思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

李 斌，吳雨晨，王國強，張志剛，朱 磊

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分[1]。目前，中國住院醫(yī)師規(guī)培已全面展開并形成相對完善的體系，成為進一步提高醫(yī)生知識和技能的專業(yè)化和深層化的培養(yǎng)方法[2]。內(nèi)外科住院醫(yī)師規(guī)培教育已擁有規(guī)范的制度體系及教學(xué)大綱，在很大程度上提升了住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量[3-5]。但是在醫(yī)師規(guī)培的大背景下，急危重癥醫(yī)學(xué)作為專科醫(yī)學(xué)仍然缺乏自己專業(yè)領(lǐng)域的規(guī)培醫(yī)師[6-8]，我國危重癥醫(yī)學(xué)的規(guī)培生主要來自其他專業(yè)教學(xué)計劃內(nèi)輪轉(zhuǎn)ICU，他們?nèi)狈ο鄳?yīng)的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，輪轉(zhuǎn)時限也較短。同時，重癥監(jiān)護室患者的病情變化快，治療和護理難度大，醫(yī)護人員學(xué)習(xí)曲線相對較長[9]。在這樣的環(huán)境下，重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)培面臨很大的挑戰(zhàn)，探索符合ICU特點的規(guī)培模式是亟待解決的問題。

基于問題學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)方法是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在帶教教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體案例的診治等問題進行研究的學(xué)習(xí)過程，PBL教學(xué)法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于教學(xué)各領(lǐng)域中[10]。思維導(dǎo)圖是以文字、符號、圖形等形式將抽象的思維過程轉(zhuǎn)化成具體化知識結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖的新穎的思考記憶方式，用圖文并茂的形式表達臨床實踐操作技能的流程，利于閱讀、記憶思維規(guī)律，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的臨床教學(xué)中應(yīng)用已取得良好效果[9，11-12]。5W2H 分析法以為什么（Why）、做什么（What）、何人做（Who）、何時（When）、何地（Where）、如何（How）、多少（How much）構(gòu)成總框架，可以準(zhǔn)確界定、清晰表述問題，提高工作效率；有效解決事件的本源問題；有助于思路的條理化，全面思考問題，從而避免在診斷治療中的遺漏[13-14]。基于此，我們探索思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法對住院醫(yī)師規(guī)培的效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象是2019年10月至2021年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科進行規(guī)培的醫(yī)生120名。

1.2 研究方法

1.2.1 研究類型 研究類型為歷史對照研究（historical control study）。

1.2.2 分組方法 對照組是2019年10月至2020年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科進行規(guī)培的60名學(xué)員，采用PBL教學(xué)法；實驗組是2020年10月至2021年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科進行規(guī)培的60名學(xué)員，采用思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法。研究流程見圖1。

1.2.3 教學(xué)團隊及課程 兩組授課教師相同，教學(xué)組14名成員均是我院重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培基地認(rèn)證教師。14名教學(xué)組成員平均年齡（39.07±7.78）歲，其中臨床實踐專業(yè)教師4名，“雙師型”教師10名；主治醫(yī)師4名，副主任醫(yī)師7名，主任醫(yī)師3名。兩組學(xué)員的教學(xué)課程一致，由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培基地統(tǒng)一設(shè)置。課程內(nèi)容包括重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識和醫(yī)學(xué)生思政教育培訓(xùn)、疑難案例教學(xué)查房和業(yè)務(wù)查房、重癥醫(yī)學(xué)專科技能操作（深靜脈穿刺置管、氣管插管、氣管切開、胸腔穿刺、腹腔穿刺、重癥超聲、胸外按壓、動脈穿刺置管、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)）。

1.2.4 培訓(xùn)方法 教學(xué)組對前期教學(xué)情況進行反饋和總結(jié)后以5W2H方法進行問題分析和改進，制定思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法。教學(xué)組5W2H具體分析內(nèi)容包括：（1）Why：為什么規(guī)培醫(yī)生缺乏主觀能動性？重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員要求具備良好的團隊協(xié)作能力，為什么規(guī)培生無組織感，缺乏團隊協(xié)作意識？（2）What：教學(xué)組能做些什么以提高規(guī)培醫(yī)生的主觀能動性和團隊協(xié)作意識？對重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)有的教學(xué)方法還可以做哪些改進？（3）How：如何改進重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量？（4）When：什么時候進行理論培訓(xùn)？什么時候進行臨床技能實踐？（5）Where：理論和實踐教學(xué)培訓(xùn)的場地及環(huán)境準(zhǔn)備；（6）Who：教學(xué)組和臨床組如何分工協(xié)作？（7）How much：教學(xué)模式改進后存在的教學(xué)風(fēng)險及可行性。

根據(jù)教學(xué)組5W2H分析后制定符合ICU專科醫(yī)師規(guī)培的方法，即思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法，具體實施步驟如下。

第一步：入科。住院醫(yī)師規(guī)培輪轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)日采用理論考核形式評價住院醫(yī)師規(guī)培的基礎(chǔ)理論技能，考核試卷由科室教學(xué)秘書、臨床帶教教師共同擬定。同時，規(guī)培醫(yī)師在入科當(dāng)日采用Likert 5級評價法：非常好（5分）、很好（4分）、一般（3分）、不好（2分），非常不好（1分），從基礎(chǔ)知識、基本技能、團隊協(xié)作能力、思維能力、快速反應(yīng)能力和自學(xué)能力6個方面評價自己。

第二步：實驗組采用思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法。根據(jù)教學(xué)大綱制定ICU規(guī)培醫(yī)生培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括重癥理論、技能培訓(xùn)和案例分析。理論教學(xué)采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式進行理論授課，技能培訓(xùn)由教學(xué)組教師以小組為單位進行示范，學(xué)員模擬人練習(xí)合格后由帶教教師指導(dǎo)操作，主要技能培訓(xùn)內(nèi)容包括氣管插管、深靜脈穿刺置管術(shù)、氣管切開術(shù)、動脈穿刺置管術(shù)，出科考核項目為深靜脈穿刺置管術(shù)。案例分析每兩周進行一次，教學(xué)組每周五將案例告知規(guī)培生，規(guī)培生以小組為單位分析案例，發(fā)現(xiàn)問題并繪制思維導(dǎo)圖，下周星期四規(guī)培生以小組為單位匯報。最后，臨床教師針對規(guī)培生在學(xué)習(xí)過程中的疑點、難點以及錯誤認(rèn)識進行詳細(xì)剖析、講解和指正。臨床醫(yī)療組長和科室主任對小組的案例分析和小組表現(xiàn)進行點評。對照組實施PBL教學(xué)法。理論和技能培訓(xùn)同實驗組，案例分析由教學(xué)組每周五準(zhǔn)備案例并通知學(xué)員，規(guī)培醫(yī)生通過以小組為單位上網(wǎng)查找相關(guān)資料、文獻進行學(xué)習(xí)等方法準(zhǔn)備案例討論，下周星期四的規(guī)培以小組為單位分別匯報并進行討論。臨床教師針對規(guī)培生在學(xué)習(xí)過程中的疑點、難點以及錯誤認(rèn)識進行詳細(xì)剖析、講解和指正，最后總結(jié)。

第三步：規(guī)培生出科前一周由臨床帶教教師、總帶教、教學(xué)秘書對培訓(xùn)期間所學(xué)內(nèi)容進行考核，考核項目包括重癥醫(yī)學(xué)理論知識、案例分析、技能操作（深靜脈穿刺置管術(shù)）3項，每項100分。考核試卷由科室教學(xué)秘書、臨床帶教教師共同擬定。規(guī)培醫(yī)師在出科當(dāng)日采用Likert 5級評價法，從基礎(chǔ)知識、基本技能、團隊協(xié)作能力、思維能力、快速反應(yīng)能力和自學(xué)能力6個方面評價自己。

教學(xué)反思：每一期規(guī)培生出科后教學(xué)小組對該期培訓(xùn)學(xué)員情況進行匯總反饋，對學(xué)院出現(xiàn)頻率高、共性問題采用5W2H的分析方法追根究底，通過分析改進教學(xué)方法。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 教學(xué)質(zhì)量評價 教學(xué)質(zhì)量通過比較兩組規(guī)培醫(yī)師的理論考核成績、案例分析考核成績技能操作考核成績來評價。

1.3.2 滿意度評價 根據(jù)規(guī)培醫(yī)生管理要求在出科前進行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查問卷是基于蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院規(guī)培生管理辦法內(nèi)容，采用德爾菲專家函詢法編制重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培生培訓(xùn)滿意度問卷，該問卷內(nèi)容包括評價教師教學(xué)方式、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強知識理解、提高臨床思維能力、提高解決問題能力5個方面，每項評分按Likert 5級計分：非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、一般（3分）、滿意（4分），非常滿意（5分）。滿意度評價問卷具有良好的信度和效度，穩(wěn)定性系數(shù)為0.958，Cronbach's α系數(shù)為0.926，專家效度0.930。

1.3.3 規(guī)培生自我評價指標(biāo) 住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員采用Likert 5級評價法在入科當(dāng)日和出科當(dāng)日進行自我評價，評價內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識、基本技能、團隊協(xié)作能力、思維能力、快速反應(yīng)能力和自學(xué)能力6個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

考核數(shù)據(jù)由科室教學(xué)秘書和一名臨床帶教教師采用Excel軟件共同核對錄入。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述規(guī)培生的一般資料，采用（±s）描述規(guī)培醫(yī)生各項考核、教學(xué)滿意度及自我評價總分情況；計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制雷達圖比較兩組學(xué)員在培訓(xùn)前后的自我能力評價。

2 研究結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師規(guī)培一般資料

本研究共納入規(guī)培醫(yī)師120人，其中男醫(yī)生64人，女醫(yī)生56人；平均年齡（25.34±1.66）歲；入科基礎(chǔ)知識考核平均成績（86.4±2.5）分。兩組基本資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。培訓(xùn)2個月后理論平均成績（94.90±1.52）分，案例分析平均成績（94.62±1.68）分，技能操作平均成績（95.48±1.44）分，滿意度總分 20～25分，平均滿意度分值（22.93±1.51）分。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)資料比較（n=120）

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績比較

實驗組出科考核各項目成績均高于對照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

考核項目分組成績t P理論考核成績3.4 3＜0.0 0 0 1案例分析成績6.5 9＜0.0 0 0 1技能操作成績對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組9 4.1 0±1.8 2 9 5.1 2±1.4 0 9 3.7 5±1.6 3 9 5.4 8±1.2 1 9 4.7 7±1.5 3 9 6.2 0±0.8 8 6.2 8＜0.0 0 0 1

2.3 兩組滿意度評價比較

實驗組出科滿意度總分及各條目得分均高于對照組（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組滿意度評價比較（±s，分）

表3 兩組滿意度評價比較（±s，分）

項目分組得分t P教師教學(xué)方式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣4.5 7＜0.0 0 0 1對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組4.3 5±0.5 2 4.7 8±0.5 2 3.9 2±0.4 9 4.7 3±0.6 1 3.9 7±0.7 4 4.3 8±0.8 7 4.6 2±0.5 6 4.8 8±0.4 5 4.5 2±0.5 0 4.9 3±0.3 1 2 1.3 7±1.3 0 2 3.7 2±1.0 9 8.0 6＜0.0 0 0 1增強知識理解2.8 4 0.0 0 5提高臨床思維能力提高解決問題能力滿意度總分2.8 8 5.4 5 1 0.7 2 0.0 0 5＜0.0 0 0 1＜0.0 0 0 1

2.4 培訓(xùn)前后兩組規(guī)培醫(yī)師自我評價

培訓(xùn)前兩組學(xué)員自我評價間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后實驗組學(xué)員自我評價總分高于對照組（P＜0.05），具體見表4。通過雷達圖分析（見圖2）發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后實驗組學(xué)員在基礎(chǔ)知識、基本技能、團隊協(xié)作能力、思維能力、快速反應(yīng)能力和自學(xué)能力方面的自我評價均分均高于對照組學(xué)員，并且兩組在團隊協(xié)作能力、思維能力、快速反應(yīng)能力和自學(xué)能力方面的自我評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表5。

表4 規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)前后自我評價對比（±s，分）

表4 規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)前后自我評價對比（±s，分）

時間分組得分t P培訓(xùn)前培訓(xùn)后對照組實驗組對照組實驗組2 0.4 0±1.6 5 2 0.7 0±1.7 0 2 1.4 8±1.6 1 2 2.5 2±1.5 7 0.9 7 0.3 5 0.3 3 0.0 0 1

表5 培訓(xùn)后兩組規(guī)培醫(yī)師自我評價比較（±s，分）

表5 培訓(xùn)后兩組規(guī)培醫(yī)師自我評價比較（±s，分）

項目分組得分t P基礎(chǔ)知識基本技能團隊協(xié)作能力0.0 8 0.1 1＜0.0 0 0 1思維能力＜0.0 0 0 1快速反應(yīng)能力＜0.0 0 0 1自學(xué)能力對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組對照組實驗組3.9 3±0.5 1 4.1 0±0.5 2 3.8 0±0.5 8 3.9 8±0.6 8 3.3 7±0.5 2 4.2 3±0.5 0 3.7 0±0.5 9 4.1 5±0.4 4 3.2 7±0.6 6 3.9 8±0.6 2 3.2 5±0.6 5 3.7 3±0.7 3 1.7 2 1.5 9 9.3 1 4.7 1 6.1 0 3.8 1＜0.0 0 0 1

3 討論

思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法能夠激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，增強規(guī)培醫(yī)師對知識的理解，提高臨床思維能力、解決問題的能力、團隊協(xié)作能力，提高重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培生的臨床教學(xué)質(zhì)量。同時發(fā)現(xiàn)思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法受歡迎程度較高，可以提高教學(xué)總體滿意度。

3.1 思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法有助于提升教學(xué)質(zhì)量

近年來，急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)演化出多模式的住院醫(yī)師規(guī)培方法，不同教學(xué)方法取得了良好的效果[9，15-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組理論考核成績、技能操作成績和案例分析成績均高于對照組（P＜0.05）。這與謝寧、王貴軍、李麗等[17-18，21]的觀點一致。謝寧等[17]發(fā)現(xiàn)，PBL+CBL教學(xué)法可以提高兒童重癥監(jiān)護室住院醫(yī)師規(guī)范化技能培訓(xùn)效果。馮雯等[16]采用改良BOPPPS結(jié)合導(dǎo)師制方法對ICU住院醫(yī)師進行規(guī)培，研究發(fā)現(xiàn)學(xué)員的理論考試成績、臨床思維能力及技能考核成績均高于對照組。

PBL是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的以問題為導(dǎo)向的完整方法，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式；PBL學(xué)習(xí)的核心是通過“以學(xué)生為中心”的理念去優(yōu)化傳統(tǒng)教育中的被動學(xué)習(xí)模式，激發(fā)出學(xué)生的創(chuàng)造力和潛能，讓學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)[10，19-20]。PBL教學(xué)法在ICU住院醫(yī)師規(guī)培中應(yīng)用廣泛，研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法相較傳統(tǒng)教學(xué)法更能夠促進學(xué)生積極探索問題、解決問題，有助于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思路和邏輯思維能力，有助于學(xué)員較好地掌握基礎(chǔ)知識，提高臨床操作能力[21-22]，這與現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展和重癥醫(yī)學(xué)的專科特色要求相一致。重癥醫(yī)學(xué)涉及多學(xué)科，要求重癥專科醫(yī)生系統(tǒng)掌握各學(xué)科相關(guān)知識和技能；具有快速反應(yīng)、系統(tǒng)思考和有效解決問題的能力[23-24]。然而，單純應(yīng)用PBL教學(xué)方法能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對于自學(xué)能力較低的實習(xí)醫(yī)生，仍不能收到良好的學(xué)習(xí)效果[19，25-26]。思維導(dǎo)圖運用圖文并重的技巧將思維形象化，充分運用左右腦的機能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，協(xié)助人們在科學(xué)與藝術(shù)、邏輯與想象之間平衡發(fā)展，從而開啟人類大腦的無限潛能。教師對規(guī)培生進行思維引導(dǎo)，促使實習(xí)生的分析能力、探索能力、觀察能力、判斷能力及實踐能力顯著提高[9，19，27-28]。王貴軍[18]的研究發(fā)現(xiàn)，PBL聯(lián)合思維引導(dǎo)的教學(xué)方式可有效提升學(xué)員的合作能力、思維能力、自學(xué)能力、實踐能力和交流能力，也有助于提高教學(xué)滿意度。

3.2 思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法有助于提升教學(xué)滿意度

教學(xué)滿意度是近年來考核教學(xué)質(zhì)量的常用指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)員在教師教學(xué)方式、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強知識理解、提高臨床思維能力、提高解決問題能力五大方面具有較高的滿意度。這可能因為在實驗組中，學(xué)員和臨床教師的互動、討論增加，激發(fā)了學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和積極性。這一研究結(jié)果與逯峰、吳云、李世超、王中勇、李麗等[7，10，19-21]的研究相一致。吳云等[10]將微信平臺聯(lián)合PBL教學(xué)法運用于麻醉重癥監(jiān)護室實習(xí)醫(yī)生的教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)微信+PBL組的教學(xué)滿意度評分明顯高于PBL組。

3.3 思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法有助于提高自我評價能力

王貴軍[18]在ICU住院醫(yī)師規(guī)培中應(yīng)用PBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖模式，發(fā)現(xiàn)可以提高學(xué)生的滿意度、合作能力、自學(xué)能力、實踐能力和交流能力。在本研究中，通過雷達圖分析學(xué)員在培訓(xùn)后的自我評價發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)員認(rèn)為思維導(dǎo)圖分析+PBL教學(xué)法有助于提升自己團結(jié)協(xié)作能力、思維能力、快速反應(yīng)能力和自學(xué)能力（P＜0.05）。分析其根本原因，就是在傳統(tǒng)教學(xué)中所接受的知識是支離破碎的，缺乏系統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)[23，27]。思維導(dǎo)圖分析方法以臨床案例為中心，深度挖掘主要問題并探究其原因，能系統(tǒng)培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維能力，提高解決臨床問題的能力，有效避免學(xué)校所學(xué)知識與臨床實際應(yīng)用相脫節(jié)的現(xiàn)象[28-29]。同時，以臨床案例為中心的思維導(dǎo)圖分析要求小組成員團結(jié)協(xié)作，有效激發(fā)學(xué)員的組織能力和團隊協(xié)作能力。PBL教學(xué)法和思維導(dǎo)圖的共同效果是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，共同效應(yīng)是系統(tǒng)培養(yǎng)學(xué)生的分析能力、探索能力、觀察能力、判斷能力，把兩者有機結(jié)合可實現(xiàn)放大效應(yīng)，更好地培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力、判斷能力、分析問題能力和解決問題的能力。