殷克敬教授滋腎化痰法治療老年男子乳房發育經驗總結

陳立杰 馬雨雨 徐威威 杜 旭 殷克敬

1.陜西中醫藥大學針灸推拿學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院殷克敬工作室，陜西咸陽 712046

男子乳房發育以乳暈中央出現扁圓形腫塊，質地中等、有輕壓痛為主要表現。一般腫塊邊緣清楚，活動度良好，少數患者伴有乳頭及乳暈增大的現象。該病在我國好發于13～17 歲及50～70 歲男性，近年來其發病率呈上升趨勢，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。不但給患者日常生活帶來極大的影響，而且與男性乳腺癌的發生密切相關[2]。現代醫學對該病采取的主要治療措施有手術、激素和放射治療等[3]，不良反應較多，且多為有創治療，患者的接受度普遍較低。殷克敬教授是國家級名老中醫，中國中醫科學院師承博士生導師，全國著名針灸專家，從事中醫藥教學、臨床、科研事業近六十載，博古納今，在臨床上積累了豐富的經驗，對中醫藥治療乳腺疾病有其獨到見解。殷教授結合多年的經驗，創立滋腎化痰法治療老年男子乳房發育，效果顯著，現將其經驗進行介紹，以饗同道。

1 病因病機

男子乳房發育屬于中醫“乳疬”“乳核”范疇。后世醫家雖沒有對該病的病因病機形成統一的認識，但大多認為其可歸為肝氣郁結、痰熱凝集而發病[4]。現代醫學中，該病屬于內分泌系統疾病，發病機制雖尚不明確，但與體內性激素紊亂、受體對激素應答發生改變、脂肪組織中的睪酮轉化為雌二醇的觀點被大多數學者認同[5]。

殷教授借鑒古今醫家的見解，結合臨證經驗，認為老年男性發病的根本在于腎精虧損，痰瘀阻于乳絡為標，因先天不足、年老體衰，或久病及腎，而致腎陰陽兩虧。殷教授認為，腎為水臟，調節一身氣血津液代謝的各個環節，若腎陰不足，水不涵木，陰不制陽，則肝失所養，虛火上炎，肝火煉津為痰，痰火結于乳絡發病；若腎陽虧虛，命門之火溫煦無力，陰寒內生，致脾失健運，寒痰結于乳絡，氣血不通，發為本病。《素問·上古天真論》中有“五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發去”[6]。男性到了老年期，性機能及生殖能力的維持仍然取決于腎精及腎氣的盛衰[7]，腎精虧則腎氣不足，導致腎陰陽失衡而產生一系列的病變。殷教授指出“中年后，精血內虛”是老年人患病的主要病因。有研究表明[8]，痰瘀虛損是人體衰老和患病的主要病理基礎、基本病機及生理特點。調查問卷顯示[9]，老年人群體偏頗體質的檢出率為71.47%，以痰濕質、濕熱質居多，故虛實夾雜是現代老年群體主要的證候，該病多見“瘀”“虛”之象，是本虛標實之證，治療應標本兼治。

2 治則治法

2.1 滋腎化痰法

殷教授在臨床辨證論治的過程中，強調治法是聯系辨證與組方用藥之間的紐帶，在辨別證候、審明病因病機之后，采取具有針對性的治療方法，滋腎化痰法是殷教授針對該病提出的治法。《醫學心悟·醫門八法》云：“論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統之；而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”“滋腎”屬于八法之中的補法，補法是針對機體陰陽氣血不足或某些有虛損的臟腑而用以滋補的治療方法[10]，通過藥物或其他方法以達到扶助正氣而祛邪外出的目的，正氣防御外邪，能調節人體陰陽平衡。殷教授認為，補法的運用重在脾腎，先天之精主要藏于腎，腎乃真陰真陽的寄托之處，腎精是氣血津液的生化之源，正氣的強弱與腎密切相關，故補腎乃是補法中必不可少的環節，是治療該病的根本。“化痰”屬于八法之中的消法，“消者，去其壅也……本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。“以消為貴”是中醫外科疾患的治法總綱[11]，狹義的消法是瘡瘍初起的治療法則，但廣義上的消法適用于食積、氣滯、血瘀、癥瘕、痰核等有形之邪留止，聚而不去而形成的結節、腫塊等病證[12]。消法所治療的有形之邪，多屬漸漸累積而成，且多虛實夾雜，不能迅速消除，只能漸消緩散，在臨床中多用于病程較長且病勢較緩的證候[13]。《黃帝內經》中有“虛者補之，堅者削之”，殷教授將補法和消法應用在該病上，標本同治，整體陰陽與局部病灶同調，故而滋腎化痰法在治療該病中具有重要意義。

2.2 滋補腎精治其本

《外征醫案匯編·乳脅腋肋部》謂男性乳腺疾病言“雖云肝病，其本在腎”。殷教授認為年高之人，腎精日漸衰減，無以化生腎陽，陽虛則無力推動氣血津液運行，導致脈絡瘀阻，當治以溫補腎陽。老年之人腎水亦虧，腎水不足而燥熱內盛，致以津傷氣耗，痰飲內停，治以滋陰潤燥。《外科正宗·乳癰論》中有“男子乳節與婦女微異也，女損之肝胃，男損之肝腎”，即男性乳房屬腎，乳頭屬肝，故殷教授臨證時注重滋補腎精藥物的應用，如菟絲子、淫羊藿、巴戟天、生地黃、黃精、肉蓯蓉等。菟絲子稟氣中和，有補益肝腎的作用，能補陽益陰，現代研究表明，菟絲子多糖具有提高睪酮和雌二醇水平的作用[14]。淫羊藿走肝、腎二經，為補腎壯陽之要藥，現代藥理研究顯示，淫羊藿有促進性激素分泌、延緩性腺衰老和抑制血清睪酮水平下降的作用[15]，也有提高機體的雄激素水平、抑制乳腺增生的作用[16]。巴戟天補腎陽、強筋骨，乃腎經血分之藥，其溫補火而又不爍水，體潤壯陽而又不傷陰，補而不膩[17]。《神農本草經百種》謂生地黃曰“填骨髓，血足能化精，而色黑歸腎也”，取生地黃性涼而滑利流通之效，避免熟地黃膩滯而遺害[18]。肉蓯蓉補腎陽，益精血，其屬于平補之藥。黃精性平味甘，《本經逢原》言：“黃精，寬中益氣，使五藏調和……皆是補陰之功。”陽氣根于陰，陽得陰助則生化無窮，以達陰陽平和之態[19]。諸藥合用，腎陰腎陽雙補，滋水涵木，溫腎暖脾，根治其本。

2.3 化痰祛瘀治其標

《雜病源流犀燭》言：“痰之為物，流動不測……周身內外皆到，五臟六腑俱有。”殷教授指出痰瘀在內阻滯氣機運行，氣機不暢又導致血行不通，不通則生瘀；痰瘀又影響全身臟腑氣機升降，造成臟腑功能失調，進一步加重病情。《丹溪心法·積聚痞塊篇》中有“塊乃有形之物，痰與食積死血而成”，指出體內腫塊是痰瘀并結形成的[20-21]。痰濕凝聚于乳房局部致乳核增大，滋腎治其本，祛痰治其標也，故殷教授常用治標的藥物有澤瀉、白芥子、漏蘆、石見穿、清半夏、厚樸等。澤瀉歸腎、膀胱經，能泄水濕，治痰飲，《藥品化義》謂之“除濕熱，通淋濁，分消痞滿，透三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”[22]。《本草新編》指出，白芥子能除腎邪氣，逐隔膜之痰，安五臟，能降能消，能升能補，安全有效[23-24]。《本草經疏》有言“漏蘆，苦能下泄，咸能軟堅”，現代研究發現，其能重塑乳腺微血管結構及改善乳腺細胞超微結構[25]。石見穿活血化瘀，化痰散結消腫，在調節雌激素方面有較好的作用[26]。清半夏辛溫，能和中化痰、健脾運化，與生半夏比較，炮制后的半夏化痰散結功效增強，有毒成分含量降低[27-28]。厚樸味苦性溫，可助半夏化痰散結之功。通過化痰祛瘀，能使機體局部的病理產物得以消散，恢復氣行津液的功能，進一步調暢全身氣機。

3 驗案舉隅

患者，男，54 歲，2021 年11 月19 日就診于陜西中醫藥大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）殷克敬工作室。主訴：雙乳增大伴疼痛2 個月，近一周加重。現病史：患者2 個月前無明顯誘因出現雙乳增大伴疼痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，情緒低落，口臭口苦，近一周乳房疼痛加重，影響日常生活，食欲尚可，入睡困難，二便調，舌淡苔白膩有裂紋，脈沉。既往史：1 年前診斷為“骨質疏松”。查體：雙乳乳暈區可觸及片狀增厚，邊界清楚，質韌，壓痛陽性（++），擠壓乳房未見明顯漏液。2021 年11 月13 日于外院查雙側乳腺彩色超聲顯示，雙乳乳腺腺體增大，乳腺BI-RADS 1 類；性激素六項報告顯示，促黃體生成素1.45 mIU/ml，睪酮1.71 ng/ml，泌乳素8.51 ng/ml，促卵泡生成素2.76 mIU/ml，雌二醇83.1 pmol/L，孕酮＜0.05 ng/ml。因患者拒絕服用激素類藥物治療，遂至我院請殷教授看診。中醫診斷：乳疬，證屬肝腎不足。治法：滋補肝腎，化痰祛瘀。方藥：菟絲子12 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，益智仁12 g，生地黃15 g，黃精9 g，澤瀉12 g，白芥子12 g，漏蘆9 g，石見穿12 g，雞血藤15 g，夜交藤15 g，合歡花15 g，茯神15 g，清半夏9 g，黃芩9 g，厚樸9 g，天花粉20 g。共7 劑，日1 劑，早晚飯后水煎溫服。

2021 年11 月26 日二診，患者雙乳較前變小變軟，以左側變化較大，壓痛（-），右側乳房下象限質軟，上象限質略韌，壓痛（+），口干口苦。舌暗苔黃膩有裂紋，脈沉，睡眠較前改善，飲食、二便可。治法：滋補肝腎，化痰軟堅兼清熱。方藥：上方去巴戟天、益智仁，加骨碎補15 g，青皮12 g，玄參、玉竹各9 g。共7 劑，日1 劑，早晚飯后水煎溫服。

2021 年12 月3 日三診，患者雙乳觸痛基本消失，雙側乳房明顯變小，左側質軟如正常腺體，右側乳房上象限觸及少許腫塊，邊界清楚，質地稍軟，口干口苦改善，舌暗苔薄白有裂紋，脈沉，睡眠改善，食欲佳，二便調。治法：滋補肝腎，化痰散結。方藥：二診方去黃芩、天花粉，加白術15 g。共7 劑，日1 劑，早晚飯后水煎溫服。

按語：根據患者的臨床癥狀可診斷為老年男子乳房發育，結合病史、舌苔和脈象，可辯證為肝腎虧虛，以腎陽不足為主，治療以滋補肝腎，化痰祛瘀。方中菟絲子、淫羊藿、巴戟天、益智仁為君藥，共奏滋補腎陽、調理肝脾之功；澤瀉、白芥子、清半夏、厚樸、石見穿為臣，合用以散乳房痰瘀；佐以生地黃、黃精、漏蘆、雞血藤、夜交藤、合歡花、茯神、黃芩、天花粉。生地黃、黃精以滋陰，陽得陰助則生化無窮；漏蘆、雞血藤清熱活血，止乳房疼痛；患者眠差，予以夜交藤、合歡花、茯神解郁安神；黃芩、天花粉清上焦熱，治其口干口苦，亦防前藥滋膩太過。二診時患者諸證減輕，但口苦口干等上焦熱象仍在，故去辛溫之藥巴戟天、益智仁，加骨碎補，味苦能堅陰；玄參、玉竹以清上焦熱兼滋陰；青皮加強散結之功。三診時患者痰瘀已祛，熱象已退，精神狀態良好，遂去黃芩、天花粉，從中焦著手加健脾第一要藥之白術，以助健脾祛濕化痰，收獲良效。

4 小結

殷教授認為，老年男子乳房發育的病機之本在于腎精不足，痰瘀阻絡為標，腎陽不足，溫化無力，痰濕內生；腎陰虧虛，虛火煉液為痰，致痰瘀結于乳房，是本虛標實之證，結合現代老年人群的體質特征，在對該病進行論治時，采取滋腎化痰法，多選用補腎陽、滋腎陰、化痰散結類中藥，在治療過程中，用藥時根據患者的臨床癥狀的不同進行相應的加減配伍，其效果明顯，值得在臨床上推廣。