時復診不及時、調整藥物不及時而突發意外的隱患。

受訪者O：“我覺得第一個是藥物知識的不對等，患者可能看不懂說明書，對藥物的分類也不是很懂，所以在用長處方藥的時候，主要依賴于醫生怎么說，他就怎么用，他們并不了解用藥的機理和副作用等。”

受訪者M：“長處方患者血壓、血糖出現波動時，患者不能夠及時地進行藥物調整，還是原劑量用藥會出現風險，再就是因為時間比較長，他們就診的周期也會長一些，一些藥物的副作用出現后不能及時到門診來咨詢，那就有用藥安全方面風險。”

2.2.2.3 家庭方面 受訪醫生認為患者發生用藥錯誤的另外重要原因在于家庭成員參與度低。家庭在患者按醫囑服藥、患者健康教育、發現不良反應方面起重要作用。

受訪者K：“第一個就是患者對疾病認識不到位，另一個就是家屬的作用，特別是年紀大的患者，如果家里沒有人盯著吃藥的話，會出現忘服、漏服或多服、重復吃藥的可能，而且也不能做到定期化驗。”

2.2.2.4 政策相關因素方面 ①部分涉及“4+7”帶量采購的長處方藥品供應不及時，導致醫療機構藥品短缺，使患者出現用藥中斷現象；②各藥廠長處方藥品規格及每盒裝藥品數量不統一，間接影響患者用藥安全。

受訪者E：“從醫院的角度看，自從實施“4+7”集中藥品采購以來，部分長處方藥品經常出現斷貨的情況，患者不得不更換其他廠家的藥品或到其他醫療機構開藥，有的患者甚至說先不吃了，停幾天等藥來了再吃，這都會增加患者的用藥安全風險。”

受訪者F：“現在各藥廠相同化學名的藥品規格不統一，部分患者長處方藥品的盒裝數量不統一，有的藥品一盒7 片，有的一盒10 片，以開2 個月的長處方為例，就出現有的藥品可開具56 d 的量，有的可開具60 d 的量，因醫保規定全年累計開藥時間最多提前2 d，這樣算的話患者就需要分成兩次來院開具長處方藥品，導致患者多次就診。”

2.2.3 主題三：多種措施并舉，提升患者用藥安全

受訪醫生認為可通過以下措施改善患者用藥安全問題：①在開具長處方之前做好系統的疾病評估，嚴格執行長處方審核流程，保證病情穩定再開具長處方；②加強定期隨訪，至少1 個月電話隨訪1 次，及時發現病情變化及用藥安全問題；③加強對患者用藥安全知識的健康宣教，指導患者定期監測各項指標，提醒患者病情變化及時復診，提高患者的自身素質和依從性；④家庭成員協助患者遵醫囑用藥、及時發現不良反應、與全科醫生進行溝通等參與和支持；⑤積極倡導各藥廠統一慢性病長處方藥品的盒裝數量（每盒30 片），減少患者就診次數。

受訪者A：“開具長處方時，肯定得需要備案，有一個簡單的體檢，比如生化、血常規、頸動脈超聲等，病情比較平穩的才能開長處方。”

受訪者J：“開藥時，做一些用藥宣教，比如高血壓藥應該早上頓服，晚上服降脂藥，還有高血壓的監測血壓，糖尿病的監測血糖，定期復查肝功、血脂，避免不良反應的發生。還有就是對藥物本身的了解，包括一些藥物不良反應的監測都比較重要。”

受訪者L：“我們要每月進行隨訪，問用藥情況、有沒有副作用等。”

受訪者I：“還有一些老年人對醫學知識掌握不好，需要家庭成員的配合；還有就是一些老年人記憶力比較差，還是要家庭固定人員每天看著點兒，或者說該成員配藥給患者吃。”

受訪者F：“關于措施的話，建議從政策上規定藥廠統一藥品盒裝數量，尤其是高血壓、糖尿病等這些慢性病藥品，建議像拜阿司匹林腸溶片似的一盒30 片這樣開長處方時也好統一時間，減少患者就診次數。”

3 討論

本調查從醫生角度發現慢性病長處方患者在服藥期間存在諸多用藥錯誤問題，患者用藥安全問題需要高度重視[10]，可以從醫務人員、患者、家庭和相關政策四個方面來提升患者用藥安全水平。

3.1 發揮家庭醫生服務團隊協作能力，提高患者安全用藥水平

為了提高患者用藥安全水平，建議在現有家庭醫生團隊基礎上，將藥師納入家庭醫生簽約團隊中，鼓勵藥師參與慢性病長處方患者長期用藥安全評估管理[11-13]，醫護藥分工合作，有效提高慢性病長處方患者的用藥認知能力和服藥依從性[14-15]。全科醫生完成長處方患者系統性健康狀況評估后開具長處方藥方；藥師在調配藥品時評估用藥處方的合理性并進行用藥指導，給予個體化藥學建議，提高患者的合理用藥水平[16-17]；護士制訂詳細的個體化健康教育方案，豐富健康教育內容，定期對患者進行隨訪（建議每個月1 次）和生活方式指導，確保患者長期用藥的安全性和有效性[18]。

3.2 鼓勵患者參與用藥管理，提高用藥依從性

患者是用藥安全的主體，鼓勵患者參與到自身用藥管理中，參與用藥方案的制訂，可提高患者用藥依從性，促進用藥安全[19-20]。醫務人員可通過增強患者健康教育、提供服藥清單一覽表等方式提高患者參與積極度，降低患者用藥差錯程度，確保用藥安全[21-22]；目前各種信息化方法使患者通過與全科醫生共享結果，共同決策調控策略，提高患者參與用藥安全意識和認知，大大提高了慢性病患者的服藥依從性和參與度，改善了患者用藥安全行為[23]。

3.3 發揮家庭的支持作用，進一步促進患者用藥安全

家庭支持在促進患者自我用藥安全管理中發揮關鍵作用。然而訪談中發現患者發生用藥錯誤的另外重要原因在于家庭成員參與度低。家屬不僅是患者的照顧者,更多的是患者和家庭的健康教育者和管理者；家庭成員可在家提供督促和協助患者按醫囑服藥，注意觀察及預防藥物的不良反應，出現異常癥狀立即停藥，到醫院就診等家庭支持，可提高患者用藥依從性和安全性[24]。因此，充分發揮家庭的支持作用，可進一步提高患者的服藥依從性，保障用藥安全。

3.4 倡導相關政策支持，保障患者用藥安全。

呼吁相關部門制定政策引導藥廠統一藥品規格和每盒裝藥品數量（每盒30 片），或鼓勵醫療機構拆零發放藥品[25]，保證患者長處方藥品用藥天數的統一，減少患者來院取藥的頻率，提高患者用藥依從性。另外，對于部分“4+7”集中采購的長處方藥品供貨不及時的問題，建議相關部門加強對藥廠和藥品供應商的監督，保障藥品供應充足，減少患者出現藥物中斷的風險，保障患者用藥安全。

本研究存在一定的局限性，對于醫生處方錯誤和藥房配藥錯誤發生的用藥安全風險問題未考慮在內；研究對象只有北京市朝陽區的部分全科醫生，下一步可在多個區域尤其是郊區進行更多全科醫生的調查。