腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜性肝膽管結(jié)石的研究進展

古泳新，張增瑞，徐 放，朱文鈿

（1. 廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 惠州 524000 ；2.肇慶市第一人民醫(yī)院普外科，廣東 肇慶 526000）

膽石癥（Cholelithiasis）是指包括肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的一類常見疾病。相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肝膽管結(jié)石多見于東南亞地區(qū)，以我國西南、華南、長江流域和東南沿海地區(qū)為代表的部分區(qū)域呈高發(fā)態(tài)勢。在我國，肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者在各類膽石癥患者中的占比高達38%[1]。肝膽管結(jié)石的性質(zhì)種類較多、肝內(nèi)外膽管的結(jié)構(gòu)復雜等因素導致用常規(guī)的臨床治療手段（如藥物排石、超聲波碎石等方式）治療此病的效果不夠理想。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術具有創(chuàng)傷性小、安全性高、術后恢復快等優(yōu)點。近年來，此手術在肝膽管結(jié)石的治療中得到了廣泛的應用。但有研究指出，用此手術治療復雜性肝膽管結(jié)石的效果不夠理想。在探查及取石的過程中可因受結(jié)石嵌頓、結(jié)石巨大、肝膽管畸形狹窄等多種因素的影響而出現(xiàn)碎石效果欠佳的情況，部分患者甚至需要接受二次取石手術。鈥激光碎石作為一類新型外科手術輔助治療方法，因其可觀的碎石效果及可與經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等設備配合使用等突出優(yōu)勢，在泌尿系結(jié)石的治療中已得到廣泛的應用[2]。相較傳統(tǒng)手術方式而言，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術在治療肝膽管結(jié)石方面具有熱損傷小、碎石效果好及可緩解膽道狹窄等優(yōu)勢，且其能夠較好地兼顧“取盡結(jié)石”與“保證手術安全”的平衡[3]。有研究指出，用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜性肝膽管結(jié)石可取得顯著的效果，且安全性較高。本文就腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜肝膽管結(jié)石的研究進展做一綜述。

1 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜性肝膽管結(jié)石

《2019 年歐洲消化內(nèi)鏡學會臨床實踐指南》中指出，復雜性肝膽管結(jié)石是指肝膽管結(jié)石的直徑超過1.5cm、形狀異常（如筒狀）、位于肝內(nèi)膽管、膽囊管或存在復雜解剖因素（如膽管狹窄、取石器械無法到達結(jié)石位置、S 形膽總管、結(jié)石嵌頓等）[4]。肝膽管結(jié)石的大小、數(shù)量、成分及位置均可影響到腹腔鏡下取石的效果，臨床上往往需要根據(jù)患者的實際情況采用體外沖擊波碎石（ESWL）、內(nèi)鏡聯(lián)合大球囊擴張、機械碎石、液電或激光碎石等多種技術對其進行綜合治療，但仍可因受結(jié)石直徑過大、位置較深、伴有膽道異常畸形狹窄等因素的影響而無法將結(jié)石取出。有研究指出，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術在治療復雜性肝膽管結(jié)石方面具有顯著的優(yōu)勢。下面將具體從復雜性肝膽管結(jié)石的直徑、成分、位置等影響因素出發(fā)闡述用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療此病的效果。

1.1 結(jié)石直徑因素

結(jié)石橫截面的大小、形狀及其與遠端膽總管直徑的關系是復雜性膽總管結(jié)石形成的重要因素。一般來說，膽總管結(jié)石的直徑＞15 mm 就會增加其取出的難度。此外，除了結(jié)石直徑的大小對手術效果有明顯的影響，是否伴有結(jié)石嵌頓、膽道狹窄及解剖結(jié)構(gòu)異常等亦是影響手術效果的重要因素。

1.2 結(jié)石成分因素

肝膽管結(jié)石的形成原因及成分復雜多樣，目前CT 能量成像技術在膽石癥的診斷及成分分析方面發(fā)揮著重要的作用。相關的研究指出，膽結(jié)石根據(jù)成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石[5]。鈥激光碎石對含鈣結(jié)石的粉碎效果較好,而肝內(nèi)結(jié)石常以膽色素結(jié)石為主，含鈣量較少，鈥激光往往難以徹底將其粉碎。目前，術前對肝膽管結(jié)石成分進行分析的方法較多。很多專家學者都指出, 鈥激光因其可瞬間形成極高脈沖式能量輸出的優(yōu)勢，對絕大多數(shù)不同成分的肝膽管結(jié)石都能起到顯著的粉碎效果，但尚無研究明確鈥激光對于某單一具體的結(jié)石成分有確切的應用指征。

1.3 結(jié)石位置因素

1.3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石 有研究指出，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，可選擇腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE) 或經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術進行治療。對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，可選擇腹腔鏡肝切除術、經(jīng)肝切除斷面肝管口膽道鏡手術、LCBDE、聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術（EST）和經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石術進行治療。近年來，內(nèi)窺鏡等微創(chuàng)治療技術在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石方面得到了廣泛的應用。但有研究指出，用ERCP 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的成功率并不高。對于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療失敗的復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者而言，鈥激光碎石術是一種有效、安全且在技術上可行的治療選擇。陳增銀等[6]分析對比用膽道鏡液電碎石術和鈥激光碎石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果發(fā)現(xiàn)，與采用膽道鏡液電碎石術相比，鈥激光碎石術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全性較高。相關的研究指出，鈥激光作為高能脈沖式固體激光可有效減輕對結(jié)石周圍組織的損傷，對于復雜型結(jié)石，應首先考慮應用鈥激光進行碎石。

1.3.2 膽總管結(jié)石當前，膽總管結(jié)石的首選治療方式為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療[7]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術和腹腔鏡膽總管探查取石術都是治療復雜性膽總管結(jié)石安全有效的方法，但臨床醫(yī)師逐漸意識到ERCP 會對十二指腸乳頭造成損傷，影響Oddis 括約肌的功能，從而可導致術后膽汁反流、膽管炎、膽結(jié)石復發(fā)等并發(fā)癥。李建軍等[8]指出，用腹腔鏡膽總管探查取石術治療膽總管結(jié)石可減輕對患者Oddis 括約肌的損傷。臨床上常用的腹腔鏡膽總管探查取石術主要包括腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(LTSE) 和腹腔鏡膽總管切開取石術(LC)。張勇等[9]回顧分析了102 例接受腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽總管切開碎石取石+ 一期縫合術治療患者的臨床資料。其中4 例患者轉(zhuǎn)行開腹手術，2 例患者因術中發(fā)現(xiàn)膽總管末端狹窄放置T 管，其余96 例患者完成了腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽總管切開碎石取石+ 一期縫合術。這96 例患者中有28 例患者的結(jié)石為難取性結(jié)石。研究結(jié)果表明，進行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽總管切開碎石取石可顯著提高膽道結(jié)石的清除率，降低十二指腸乳頭水腫、Oddis 括約肌痙攣、膽道充血、水腫、膽道感染、膽管炎、膽管結(jié)石再生、腸外瘺的發(fā)生風險，安全性較高。

2 術后并發(fā)癥

2.1 膽道出血

相較于傳統(tǒng)的取石手術，用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜性膽總管結(jié)石的安全性較高，可顯著降低患者的出血風險。劉玉海[10]認為，在進行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術時，避免鈥激光光纖與膽管壁接觸是防止術中及術后膽道出血的關鍵。尤其是對于存在肝功能損害、凝血功能障礙等情況的患者，更需要謹慎操作，同時還需要準確判斷碎石后殘石的大小，避免取石網(wǎng)籃反復拖拉損傷膽道，以減少膽道出血風險。朱昱等[11]認為，在進行腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術時，如果要減少術中膽道出血，整個碎石全過程都要保證在膽道鏡直視下完成。另外，鏡頭中心與結(jié)石中心相一致才能在碎石時避免因鈥激光光纖碰到膽管壁而造成損傷出血。

2.2 膽漏

彭成江等[12]認為，膽總管管壁較薄，缺少彈力纖維及平滑肌，不慎損傷有可能會引起膽漏。且術中反復使用取石籃取石可導致膽管壁充血、水腫甚至出血，加重膽管的損傷。

2.3 殘余結(jié)石

近年來，隨著膽道鏡及鈥激光的廣泛使用，肝膽管結(jié)石術后結(jié)石殘留的發(fā)生率逐漸降低。有研究指出，殘留結(jié)石的發(fā)生主要與醫(yī)師手術操作技巧的熟練程度及膽道結(jié)構(gòu)的影響有關。目前，臨床上尚未完全明確肝膽管結(jié)石的病因機制。相關的研究表明，對于經(jīng)傳統(tǒng)手術方式清除膽總管結(jié)石不成功的患者，使用膽道鏡下鈥激光碎石術對其進行治療可取得較高的結(jié)石清除率( 可達83%)[13]。

2.4 肝功能受損

韓鑫[14]回顧分析了100 例肝內(nèi)外膽管結(jié)石病例的臨床資料。根據(jù)手術方法的不同將其分為鈥激光治療組（50 例）和氣壓彈道碎石組（50 例）。在術后2 周分別檢測兩組患者的相關肝功能指標。結(jié)果顯示，與氣壓彈道碎石組患者相比，鈥激光治療組患者術后2 周血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）的水平較低。這表明，鈥激光碎石術對肝臟的損傷較小。但兩組患者血清總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)的水平相近。這表明，鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術對膽管通暢程度的影響相近。有研究指出，鈥激光對組織的穿透力低，余熱作用小，且不易引起結(jié)石移位，故其造成肝功能受損的風險較低。血清TBil、AST 水平的升高及輕微發(fā)熱屬于常見的術后反應，可能與炎癥刺激膽道有關。相關的研究表明，絕大多數(shù)接受鈥激光碎石術后出現(xiàn)肝功能受損的患者經(jīng)保守治療及膽道引流后，其肝功能都可恢復正常。

3 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜性肝膽管結(jié)石的展望與挑戰(zhàn)

有研究指出，采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療膽道結(jié)石十分契合“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則。但此手術的發(fā)展依然受到諸多因素條件的掣肘，除了需要必要基礎設備的支持外，還需要臨床醫(yī)師不斷提升相關操作技能，如可熟練操作膽道鏡探查Ⅱ、Ⅲ級膽管、充分評估結(jié)石大小、避免反復刺激膽管造成膽道水腫等。同時，臨床醫(yī)師還需要具備扎實的解剖理論基礎，并能夠靈活運用多種取石方式。近年來，超聲內(nèi)鏡技術及3D 腹腔鏡技術的不斷發(fā)展無疑為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療提供了更多可行的選擇。肝膽管數(shù)字三維重建技術有助于全方位、多角度、多層次地觀察肝膽管結(jié)石部位各組織結(jié)構(gòu)的解剖特點及相互關系，從而可為優(yōu)化手術方案及指導實際手術過程提供可靠依據(jù)。目前，國內(nèi)外學者對于腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術在復雜性肝膽管結(jié)石治療中的應用效果（無論在取石效率還是在有效減少并發(fā)癥方面）都予以充分的肯定。隨著精準醫(yī)療時代的到來，肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式會更加規(guī)范化、精準化。但目前對于復雜性肝膽管結(jié)石患者應用鈥激光的適應證及操作規(guī)范等問題，臨床上尚未形成統(tǒng)一的標準，仍有待進一步的探究。

4 結(jié)語

綜上所述，用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術治療復雜性肝膽管結(jié)石具有取石效率高、術中創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。此法值得在臨床上進一步推廣應用。肝膽管結(jié)石患者的病情復雜多變，如何熟練靈活運用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術對其進行治療是現(xiàn)階段臨床上研究的熱點及難點。目前，關于此治療方法的研究大多數(shù)為回顧性病例研究，還需要通過進行更多前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證其療效。