智慧胸痛中心全流程管理與質控系統的設計與應用

林吉怡 陳媛 韓瓊 施婧 張于 劉磊

《中國心血管健康與疾病報告（2020）》顯示，我國居民心血管疾病的發病率、病死率持續上升，致死性心血管疾病如急性心肌梗死病死率呈快速上升趨勢[1]。絕大部分心肌梗死患者救治過程存在就診延遲嚴重、診療流程欠規范等問題，導致較多誤診、漏診等情況發生[2]。胸痛中心指通過多學科合作，依據快速準確的診斷、危險評估和恰當的治療及護理手段，對胸痛患者進行有效的分類治療及護理，減少發病后早期延誤，及時實施轉運，減少誤診、漏診及過度治療，以降低胸痛患者的病死率，改善患者臨床預后的機構[2]。胸痛中心建設通過整合資源、優化流程，將技術植入體系，顯著提升了急性胸痛患者救治效率，極大降低了急性心肌梗死患者的病死率，治療護理質量不斷提升[2-4]。胸痛中心的救治網絡已初步形成，其發展應加速信息化建設，建設智慧胸痛中心，提倡對胸痛患者進行全流程管理，關注患者救治成功率的同時要全面提升患者的隨訪管理質量，實現從急性病到慢性病全程管理的延伸[5]。然而，目前國內胸痛中心發展現狀不一，大部分胸痛中心對于核心指標關鍵時間節點的記錄仍為人工后期補錄，并進行人工質量控制（以下簡稱質控），出現數據漏報、錯報，上報不及時，質控效率不高等問題，導致數據填報質量下降[6]。雖然有醫院已經建立胸痛中心信息系統，但是沒有關注疾病的預防及隨訪的管理[7]。我院組建團隊，設計并研發智慧胸痛中心全流程管理與質控系統，實現胸痛患者從院前前-院前-院中-院后全流程治療護理實時記錄上傳，實現患者從急性病到慢性病的預防-救治-康復全流程管理，自2019年10月上線以來，取得了良好的效果。

1 系統框架設計

1.1 設計思想

將智慧胸痛中心、全流程管理的理念植入胸痛中心管理與質控系統中，通過計算機系統對院前前-院前-院中-院后治療護理進行預警提醒、輔助分診，輔助進行救治數據的實時記錄、傳輸、智能提醒，智能分析質控等，提高數據填報質量，提高護士的工作效率，進而提高救治效率；對胸痛患者進行智能化隨訪，以期提高隨訪質量，實現從急性病到慢性病的預防-救治-康復全流程管理。

1.2 開發環境

硬件包括：臺式電腦、掌上電腦（Personal Digital Assistant，PDA）、UWB（Ultra Wide Band，UWB）定位基站、UWB自動采集腕帶、心電圖機、生物標志物快速檢測設備；軟件包括：微信小程序；網絡平臺包括：5G網絡、以太網絡、近場通信（Near Field Communication，NFC）。

1.3 研發小組

首先成立7人研發小組，由護理部主任、胸痛中心執行主任負責主導全流程管理工作；2名資深胸痛中心護士負責梳理整個工作流程；2名信息護士、1名信息科高級工程師負責收集需求以及全流程管理與質控系統的設計、測試與上線。

1.4 系統框架

小組成員在查閱相關文獻資料的基礎上，結合《中國胸痛中心認證標準（第六版）》[8]，構建了胸痛中心全流程管理方案。根據管理流程，最終構建了包括院前前模塊、院前急救模塊、急診科模塊、心導管室模塊、心臟重癥監護病房模塊、隨訪模塊、質控模塊的具有智能預警提醒、自動實時采集數據、自動傳輸數據、智能分析質控等功能的系統框架。

2 系統功能介紹

2.1 院前前模塊

成立“救心圈”微信公眾號平臺，定期發布科普急救知識。由救心圈志愿服務中心的值班人員實時查看后臺需求，若有患者需要救治，按下微信公眾號平臺SOS鍵，系統會自動推送信息給救心圈志愿服務中心的值班人員、院前120、我院胸痛中心醫護值班團隊，立即啟動胸痛綠色通道流程。同時，通知就近的志愿者協助搶救工作。另外，該平臺也會幫助求救及施救人員通過自動體外除顫器（Automated External Defibrillator，AED）導航搜索到距離患者發病地址最近的AED位置，確保盡快進行除顫等救治工作。此外，還在機場、車站、體育場、旅游景區、老年活動中心等公共場所以及我院下屬社區衛生服務中心設置救心小站，播放心血管疾病知識、急救知識、心肺復蘇視頻，AED使用視頻，提高民眾的急救意識與心血管疾病預防意識。

2.2 院前急救模塊

2.2.1 數據實時采集與自動傳輸

院前急救多為在急救中心的指揮調度下，120急救車緊急救援運送患者。120急救車配備有十二導聯心電圖機、肌鈣蛋白檢測儀、心電監護儀、音像設備等。首次醫療接觸（First Medical Contact，FMC）后立即為患者創建胸痛檔案，快速實時進行心電圖、肌鈣蛋白等的檢查檢驗，并通過5G網絡把結果實時傳輸至胸痛中心管理系統，根據患者心電圖、生命體征、檢驗結果等實時數據實現對患者的快速診斷，同時通過微信小程序把消息推送到胸痛中心急診、心內科、導管室值班醫護人員手機端。本系統與市民健康系統接口對接，急救時只需要患者身份證號或醫保卡，即可提取患者個人信息及所有疾病相關信息，包括用藥、檢驗檢查結果等，并把上述信息全部實時傳輸至胸痛中心管理系統，實現“患者未到，信息先到”。同時，系統設有電子交接單，與120急救中心系統對接后，120急救人員在手機端可以進行信息填報，內容包含患者基本信息、到院時間、轉運單位、院前急救人員、院內接診人員，提交后胸痛中心管理系統即可收到，待院內接診護士接收并確認。

2.2.2 智能預警提醒

系統支持對每一份心電圖進行快速自動診斷，篩查出疑似心肌梗死或者其他危急癥心電圖，自動預警，并自動推送診斷結果至檢查客戶端，并提示醫務人員。若患者診斷為急性心肌梗死，則在音像設備的支持下，由胸痛中心醫生遠程指導急救車醫護人員進行急救，一鍵啟動綠色通道，患者到達醫院后，繞行急診科、心臟重癥監護病房（Cardiac Care Unit，CCU）直達導管室，開通綠色通道，落實“先救治后收費”。

2.3 急診科模塊

2.3.1 智能識別與數據實時傳輸記錄

在急診大門，急診搶救室中設有UWB定位基站，以實時跟蹤記錄患者的救治地點及時間。當120急救車到達醫院時，利用NFC技術，PDA感應芯片，自動完成患者接收，并提交交接單，避免人工填寫，提升準確率及工作效率，也實現無紙化管理。同時，急診科分診護士根據院前傳輸的信息，提前設置患者智能腕帶信息，為其佩戴智能腕帶。在進入急診大門時，患者腕帶自動感應并進行計時，自動記錄患者到達及離開急診科、CT室、導管室等地點的時間。由護士完成院內首份心電圖檢查，醫生進行快速分析后，心電圖機自動上傳首份心電圖時間及診斷結果。然后快速完成抽血，進行肌鈣蛋白等的床旁快速檢測（Point-Of-Care Testing，POCT），儀 器完成檢測時，會自動上傳檢測結果及時間。患者在院內的關鍵時間節點信息通過腕帶自動采集形成完整的時間清單并且自動同步至患者的胸痛表單中，有效減少醫務人員的人工采集填報工作量，提高工作效率。

當醫生下達給藥醫囑后，由護士在PDA端進行雙人核對，無誤后給藥，自動記錄首次給藥時間。如果醫生確定患者需要接受經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），醫生將開始與患者或其家屬進行術前知情同意談話。此時，由護士通過PDA進行芯片感應，記錄開始談話時間，患者或其家屬在知情同意書上簽字后，醫生上傳知情同意書，并將此時間記錄為簽署知情同意書的時間。隨后由護士通知心內科醫生，使導管室激活（最后1名介入人員到達導管室且導管室可用），并使用PDA讀取帶有NFC標簽的醫生工牌，自動記錄激活時間。

2.3.2 智能推薦分診級別

若患者為自行進入急診科的，護士評估分診時，系統根據患者主訴、生命體征、心電圖結果、改良早期預警評分（Modified Early Warning Score，MEWS)進行急診胸痛患者的預檢分診，并推薦相應措施。預檢分診分級為4個等級，當某患者MEWS評分≥5分，結合提取的伴隨癥狀的關鍵詞（心電圖典型改變、突發意識喪失等）及測得的生命體征值，如心率＞180次/分或＜40次/分，收縮壓≥220 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）或＜70 mmHg，或是急性血壓降低、較平素血壓低30～ 60 mmHg，呼吸頻率≤8次/分或≥36次/分，SpO2＜80%且呼吸急促（經吸氧不能改善），腋溫＞41℃或＜32℃，系統自動推薦級別為Ⅰ級，響應措施為立即救治，安排患者進入復蘇區；同理根據患者的不同表現、心電圖結果及改良版MEWS評分自動推送推薦分診級別及響應措施供護士參考。

2.4 心導管室模塊

在導管室大門同樣設有UWB定位基站。當患者被運送至導管室時，腕帶會自動感應，自動記錄到達導管室時間。急診手術開始，導管室護士通過表單創建手術記錄信息，自動導入患者信息，系統支持采集知情同意書，并由手術室醫護人員確定導管室激活時間、患者到達心導管室時間等，通過護士的點選，自動記錄手術開始時間、開始穿刺時間、穿刺成功時間、給抗凝藥時間、造影開始時間、造影結束時間、再次談話時間、導絲通過時間、手術結束時間，同時對手術前后的造影信息進行拍照對比，可以對典型病例的相關數據進行記錄，便于后期分享。手術結束后，微信小程序自動推送手術完成情況以及患者進入醫院大門至導絲通過（Door to Wire，D2W）時間等到醫生端，同時，患者將被轉運至CCU接受進一步治療。

2.5 心臟重癥監護病房模塊

在CCU大門設有UWB定位基站，當患者被轉運至CCU時，智能腕帶自動感應并記錄到達CCU時間，完成交接后，收回智能腕帶備用。同時可直接調閱查看患者從院前到手術結束的全部病歷及各類檢驗檢查結果等。

2.6 隨訪模塊

2.6.1 全息檔案生成

與我院云隨訪系統對接，實現患者隨訪信息數據的自動拋轉。云隨訪系統按照規則自動展示需要隨訪的患者列表。當護士選擇后，系統自動顯示該患者的診斷、姓名、聯系電話等一般資料以及患者全息檔案，包含患者歷次住院、門診、體檢等診療信息，護士即可回顧查閱患者隨訪相關信息，如是否有出院帶藥、帶管道等，進而選擇隨訪方式，便于制定具有針對性的隨訪內容。

2.6.2 自動篩選與隨訪

系統自動生成隨訪任務，能實現已隨訪患者、未隨訪患者的自動篩選，同時系統設置自動隨訪功能，系統可通過這兩個功能對需要隨訪的患者進行隨訪問卷的發放，通過人工智能（Artificial Intelligence，AI）調查自動填寫隨訪結果，輔助護士進行隨訪。

2.6.3 智能統計

系統可實現隨訪人次、未隨訪人次及原因、復診率的統計，并以直方圖、餅圖的形式呈現，便于查閱，同時將拋轉至胸痛中心管理與質控系統。

2.7 質控模塊

系統可實現對胸痛中心全流程管理的智能質控。如胸痛患者病歷中數據有漏填項，則不能保存提交，且系統會自動跳轉到漏填項目，并以紅色提示，完善后方可提交保存；系統還可按照《中國胸痛中心認證標準（第六版）》[8]中對核心指標的要求，以趨勢圖的形式展示關鍵指標的統計分析，直觀地反映出當前胸痛中心認證指標的達成率及變化情況，便于支撐流程持續改進，通過自動記錄時間，生成胸痛救治時間軸，方便在定期召開的質量分析會中進行分析并改進；此外系統自動將相關核心質控指標以條形圖、折線圖、餅圖進行呈現，管理者可抓取每日、每周、每月、每季度、每年胸痛中心的質量監測數據，并能直接提取數據所包括病例的詳細信息，找到質量問題出現的主要原因或規律，為進一步研究及管理質量的持續改進提供參考。本系統與國家胸痛中心系統進行對接，通過質控審核的胸痛病歷可直接上報，實現胸痛病歷的全流程管理。

建立全市胸痛中心質控平臺，開放接口與全市醫療機構對接，通過信息化手段提升全市胸痛質控效率，并定期開展全市各醫療機構胸痛質控檢查。建設市域胸痛數據中心平臺，平臺依托120急救體系及胸痛中心區域聯盟體系，以患者救治為中心，通過各級基層醫療機構、胸痛中心醫院實現區域胸痛急救信息錄入和質控統計，實現市域內所有胸痛中心醫院的救治數據匯總和質控分析，建立市域胸痛患者專病數據庫，為胸痛區域聯盟網絡的運行和監管提供有效數據支撐。

3 效果評價

3.1 預檢分診時間

采用隨機數字表法抽取2019年1月—6月（系統上線前）和2020年1月—6月（系統上線后）各300份病歷進行統計，結果顯示，護士預檢分診平均時間從4.28分鐘縮短至2.12分鐘，且分診正確率極大提升，從92.67%（278/300）提升至98.67%（296/300）。

3.2 胸痛中心核心質控指標

對抽取的系統上線前和系統上線后各300份病歷進行統計，結果顯示，胸痛中心相關核心質控指標中首次醫療接觸至導絲通過的時間（First Medical Contact to Wire，FMC2W）從87.78分 鐘 縮 短 至85.67分鐘；首份心電圖時間（指從FMC開始到完成首份心電圖時間）從7.48分鐘縮短至3.21分鐘；床旁肌鈣蛋白檢測（POCT）（指從抽血完成到獲取報告時間）時間從19.62分鐘縮短至17.23分鐘；D2W時間從56.31分鐘縮短至47.29分鐘。

3.3 胸痛中心數據填報質量

對抽取的系統上線前和系統上線后各300份病歷進行統計，結果顯示，胸痛中心數據填報質量不斷提升，數據填報完整率從85.67%（257/300）上升至97.33%（292/300），并在2021年2月達到100.00%。

3.4 系統評值

對胸痛中心86名護士及53名醫生進行訪談，結果顯示，他們認為系統能減少醫護人員填報時間，同時極大提升了填報數據的準確性，避免了數據的漏報錯報，工作效率也大幅度提升，系統有用性強；此外，他們認為系統頁面簡單，操作便捷，易用性強；醫護人員表示很滿意該系統的設計，并會繼續使用，對系統的接受度高。

3.5 推廣價值

該系統有用性、易用性強，醫護人員接受度高，已在全國16個省份、44個城市54所醫院（三級醫院39所、二級醫院15所）推廣應用，得到應用者的廣泛認可。某三級甲等醫院胸痛中心負責人A表示：“自從使用此系統后，我們科醫生護士紛紛反饋極大降低了他們紙質填報的工作量，結合每月質控反饋數據，各項指標較從前得到大幅改善，借助信息化也極大提高了我院胸痛患者的救治成功率。”某三級甲等醫院護士C表示：“從前是紙質版填報，總是在搶救完患者后回溯性填寫，往往不準確還浪費時間，該系統上線后，極大提高了填報數據的準確性和時效性及工作效率”。

4 討論

4.1 縮短了護士預檢分診時間，提高了分診正確率

預檢分診在胸痛患者的救治中至關重要[9-10]。我院在科研組護士的協助下，系統檢索了胸痛相關預檢分診的文獻，進行嚴格篩選、質量評價、專家函詢后，制定了預檢分診知識庫，并設置了邏輯推理關聯，在護士進行分診時，系統能自動智能推薦胸痛患者級別，有效提升了分診正確率。同時設計系統時，對分診所需信息全部進行結構化設計，節省使用時間。本研究結果顯示，至2020年，我院預檢分診時間為2.12分鐘，正確率為98.67%。說明分診的智能化極大縮短了護士預檢分診時間，合理利用資源，為患者的進一步急救治療、護理爭取時間。

4.2 準確記錄胸痛患者救治全過程發生時間，實現了患者全流程管理

通過5G網絡、先進的信息化技術及系統間的對接，實現自動實時記錄、傳輸胸痛患者從院前至院內的救治全過程時間，從而極大減少了傳統手工記錄或是后期回溯記錄造成的數據不準確。本研究結果顯示，我院FMC2W、首份心電圖、POCT、D2W時 間分別為：85.67、3.21、17.23、47.29分鐘，而國家標準分別為：120、10、20、90分鐘[8]。說明我院胸痛患者的救治過程發生時間全部達標甚至遠超國家標準。借助信息化手段的力量，極大提升我院胸痛患者的救治效率，從而提高救治成功率。此外，我院設計研發的系統不僅僅局限于院前、院內，還考慮到院后。患者出院后，增設隨訪功能，實現胸痛護理服務的延伸，實現患者全流程管理。同時，整個過程為自動化實時記錄，也極大縮短護士記錄的時間，提高工作效率。

4.3 提高了護理人員質控效率及胸痛數據填報質量

系統通過智能提醒、智能質控，呈現出完整時間軸及完整的圖表等，供胸痛中心人員找到質量問題的主要原因或規律，為進一步研究及管理質量的持續改進提供參考，逐步提高胸痛中心數據填報質量。本研究結果顯示，從系統上線至2020年，胸痛中心數據填報質量不斷提升，數據填報完整率從85.67%上升至97.33%，并在2021年2月達到100.00%。數據的可靠性和一致性可以進一步為衛生政策的制定提供有價值的依據。

5 小結

智慧胸痛中心全流程管理與質控系統的應用能縮短護士預檢分診時間，提高分診正確率，有效縮短胸痛患者救治時間，實現對胸痛患者的院前前、院前、院中、院后全流程管理。同時，該系統可以提高數據填報質量，完善胸痛病歷質控，減少醫護人員數據填報時間及工作量，對于建設智慧胸痛中心具有一定的推廣參考價值。發展胸痛中心信息化護理，不僅可以提升我院護理服務質量，而且可以通過積極開展學術會議，進行技術幫帶，助力智慧胸痛中心的建設發展，實現信息化助力全國胸痛護理事業的進步。本研究將在后續研究中將可穿戴設備等與系統對接，實現胸痛患者早期篩查、預警，推動心血管護理質量不斷提升。