基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓在產(chǎn)科快速反應團隊中的應用

魏蘭香，王云云，丁曉華，陳 佳，牛耘秀，李海鴻*

（1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730101；2.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

產(chǎn)房工作具有連續(xù)性、復雜性、產(chǎn)婦病情變化快、風險事故發(fā)生率高等特點，是產(chǎn)科安全管理的重點，直接影響分娩結局與母嬰健康[1]。2008年我國開展的中醫(yī)院發(fā)展高級論壇呼吁建立快速反應團隊（Rapid Respond Team，RRT），2019年王曉怡等[2]系統(tǒng)論述產(chǎn)科快速反應團隊的建立和演練，強調(diào)產(chǎn)后出血、子癇、肩難產(chǎn)、臍帶脫垂、圍生期孕婦心肺復蘇、新生兒窒息復蘇為產(chǎn)科六大急癥，產(chǎn)科快速反應團隊應在產(chǎn)科急癥病情變化之初就開始進行多學科團隊的有效救治。目前我國孕產(chǎn)婦或新生兒死亡主要發(fā)生于欠發(fā)達地區(qū)，主要原因與知識缺乏、技術不熟練、相應設備不全有關，定期開展對RRT人員的培訓及應急演練是改善母嬰結局的重要措施[3]。現(xiàn)階段我國助產(chǎn)人員學歷主要以專科為主 ，規(guī)范化培訓率較低[4]。衛(wèi)生部《關于印發(fā)〈貫徹2011—2020年中國婦女兒童發(fā)展綱要實施方案〉的通知》[5]中特別指出，要強化助產(chǎn)士教育，探索加強助產(chǎn)士隊伍建設的有效途徑。因此，產(chǎn)科快速反應團隊中助產(chǎn)士的規(guī)范化培訓顯得尤為重要。基于團隊定位分工的情景模擬培訓是指模擬真實的搶救場景，對搶救人員進行明確的定位分工，注重團隊協(xié)作精神，落實搶救的緊密銜接與有效溝通，保證搶救秩序，提高搶救速率[6]。以往在培訓中只注重應急團隊技能的教學，容易出現(xiàn)急救場面混亂，甚至一項醫(yī)囑重復操作的情形。我院自2020年7月在RRT團隊中開展基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓，取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院分娩中心24名助產(chǎn)人員作為研究對象，均為女性；年齡 25～32歲，平均（27.92±1.932）歲；文化程度：本科 8 名（33%），大專 12名（50%），中專 4名（17%）；職稱：高級職稱 1名（4%），中級職稱3名（13%），初級職稱（師）8名（33%），初級職稱（士）12名（50%）。納入標準：（1）自2018年7月就在我院進行助產(chǎn)工作的護理人員，工齡≥3年；（2）取得母嬰保健證，具有助產(chǎn)資格；（3）了解本次研究內(nèi)容并自愿參與。排出標準：（1）對本次調(diào)查配合度低者；（2）中途因各種原因自愿退出者。

1.2 方法

1.2.1 干預前 2019年7月—2020年6月實施傳統(tǒng)助產(chǎn)士急救教學方法，由工齡≥5年的中高年資助產(chǎn)士通過PPT等每月進行一次多媒體授課，應急演練視頻授課后組織科室人員統(tǒng)一操作示范，并在月底進行考核。

1.2.2 干預后 2020年7月—2021年6月開始基于團隊定位分工模式的情景模擬教學，具體方法如下。第一階段：科室優(yōu)化產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、子癇抽搐、肩難產(chǎn)、胎盤早剝等處理流程，將表單張貼于各分娩室墻上，并對助產(chǎn)人員進行培訓，直至所有人員考核合格。第二階段：成立急救團隊，以科室搭班小組為單位組成急救團隊，共4組，每組隨機挑選6名符合條件的助產(chǎn)士（主管及以上職稱1名、護師2名、護士3名）成立情景模擬培訓小組。每月由各小組輪流進行，做到人人參與。第三階段：分配教學任務，每月中旬由護士長從產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、子癇抽搐、肩難產(chǎn)、胎盤早剝等教學任務中安排一項作為下月教學內(nèi)容，由選定的小組成員共同完成，在下月初開始教學。第四階段：制定情景模擬培訓案例，根據(jù)病情的發(fā)生、發(fā)展和轉歸制定案例，包括病例匯報、情景編寫、基本病情、醫(yī)師和各級助產(chǎn)士的角色及任務。第五階段：組織急救應急模擬實訓，由4名急救助產(chǎn)士和1名醫(yī)師協(xié)作作為一個搶救小組，急救助產(chǎn)士按年資、職稱及工作能力搭配分為 A（配合搶救）、B（液體復蘇）、C（生命體征管理）、D（溝通協(xié)調(diào)）4個角色，并根據(jù)病情急緩對角色進行定位分工，A為N2級或骨干助產(chǎn)士，B為N1級或中級助產(chǎn)士，C為N0級或低年資助產(chǎn)士，D為責任組長。現(xiàn)以產(chǎn)后出血為例，快速反應團隊定位分工見圖1。此時A、B、C、D 4名助產(chǎn)士即為一個搶救小組，各自按照職責及任務開始配合搶救。第六階段：實施基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓，具體方法為采用PPT形式理論授課后，基于Jeffries[7]的護理模擬教學理論框架，根據(jù)國際護理臨床模擬教學學會最佳實踐標準，進行規(guī)范化的情景模擬教學培訓[8]。第七階段：進行引導性反饋，培訓結束后由護士長組織科室成員進行基于收集、分析、總結（Gather，Analyze，Summarize，GAS）理論框架為指導的引導性反饋[9]。

1.3 評價指標

1.3.1 助產(chǎn)士綜合能力評分 在新方法實施前后對我院助產(chǎn)士進行理論知識、急救技能、溝通應變、臨床決策4個方面能力的考核。理論知識采用閉卷形式考核；急救技能邀請我院急診科護士長進行操作考核，包括復蘇氣囊使用、心肺復蘇術、心電監(jiān)護等；溝通應變及臨床決策能力通過情景模擬教學實施時的整體設計評分，包括病情觀察與處理、突發(fā)事件的處理、查對制度、搶救記錄的及時性及患者的人文關懷等方面。以上4個方面的滿分均為100分。

1.3.2 急救措施落實時間 將新方法實施前后各項搶救措施落實時間進行比較，基于臨床產(chǎn)后出血發(fā)生率最高的特點，以產(chǎn)后出血為例做調(diào)研，即開始給藥、建立靜脈通路、連接心電監(jiān)護、給氧的時間，采用督查表（100分）對產(chǎn)后出血患者搶救時間進行評價。

1.3.3 產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度評分 產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度采用科室教學小組自制評分表進行評價，包括產(chǎn)后出血急救技術、專業(yè)知識、搶救秩序、配合搶救速度、應急主動性共5個條目（100分），調(diào)查對象為產(chǎn)科系統(tǒng)18名產(chǎn)科醫(yī)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采取 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后助產(chǎn)士綜合能力評分

干預后助產(chǎn)士的理論知識、急救技能、溝通應變、臨床決策。各項評分均明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后助產(chǎn)士綜合能力評分比較（±s，分）

表1 干預前后助產(chǎn)士綜合能力評分比較（±s，分）

時間n干預前干預后24 24 t P理論知識68.79±3.13 92.50±2.19 30.39＜0.05急救技能69.50±1.77 92.04±1.70 44.93＜0.05溝通應變70.63±1.28 87.17±1.17 46.80＜0.05臨床決策70.38±1.4 87.54±1.2 44.1＜0.0 1 8 2 5

2.2 干預前后產(chǎn)后出血各項搶救措施落實時間評分

干預后助產(chǎn)士開始給藥、建立靜脈通路、連接心電監(jiān)護、給氧的時間與干預前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后產(chǎn)后出血各項搶救措施落實時間評分比較（±s，分）

表2 干預前后產(chǎn)后出血各項搶救措施落實時間評分比較（±s，分）

時間n干預前干預后24 24 t P開始給藥65.13±0.80 38.21±1.69 70.45＜0.05建立靜脈通路93.00±3.49 61.50±0.98 42.59＜0.05連接心電監(jiān)護75.00±2.21 44.96±0.75 63.14＜0.05給氧83.92±1.77 49.30±0.62 90.51＜0.05

2.3 干預前后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度

干預后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士的急救綜合滿意度較干預前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度比較（±s，分）

表3 干預前后產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士急救綜合滿意度比較（±s，分）

時間干預前干預后t P急救技術78.83±0.92 86.33±1.20 24.28＜0.05專業(yè)知識85.00±2.21 95.71±0.86 22.16＜0.05搶救順序65.33±1.13 85.29±2.05 41.73＜0.05配合搶救速度66.67±1.31 89.79±0.93 70.56＜0.05應急主動性70.83±0.92 92.67±1.61 57.84＜0.05綜合滿意度73.25±1.33 94.96±1.37 55.83＜0.05

3 討論

3.1 基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓優(yōu)化了RRT預警系統(tǒng)及處理流程

研究表明[10]，制訂預警標準能夠保證信息的準確傳遞，便于護士在床旁快速評估病情以及醫(yī)護人員交接班后對病情的準確評估，目前我國醫(yī)院大都采用紅、黃、藍三色預警系統(tǒng)。我院護理部在此基礎上，結合孕產(chǎn)婦病情的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，考慮新冠肺炎疫情的現(xiàn)狀，優(yōu)化為孕產(chǎn)婦綠、黃、橙、紅、紫五色預警系統(tǒng)。綠色代表無任何合并癥；黃色代表有合并癥但不需藥物治療；橙色代表有合并癥且需要藥物干預；紅色代表有嚴重合并癥，必要時需要啟動產(chǎn)科重癥監(jiān)護（Maternity Intensive Care Unit，MICU）醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室醫(yī)師、兒科醫(yī)師協(xié)助；紫色代表合并傳染病需要做好防護，預警標準可根據(jù)孕產(chǎn)婦病情變化調(diào)整。基于產(chǎn)科急癥發(fā)生的時間不確定性、當班RRT團隊不確定性、產(chǎn)科值班醫(yī)生不確定性，轉化為以搭班小組為單位的產(chǎn)科快速反應團隊，在產(chǎn)科急癥病情救治時形成A、B、C、D 4個角色定位分配模式，遵循中年資助產(chǎn)士主導、低年資助產(chǎn)士配合、高年資助產(chǎn)士協(xié)調(diào)的原則；制定急救時標準溝通術語，保證溝通簡明快速準確；基于產(chǎn)科急癥病情兇險，不能從實踐中學習，需要充分準備，隨時參與搶救，采取定期開展情景模擬培訓的方式，及時指導，形成產(chǎn)科快速反應團隊的急救思維。

3.2 基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓提高了助產(chǎn)士的綜合能力

助產(chǎn)士綜合能力包括知識、行為、專科技能，指在助產(chǎn)教育和實踐背景下助產(chǎn)士能夠勝任崗位所需要的綜合能力[11]。目前助產(chǎn)士綜合能力在全國各地參差不齊，本研究中我院助產(chǎn)士初始學歷以大、中專為主，最終學歷以本科為主，且大部分助產(chǎn)士均為護理專業(yè)從事助產(chǎn)工作，沒有接受正規(guī)教育和培訓。本研究中新方法實施后，我院助產(chǎn)士理論知識、急救技能、溝通應變及臨床決策能力均有明顯提高（P＜0.05），說明基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓加快了我院助產(chǎn)士的成長，提升了我院助產(chǎn)士的綜合能力，保證了臨床工作的安全。

3.3 基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓提高了快速反應團隊的搶救時效性

急救的時效性是指患者單位時間的搶救成功率，即搶救成功率與時間的比值[12]。助產(chǎn)士作為產(chǎn)科急癥發(fā)生時的第一反應者，反應越迅速，急救措施落實越早，越能為后續(xù)治療爭取時間。在基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓中采用A、B、C、D角色分配的方式，有效避免急救場面混亂、分工不明、多人重復一項醫(yī)囑等弊端，明顯縮短了急救時開始給藥、建立靜脈通路、連接心電監(jiān)護、給氧的時間，更能保證孕婦及時得到有效救治。

3.4 基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓提高了產(chǎn)科醫(yī)生對助產(chǎn)士的急救綜合滿意度

本研究中醫(yī)生對助產(chǎn)士的急救綜合滿意度主要從急救技術、專業(yè)知識、搶救順序、配合搶救速度、應急主動性5個方面進行評價，結果表明，干預后各指標均優(yōu)于培訓前（P<0.05）。基于團隊定位分工模式的情景模擬培訓對RRT成員進行優(yōu)化整合，形成搶救成員各司其職、沉穩(wěn)默契的急救場面，有助于產(chǎn)科醫(yī)生冷靜思考急救措施，甚至助產(chǎn)士在反復訓練中積累的知識還可提醒醫(yī)生，形成助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)生共同配合為孕產(chǎn)婦保駕護航的良好醫(yī)護關系。