論“師承教育+Mini-CEX”模式在中醫急危重癥臨床思維培養中的應用構想及初步實踐*

李富震 于 寧 蘇金峰 孟 璐 張福利 姜德友△

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心，北京 100027）

中醫學救治急危重癥的歷史源遠流長，如東晉葛洪《肘后備急方》實際是一部中醫學急救手冊，明清溫病學派則把包括烈性疫病在內的外感熱病常見的高熱、昏迷、抽搐、出血、厥脫等急危重癥診治理論和經驗大大向前推進，當下新冠肺炎抗疫斗爭也證明中醫學在救治急危重癥方面有其獨到優勢。然而，目前國內中醫院校對于有關急危重癥的中醫臨床思維培養重視程度有待提高。關于中醫急危重癥臨床教學模式、方法亟待探討和解決。

1 急危重癥及相關中醫臨床思維培養現狀

急癥是以發病急迫為主要特點，或來勢兇猛，或變化迅速，其病機變化多見正盛邪實，交爭劇烈。危癥常在急性或慢性疾病消耗機體和破壞臟腑功能的基礎上發生，以生命垂危為主要特點，多為正氣不支，無力抗邪，繼而發展為臟腑氣血衰敗，甚至出現陽氣離散，陰氣竭絕。重癥則強調病情兇險嚴重，治療棘手，預后不良。急、危、重癥三者多交迭存在，互為因果，形成惡性循環［1］。中醫急危重癥臨床思維指醫家運用中醫理論知識與思維工具對急、危、重癥或相關事物及現象進行一系列的調查研究、分析判斷、形成決策、實施治療和反復驗證的思維過程。

急危重癥病機錯雜者多見，如虛實夾雜，寒熱交錯，表里同病等，又有大實有羸狀、至虛有盛候以及寒熱之真假，對于醫者臨床運用取類比象、審癥求因、以效歸因以及隱喻、求同、求異、逆向等中醫思維的要求較高［2］。張伯禮院士指出：中醫思維是中醫藥高等教育培養質量最重要的特征［3］。中醫院校本科教育注重規范，雖然有利于規模化培養，但墨守成規的課堂學習和短暫的臨床實習偏于灌輸，缺乏危急重癥臨床實踐，中醫經典學習相對弱化，不利于中醫臨床思維培養。近年來許多中醫院開發出系列中醫思維訓練系統，借助虛擬仿真等現代科技手段營造急危重癥臨床情境進行中醫臨床思維訓練，但仍然存在訓練模式僵化、內容關聯度不強、與臨床貼合度不夠，導致“建而不用、用而效率不高”［4］，不能滿足中醫急危重癥臨床思維的培養需求。據調查，部分中醫藥高校學生對中醫診治危急重癥缺乏信心，中醫思維欠缺，臨床能力薄弱，甚至言必稱西醫。長此以往，中醫救治危急重癥之固有優勢可能被漸漸遺忘，新的優勢更無從發掘。中醫思維是中醫的核心，也是發揮中醫臨床優勢的內在動力，有關危急重癥的臨床教學必須予以重視［5］。

2 “師承教育+Mini-CEX”中醫急危重癥臨床思維培養模式的提出

鑒于當前中醫急危重癥臨床思維培養現狀，筆者根據自身教學研究實踐，提出可以嘗試將師承教育與學校教育緊密銜接，并引入迷你臨床演練評估（Mini-CEX），探索中醫急危重癥臨床思維訓練與考核的新模式。

作為生成性教育，師承教育是以跟師臨證、口傳心授、理論與實踐密切配合、注重臨床實踐為主要特點的傳統中醫教育方式。據統計，大約75%的名老中醫有過師承教育經歷［6］，推知師承教育對于中醫臨床思維培養具有重要意義。結合急危重癥診療現狀，可以將中醫門診帶教與重癥醫學科和急診科臨床見習、醫院各科急危重癥會診帶教有機結合，有計劃組織中醫專業本科在校生和中醫功底扎實、臨床經驗豐富的教師結成師徒關系，開展師承教育。在師承老師“手把手”指導下，學生于門診、病房就近觀察患者病情，有效鍛煉中醫診查能力；師承教育模式中，學生主動參與度高，和老師面對面交流頻繁，老師在辨證處方、整合中西醫診療措施過程中，引經據典，解釋醫理，因材施教，有利于學生在實際發生的危急重癥臨床情境中體悟理法方藥的有機融合，強化中醫思維訓練［7］。

師承教育雖然有助于強化學生中醫危急重癥思維訓練、提升學生臨床能力，但是存在中醫思維訓練效率不高、考核指標不夠具體等問題。筆者經過文獻研究和帶教實踐后認為，引入Mini-CEX并使其中醫化，有望解決上述問題。Mini-CEX是1995年美國內科醫學會開發的一套用于評估受試者臨床技能并具有教學功能的測評工具。Mini-CEX具有以下優點：其一，Mini-CEX考評不受場地和時間的限制，可廣泛應用于門診、病房、急診等多種環境，隨時可以進行，且考評用時短（約20～30 min）；其二，Mini-CEX測評標準圍繞受試者必備的臨床核心能力進行設計，并在每一項測評標準中都加入了人文醫學的內容，能全面反映受試者的職業素養。將其測評細則中醫化，可明顯提高中醫危急重癥臨床思維訓練考核的效度、信度［8-11］。

3 “師承教育+Mini-CEX”模式在急危重癥中醫臨床思維培養中的應用價值

3.1 師承教育中的教師“榜樣力量” 澳大利亞墨爾本大學哈蒂教授研究發現，學生個人探究僅能完成有限的知識建構，更多的知識建構過程其實是通過社會分享實現的［12］。師承教育實際就是一種可靠的社會分享過程。在師承教育這種社會分享的過程中，師生面對危急重癥的復雜臨床情境，“敏銳的觀察者”（學生）需要耳聞目睹更有能力的示范者（老師）如何應對同樣的復雜臨床問題，不需要單獨應對急危重癥的復雜性，或者承擔無法處理此類問題帶來的可能后果，因此能夠將注意力集中在老師所要傳遞的識證、立法、用藥、整合中西醫學治療手段等信息上，從教師“榜樣力量”中快速成長。

具體而言，師承教育是見習-抄方-試診三階段遞進式的學習和分享過程［13］。學生跟師見習，目睹老師成功救治危急重癥，見證中醫藥的神奇療效，從老師扎實的臨床功底中感受“榜樣力量”，有助于樹立專業自信，加深專業認同。如名醫馮世倫年青之時，看到胡希恕先生運用五苓散治療小兒嘔吐不止一劑知、三劑愈，從此堅定走上經方之路［14］。抄方之時，老師遣方之精、用藥之細、療效之捷皆會對學生有重要示范作用，使學生在模仿之中獲得老師救治急危重癥的臨床經驗，逐漸建立較為地道的中醫思維習慣，完成自身的知識建構，如趙紹琴先生運用衛氣營血系統論遷移治療外感后心衰、白血病高熱、尿毒癥等，常能輕可去實，有“四兩撥千斤”之妙，對于跟診學生影響頗深［15］。在基本熟悉老師辨治方法后，由學生嘗試獨立接診，再由老師把關批改，在真實世界中約學生以規矩、示學生以圓通，此間師生學術交流頻繁，學生不時問難，老師引經據典、問一答十，再結合患者療效進行印證，可充分調動學生診治危急重癥時的獨立思辨能力，中醫思維品質得以較快提升，如國醫大師李士懋中醫傳承團隊即是典型案例，其治療病種涉及腦梗死、高血壓病、急性蕁麻疹、痛經、幼兒類風濕發熱等各科急危重癥疾病，學生從中受益良多［16］。

需要注意的是，學生對于教師“榜樣力量”是有選擇性的，當認同、尊重某位老師時，才會“親其師，信其道”。危急重癥診治難度大，要求師承老師以過硬的臨床功夫獲取良好療效，使學生心服口服，在此基礎上教師“榜樣力量”才能得到真正發揮。此外，中醫危急重癥臨床教學對于師承老師在道德修養、人際交往、人格魅力方面也提出了較高的要求。實踐證明，影響力較大的名醫前輩因為具有深刻的理論感悟、豐富的臨床經驗、良好的溝通能力、高尚的醫德醫風、獨立的思考創新能力、服務社會的覺悟、適應社會發展的能力等，其“榜樣力量”對于學生影響較大［17］。如李東垣師承于張元素，王好古、羅天益又親炙于李東垣，皆為師承名醫成才范例。有學者對上海市1995年和2004年評選出的名老中醫進行調查，發現其中絕大多數曾師從名醫進行臨床實踐［18］。當然，治學勤奮、知行合一、富有熱忱、親和力強的中青年教師也可以勝任師承教育中的“榜樣力量”示范者角色，但是鑒于急危重癥臨床教學對于師承老師專業水準要求高，師承教育模式下的師資隊伍最好名醫與中青年高水平教師相結合。

3.2 通過即時開展“以案明理，以理明案”完成中醫臨床思維培養 “師承教育+Mini-CEX”培養模式的突出特色是針對即時發生的典型危急重癥醫案開展師生研討。師承老師強調學生反復研讀、深刻領悟《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》以及《溫病條辨》等經典著作。在此基礎上，學生跟師診治危急重癥過程中，圍繞典型危急重癥醫案展開即時研討，接受老師的正確示范及點評指正，“以案明理，以理明案”。“以案明理”，就是通過真實的患者病情品悟中醫之理；“以理明案”，則是以中醫思維指導病癥認知和治療，學生代入感強，從中不斷提升個人望聞問切的水平，錘煉自己的中醫臨床辨治思路。對于危急重癥來說，“抓主癥”“獨處藏奸”以及辨方證、大方復治等中醫臨床辨治思維在此過程中得以反復強化，逐漸提高跟診學生的臨床實操水平，培養中醫臨床思維［19］。北京中醫醫院重癥醫學科劉清泉團隊注重中醫救治危急重癥的師生研討，如在治療心源性休克、膿毒性休克、重癥肺炎等病過程中，對于涉及的少陰寒化、“熱深厥亦深”、陽明腑實證等病機認識層層設問，如“望患者面色和尿色、診查胸腹、脈象，如何判斷疾病陰陽屬性”“若無西醫輔助檢查，能否判斷患者當下病情是否會持續進展”“呼吸機的中醫屬性是什么，何時使用、何時撤下”等，并結合收治患者具體情況對經典內容進行印證講解［20-21］。上述內容正是經典的師承授受模式下即時開展的“以案明理，以理明案”中醫臨床思維培養場景。

3.3 引入Mini-CEX有助于優化中醫思維訓練與考核，促進教學相長 然而，傳統的師承教育效率偏低、考核指標模糊，不能完全滿足中醫危急重癥臨床思維培養的要求。對此，筆者主張可與Mini-CEX相結合。Mini-CEX注重以醫療實踐活動為主，更能激發學生對于危急重癥學習的主動性，提高學生在臨床工作中的參與度；Mini-CEX增加了“實時反饋”環節，教師在真實發生的危急重癥臨床情景中進行當場評價和反饋，有利于學生發現自身中醫思維和臨床知識的薄弱點，并立即接納補救性教學，學生印象深刻，教學效果好［22-23］。需要注意的是，Mini-CEX畢竟是“舶來品”，必須“洋為中用”，對其進行中醫化。筆者在應用Mini-CEX時吸收師承學生建議，加入中醫四診操作時長、四診結束后“復盤”患者整體病情完整程度以及病機分析認識程度等測評內容，借以考查學生救治危急重癥時的知識技能、中醫思維運用以及救治心態等。筆者相關教學研究表明，接受考核的師承學生普遍認為測評后的反饋信息使相應的臨床知識記憶更為牢固，自身中醫思維水平提升較快。另一方面，在測評過程中，教師和學生的關系亦師亦友，兩者在相同的危急重癥醫療環境下，通過分析和總結，分享中醫思維運用心得；師承老師在給實習學生測評和反饋的同時，自己也得以對照Mini-CEX評分相應的項目進行自我評價，不斷思考和總結自己臨床工作中的缺點及不足，從而促進教學相長。

4 典型教學案例

筆者所論“師承教育+Mini-CEX”模式下，學生經過急危重癥臨床見習-抄方-試診，在遞進式學習過程中逐步提高，實現中醫臨床思維培養。茲選取筆者在學生試診階段的一則典型教學案例，借以說明“師承教育+Mini-CEX”模式教學過程的主要環節。

4.1 學生甲診治 患某，男性，53歲。初診：2022年1月4日。患者因冠心病心絞痛入住哈爾濱市某三甲醫院，冠脈造影提示左冠狀動脈中段狹窄80%，醫生建議放置支架，患者拒絕，特邀中醫會診。刻診：患者胸悶胸痛，波及左肩臂，足冷。舌暗紅，苔黃膩；脈雙寸弱，雙關尺弦緊，不任重按。辨證：濕熱阻痹心絡，不通則痛。治宜祛濕清熱、通絡止痛。處方：三香湯加減。地龍15 g，焦梔子15 g，淡豆豉15 g，瓜蔞15 g，枳實15 g，桔梗15 g，降香10 g（后下），郁金15 g。6劑，水煎頻服。

4.2 帶教老師評點 因是急危重癥會診，帶教老師與學生診治同時進行，會診醫囑完成后方才進行教學環節。學生甲中醫四診用時8 min，操作熟練，辨治思路清晰，能夠與患者較好溝通，但臨床應“以脈為先，四診合參”，僅僅拘泥于舌象，誤辨為濕熱痹阻，導致開口動手便錯。

4.3 補救性教學 患者所患為心痛病，寸脈弱，心陽不足，雙關尺弦緊，重按無力，結合患者足冷，辨為下焦寒飲，兼有腎陽虛，屬《金匱要略》“陽微陰弦”病機，治宜溫心腎、化寒飲；舌象提示飲郁化熱，故兼清熱。處方：瓜蔞薤白半夏湯加味。瓜蔞45 g，薤白15 g，清半夏15 g，黃連10 g，肉桂10 g（后下），桂枝20 g，炙甘草15 g，紅參10 g，蘇木15 g。6劑，急取急煎，每日2劑，并囑住院密切觀察。

4.3 師生研討 或問：從現代醫學角度認識，患者畢竟存在冠狀動脈狹窄，是否當加入化瘀通絡之品？答：中醫強調“司外揣內”，患者四診提示病機以陽虛寒飲為主，兼有郁熱，瘀血之象不顯，故當下不宜大加活血。既有冠脈狹窄，可稍加通絡之品，但不宜喧賓奪主。方中蘇木色紅，善通心脈，與紅參相合有二味參蘇飲之意，可防患者“敗血攻心”。學生甲反饋：因患者病情較為急重，診治時憶及老師常用《溫病條辨》三香湯冠心病心絞痛、心梗，忘記“以脈為先，四診合參”的辨治精神，僅從舌象先入為主認定屬濕熱為患，導致辨治錯誤。經老師評點，深刻體會到《金匱要略》“陽微陰弦”病機和脈象的雙重含義及其對于胸痹、心痛病的指導價值。老師雖用《金匱要略》之法，又有靈活變通，從中體現了“圓機活法”的重要性。

4.4 療效追訪 患者服1 d后胸痛大減，3 d后胸痛僅偶發，心悸亦減，囑原方黃連減為5 g，繼服6劑后出院，后照上方5倍量制成丸藥長服鞏固。

4.5 帶教老師反思 若師生診治意見相差較大，則結合療效追訪進行帶教老師反思，對于急危重癥中醫臨床思維培養若干教學環節進行針對性改進，并在類似診療場景時有意識讓曾經給出錯誤診治意見的師承學生再次試診。注意通過“以案明理，以理明案”，強化學生嚴守“以脈為先，四診合參”的中醫臨床思維路徑，注意病證鑒別，切忌忽略四診而主觀臆斷；結合案例進行醫德醫風教育，強調“人命至重，有貴千金”，診治急危重癥往往“一逆促命期”，不容誤治。

5 結語

總之，在與課堂教學緊密銜接的基礎上，引入“師承教育+Mini-CEX”教學模式，可以有效整合學校教育和師承教育兩種模式，在真實世界中培養學生診治危急重癥的中醫臨床思維，既能避免單純課堂教學與臨床貼合度差，又能防止過多依賴虛擬仿真、多媒體等現代科技手段所出現的“紙上談兵”之弊，形成中醫危急重癥臨床思維教學-實踐-即時性評價-補救性教學-再實踐-再評價的訓練與考核循環往復、有機結合的完整閉環，而且訓練考核的效度、信度強、完成效率高，值得進一步研究。