心臟康復遠程隨訪研究進展

李輝 黃伶智 肖艷超 賀曉華

心血管疾病是全球患者死亡的主要原因[1]，國內患病率逐年上升[2]，發病呈年輕化趨勢[3]。心臟康復能有效降低心血管疾病的復發率和病死率，控制心血管疾病的危險因素，提高患者生活質量[4-5]。然而，目前康復機構大多集中于城市大型醫院，患者在醫院接受次數有限的心臟康復后就面臨出院，因為距離過遠、交通不便、費用較高、與工作沖突等原因導致出院后患者心臟康復的依從性較差[6-7]，相較于傳統藥物治療和介入治療，患者對心臟康復的參與率普遍較低[8]。因此，迫切需要對出院后患者的心臟康復進行指導和監督，以提高其參與率及依從性。隨訪是指患者結束治療出院后，醫院用通信的方式定期或不定期與患者溝通，繼續追蹤其疾病發展情況，對患者的病情和康復進程進行了解、指導和監督[9]。數字技術的不斷發展為院外隨訪提供了新的平臺，使遠程隨訪更加方便、快捷地滿足了患者的康復需求。本文綜述了心臟康復遠程隨訪的研究進展，為促進患者有效參與和完成心臟康復提供參考與借鑒。

1 心臟康復遠程隨訪的必要性和可行性

1.1 心臟康復遠程隨訪的必要性

在心血管事件后經過住院期間的健康教育，大多數患者在蛋白質攝入量、體育活動、戒煙等方面的健康行為水平顯著提高，但隨著時間的延長，出院后得不到醫護人員的及時指導和有效監督，其健康行為水平將顯著下降[10]，如：支架置入術后3個月是戒煙之后復吸發生的高峰期[11]；心血管事件出院后6個月，冠狀動脈血運重建術后大約有一半的患者不遵守飲食及運動建議[12]。此外，有Meta分析證實對心血管疾病患者的中長期（隨訪時間為3～48個月）心臟康復隨訪在血脂管理、吸煙狀態等方面的獲益更顯著[13-14]。由此可見，出院后患者飲食、營養、運動等方面的健康生活習慣尚未穩定，出院后需要更多的支持。提高出院后患者的健康行為水平，確保心臟康復的連續性和有效性勢在必行。

門診隨訪及家庭訪視是常用的隨訪方式。門診隨訪便于醫務人員系統地評估患者，針對性地給予指導，但由于距離問題，對患者不夠便利；家庭訪視讓患者和醫護人員一對一交流，保證了溝通的有效性，但對醫護人員要求較高，實施困難，此外其安全性無法保障。遠程隨訪打破了時間和地域限制，醫護人員可以遠程監測患者的健康狀況，監督其堅持健康行為，并指導實施心臟康復方案，用相對較低的成本和更為持續的方式滿足患者的康復需求。

1.2 心臟康復遠程隨訪的可行性

數字技術的不斷發展給心臟康復隨訪提供了新的平臺，提高了遠程隨訪的可行性。數字技術是指包括信息通信技術、可穿戴設備、智能手機應用程序以及智能運動器材等新興技術在內的第4次工業革命下的產物[15]。數字技術不僅推動了工業領域的發展，而且更有利于醫療行業實現進步[16]。WHO于2019年發表了首個數字健康全球戰略，肯定了數字技術在醫療領域的應用價值[17]。數字技術逐步應用于心臟康復領域，為心臟康復帶來了先進的儀器設備。醫護人員借助數字技術可對出院后的患者實施遠程監測、指導和監督，患者可通過數字技術方便、快捷地與醫護人員溝通，及時獲取專業的幫助。數字技術在遠程隨訪中的應用有利于醫護人員對心血管疾病患者進行全程管理，實現心臟康復的持續性和有效性。

2 心臟康復遠程隨訪中數字化工具的使用

2.1 信息通信技術

信息通信技術是指通過電話、短信、語音或視頻等進行溝通。醫護人員通過信息通信技術可以對患者進行知識強化和行為激勵，還可以給患者提供個性化的支持和反饋。在瑞典實施的以護士為基礎的電話隨訪干預研究中，護士電話隨訪患者時針對飲食、運動和戒煙有關的危險因素提出建議，結果顯示12個月后有效降低了患者出院后的低密度脂蛋白膽固醇水平和舒張壓水平[18]。Herring等[19]對291名出院后患者進行結構化教育和持續短信干預，研究對象每周以不同的頻率收到82條與體育活動相關的動機強化短信，該方式增加了沒有參加心臟康復患者進行體育鍛煉的時間。

2.2 可穿戴設備

可穿戴設備包括以手腕為支撐的手表和手環，以腳為支撐的鞋和襪子，以身體為支撐的智能數字服裝，以頭部為支撐的眼鏡和頭盔等。醫護人員通過可穿戴設備可對出院后患者的生命體征、睡眠和運動情況等進行遠程監測，從而掌握患者的健康狀況和康復計劃執行情況，及時發現突發的緊急情況，保障患者安全。Chung等[20]開發了基于家庭的心臟康復鍛煉系統，該系統由可穿戴設備、智能手機應用程序和醫療站組成。心臟康復專家為患者開具的運動處方通過醫療站發送到患者的智能手機應用程序，然后進一步傳輸到患者的可穿戴設備。患者進行鍛煉時可穿戴設備可以測量瞬時心率，還可以根據運動強度實時推薦合適的目標心率，這些數據可發送到智能手機應用程序和醫療站，可供患者和心臟康復專家查看。在Dor-Haim等[21]的研究中，研究團隊通過智能數字服裝來遠程監測患者的心電圖變化，通過智能腕帶來追蹤患者的活動，從而及時對異常情況作出反應。

2.3 智能手機應用程序

我國手機網民規模達8.17億[22]，智能手機應用程序隨之大規模普及。醫護人員通過智能手機應用程序監測患者，并進行健康知識強化和行為激勵。Lunde等[23]使用智能手機應用程序對研究對象進行1年的個性化隨訪，患者可通過應用程序設定個人目標，應用程序具備自動提醒、評估任務及顯示每周目標完成情況的功能，研究人員根據患者任務完成情況給予個性化的動機反饋，結果顯示，個性化隨訪顯著改善了患者的峰值耗氧量、鍛煉表現和鍛煉習慣以及自我感知的目標成就。Dorje等[24]的研究將基于智能手機的教育和支持的心臟康復計劃用于危險因素的管理中，研究人員通過智能手機和微信連續8周給患者發送卡通形式的健康教育文章和帶有激勵信息的漫畫，指導、追蹤并鼓勵患者進行個性化步行運動，根據患者需要提供指導和醫療建議，其研究結果認為通過互動反饋跟蹤體育活動和目標設定，可以提升患者自我管理水平，從而改善其預后。

2.4 智能運動器材

智能運動器材包括智能跑步機和智能步數跟蹤器等。智能運動器材除了具備運動強度調節、娛樂功能、視頻播放等常用功能外，還有生理信息（心率、卡路里消耗、體脂測量）監測、虛擬場景及健身計劃定制等功能。醫護人員可借助智能運動器材開具個性化的運動處方，精準把握患者運動康復的執行情況，監測運動時的生理信息以保證患者安全。Boulanger等[25]的研究介紹了一款智能運動設備——Med Bike，這款動態訓練設備由固定式自行車、電機、傳感器和平板電腦組成。醫護人員通過Med Bike能夠查看患者病歷及其在住院期間的表現，實時遠程獲取患者的生命體征（包括血壓、血氧飽和度和心電圖），設定患者運動時的參數，與患者進行視頻和語音通話等。此外，Med Bike能渲染虛擬環境，具備多種訓練模式和訓練目標，醫護人員可根據患者情況設置個性化的運動參數。

在心臟康復遠程隨訪中應用數字化工具，打破了傳統隨訪模式的地域與時間限制，有利于醫護人員監測患者的健康狀況，從而保障患者安全[26-27]；為患者提供了方便快捷的溝通渠道，提高了患者滿意度[28]；有利于患者自身危險因素的改善，提升健康行為水平[29-30]；提高了患者心臟康復依從性，從而改善其預后[31-32]。在數字化工具中，信息通信技術由于操作便捷和經濟成本低，已在患者的隨訪中得到普及。可穿戴設備、智能手機應用程序和智能運動器材由于對操作者要求高，在老年人中使用較困難，加上經濟成本高，目前還未能廣泛應用于隨訪工作中。如何讓老年人加入基于數字技術的隨訪計劃以及逐步降低經濟成本值得進一步探究。

3 心臟康復遠程隨訪的時機

心臟康復院外隨訪通常在出院后兩周內開展，必要時可以更早[33]。出院后的高危患者建議在7天內完成第1次隨訪[34]。隨訪時間設定為特定的一天和特定的時間段（如每周三下午），以減少無效隨訪[35]。隨訪的頻率和持續時間根據隨訪的目的而定。研究表明，心臟康復超過11個療程可以明顯獲益，參加24～35次（每周3次，約3個月完成）的心臟康復可獲得最佳效果[36]。多項心臟康復隨機對照試驗顯示，12個月的隨訪（前3個月每月1～ 4次，后9個月每月1次）能使研究對象明顯獲益[23，26，37]。有條件時1年后每年進行心血管綜合評估，實現長期隨訪[19]。隨訪頻次的確定可根據患者需要和康復方案的實施情況適當調整，隨訪的具體時間應與患者提前約定，提高隨訪效率。

4 心臟康復遠程隨訪的內容

4.1 評估

所有患者在接受心臟康復遠程隨訪前都要進行綜合評估，內容包括病史、癥狀、體征、用藥情況、心血管危險因素以及常規輔助檢查（包括靜息心電圖、超聲心動圖和血液檢查等），通過評估了解患者的整體狀態和危險分層[38]。此外，每次隨訪前還應先進行風險評估，了解患者對以往學習內容的認識，心臟康復的促進及阻礙因素等[39]，同時建立患者的個人健康檔案，包括日常飲食習慣、睡眠習慣、鍛煉情況、心理狀況和恢復程度等[40]。

4.2 健康教育

根據評估情況，針對性開展健康教育，如藥物管理、危險因素管理、戒煙管理、營養攝入管理、體育活動等[37]。隨訪中可以給患者提供關于心血管疾病、家庭急救、自助救援方法、鍛煉、戒煙和限制飲酒的健康信息等電子資料，以便患者能夠在家里獨立學習。此外，針對患者存在的問題給予解決方案，包括提醒患者及時服藥，積極指導情緒管理等[40]。為提高患者心臟康復的依從性和參與率，在健康教育過程中可以使用認知行為療法、接受和承諾療法、放松技巧和正念療法等[39]，還可以通過反思、提問、激勵等方式，鼓勵患者達到心臟康復目標[26]，提升自我效能感[19]。此外，充分的動機指導[35]和簡短的、個性化的激勵反饋[26]能提高患者的鍛煉表現和鍛煉效果。

4.3 運動監測與安全指導

鼓勵有條件的患者完成門診心臟康復，居家心臟康復時可根據患者偏好指導其選擇訓練或運動方式，提高長期運動的依從性。首先，遠程指導下的心臟康復，心率應該被可視化（可通過腕式心率監測器[41]、在線網絡或移動應用程序實現），患者和醫療保健專業監督人員可以訪問心率數據。除了監控心率外，還建議在應用程序中監控日常體育活動，客觀測量的體育活動比自我報告的體育活動更可靠，同時記錄運動方式、主觀運動強度、與運動相關的身體不適或負性情緒等[39]。其次，為患者制定家庭鍛煉計劃，根據患者的情況制定個性化的鍛煉方案，由運動醫生制定，護士監督執行，每次隨訪時調整運動鍛煉的類型和強度[42]。

指導患者心絞痛癥狀的識別和應急處理，家庭急救、自助救援方法等[40]，讓患者知曉警告癥狀、生存計劃，與延遲治療相關的風險等[43]。對于低至中強度運動即可引起心肌缺血和/或室性心律失常的患者不建議進行遠程監督運動訓練[27]。

4.4 心理支持

采用心理支持技術積極指導焦慮和抑郁的患者討論他們的身體疼痛和心理壓力，并參與心理咨詢和支持等[40]。通過心理指導，解決患者在心臟康復過程中遇到的心理問題，增強患者堅持康復的信心[44]。對于使用抗抑郁藥物的患者應加強藥物治療效果、藥物治療不良反應、是否停藥等方面的隨訪[45]。

4.5 對患者提出問題的反饋

回答患者的問題是心臟康復患者出院后階段性隨訪管理的重點[46]。K?hler等[47]的研究指出讓患者基于問題來學習比向患者發送信息資料更好，基于問題的學習對患者體質量和高密度脂蛋白膽固醇水平有顯著影響，該方法通過增強患者賦權并重點了解心臟癥狀來改善自我護理，從而提升患者自我學習和解決問題的能力。因此，在心臟康復院外隨訪中隨訪人員應鼓勵患者提出問題并針對患者提出的問題給予及時的反饋。

5 心臟康復遠程隨訪的團隊建設

劉遂心等[48]提出應以科室為單位建立隨訪系統，隨訪系統成員包括：臨床醫生、護士、營養咨詢師、心理治療師、運動教練等，最基本人員構成為臨床醫生和護士。心臟康復專業臨床醫生負責推薦患者、風險評估、運動處方制定、管理患者和緊急事件急救，康復隨訪和健康教育的工作主要由心臟康復護士負責[38]。心臟康復護士負責遠程給患者進行健康教育、運動監測與監督、心理評估與支持、安全指導以及給予反饋。

在Lachman等[49]的一項多中心隨機對照研究中，護理專家遠程干預12個月后，患者的危險因素中至少有一種危險因素得到改善。Bikmoradi等[50]的研究發現，對冠狀動脈搭橋術后患者進行遠程康復護理和健康教育，可以提高患者對治療方案的依從性。Kimman等[51]的研究指出，護士主導的電話隨訪可能是傳統醫院隨訪的可接受的替代方案。由此可見，由護士主導遠程隨訪具有可行性。心臟康復遠程隨訪鼓勵團隊合作，如臨床藥師的參與能顯著提高患者的藥物依從性[35]。隨訪后應及時和心臟康復團隊分享患者健康護理的結構化細節[52]。可見，在心臟康復的院外隨訪過程中，專業隨訪團隊的建立和緊密合作至關重要。在條件允許的情況下，在構建以臨床醫生和護士為主導的隨訪團隊基礎上，應鼓勵營養咨詢師、心理治療師、康復治療師及臨床藥師的參與。

6 心臟康復遠程隨訪的質量評價

來自美國心血管協會、美國心臟協會和美國心臟病學會的科學聲明指出，以家庭為基礎的心臟康復應考慮的質量指標包括：心臟康復患者轉診、登記、參與和維持的情況，健康行為水平（包括體育活動、飲食習慣、壓力管理、服藥依從性和吸煙），心血管危險因素的控制水平（包括運動能力、血壓血脂水平、血糖控制情況、吸煙和體質量控制情況），患者的心肺功能，生活質量，焦慮、抑郁癥狀和二級預防（包括再入院、復發性心血管事件和死亡率等）[53]。心臟康復遠程隨訪的質量評價內容也可依據隨訪內容來確定，如：健康教育的效果通過健康行為的水平來反映，運動監測與指導的效果通過運動耐力及患者對運動鍛煉的依從性表現出來，心理支持的效果可通過心理量表和生活質量量表來測量。此外，患者對隨訪的滿意度以及對心臟康復的依從性也是重要的評價指標。遠程隨訪質量評價越好，對患者越有利，開展遠程隨訪越有必要。

7 小結與展望

我國心血管疾病患病率逐年上升，患者對心臟康復的依從性不高導致心臟康復對心血管疾病的效果難以實現。對出院后患者的心臟康復進行院外指導和監督是提高心臟康復依從性的主要方法。基于數字技術的遠程隨訪以信息通信技術、可穿戴設備、智能手機應用程序和智能運動器材為工具，打破了傳統隨訪模式時間和地域的限制，有利于醫護人員遠程監測患者的健康狀況，為患者提供了方便快捷的溝通渠道，從而有利于患者提升健康行為水平，提高心臟康復依從性，改善其預后。心臟康復遠程隨訪以評估、健康教育、運動監測和指導、心理支持和安全指導為主要內容，過程中利用目標設置、動機強化與反饋的方法，隨訪中對患者提出的問題給予重視并積極反饋。同時，心臟康復院外隨訪管理團隊的建設至關重要，應建立以臨床醫生和護士為主導，營養咨詢師、心理治療師、康復治療師及臨床藥師積極參與的團隊。

目前，心臟康復隨訪管理缺乏規范和指南，直接影響患者心臟康復的依從性和參與率。雖然有研究人員進行了遠程隨訪的相關研究，但由于數字技術對操作者要求高，加上較昂貴的經濟成本，致使遠程隨訪未能廣泛實施，心臟康復的隨訪管理仍未落到實處。科學的心臟康復隨訪體系的建立有利于改善心血管疾病患者的預后，遠程隨訪推廣的問題有待進一步研究。