“寒從骨縫入，亦從骨縫出”
——灸法在頭部的運(yùn)用與發(fā)揮

孫奕陶，滿天明，楊思敏，魯熹，蔣凡，程斌，孔生輝，林智泉，羅玲

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

頭為諸陽(yáng)之會(huì)，亦為百脈之宗，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)衛(wèi)陽(yáng)不固，正氣內(nèi)虛，復(fù)感風(fēng)寒時(shí)，寒主收引凝滯，不通則痛，就會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭脹，如若正氣虧損、臟腑陰陽(yáng)失衡嚴(yán)重，甚至?xí)l(fā)展為五官的各種疾病。而顱骨之間交接處的骨縫，由于沒(méi)有致密的骨組織作為屏障，且肌肉淺薄，而更易受到外邪的侵犯。但是從另一方面來(lái)說(shuō)，若施治得當(dāng)，頭部骨縫也不失為外邪的出路。本文通過(guò)分析顱骨骨縫與外感寒邪的關(guān)系，探討寒邪侵體的病機(jī)、表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)的灸法臨床應(yīng)用，希望能在針灸臨床中開拓新的診療思路與方案，提高臨床療效。

1 “寒從骨縫入”的病因病機(jī)

風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開瀉，易襲陽(yáng)位，且為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪常與寒邪一同侵襲人體頭部。顱骨與顱骨的交界處形成骨縫，因其沒(méi)有致密的骨組織保護(hù)，加之其上覆蓋的肌肉、脂肪、結(jié)締組織等也相較軀干、四肢而言更加淺薄，故骨縫處更易受到外邪的侵犯。當(dāng)肺衛(wèi)氣虛或衛(wèi)表失和時(shí)，由于衛(wèi)氣固表功能失常，正氣不能抗邪，風(fēng)寒之邪侵襲肌表，便易從骨縫而入。

2 骨縫受寒的表現(xiàn)

寒邪凝滯，侵入肌表后凝滯氣血，阻于經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故頭痛是外感風(fēng)寒后較為典型的癥狀之一。可因寒邪較甚而表現(xiàn)為冷痛、抽掣痛、跳痛，或因氣機(jī)郁滯表現(xiàn)為脹痛，或因夾濕而成重痛、絞痛。疼痛的部位則與受邪部位和經(jīng)絡(luò)自身狀態(tài)有關(guān)，常出現(xiàn)在相對(duì)應(yīng)的皮部。

《靈樞·五閱五使》：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也。”、“五官者，五臟之閱也。”五官分屬于五臟，為五臟之外候，在生理、病理上兩者之間都有密不可分的關(guān)系，因此當(dāng)五臟或?qū)嵒蛱摚瑢?dǎo)致陰陽(yáng)氣血失衡時(shí)，相對(duì)應(yīng)的五官也會(huì)出現(xiàn)一些疾病。當(dāng)正氣較為充足、邪氣輕淺且方入時(shí)，通常僅表現(xiàn)為局部的不適感、疼痛感，而當(dāng)正虛邪盛或邪留日久時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疾病，如耳聾、口舌瘡等。

除了患者自身的感受，當(dāng)醫(yī)者在頭部施灸時(shí)，因艾灸振奮陽(yáng)氣，正邪交爭(zhēng)，故會(huì)出現(xiàn)收緊感、舒適感、溫?zé)嵫?jīng)感傳現(xiàn)象等。

3 與顱骨骨縫走行重疊的經(jīng)絡(luò)、穴位

關(guān)于外邪侵入人體的過(guò)程，《素問(wèn)·皮部論篇》有這樣的記載：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃”、“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也。”由此可見，外邪會(huì)入侵皮之毫毛、絡(luò)脈、經(jīng)脈及臟腑4個(gè)層次的不同經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。除此之外，筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，由于頭部肌肉淺薄，寒邪很快便可透過(guò)肌肉抵達(dá)骨處，而骨縫為顱骨中較為薄弱的地方，故骨縫處也為寒邪侵入的路徑。研究發(fā)現(xiàn)[1]，十二經(jīng)穴多位于纖維間隙，纖維孔、骨縫、骨孔和肌門等處。因而可以將骨縫結(jié)構(gòu)和經(jīng)穴理論相互結(jié)合，互為補(bǔ)充，更加立體完整的分析寒邪襲表的病機(jī)，即骨縫與經(jīng)絡(luò)或穴位交接處更易受到寒邪的侵襲，同時(shí)，也是驅(qū)逐寒邪的部位，灸法運(yùn)用的靶點(diǎn)。

新生兒在發(fā)育過(guò)程中顱骨骨縫不斷變化，筆者以大多數(shù)成年人顱骨骨型為例進(jìn)行論述。其中翼區(qū)骨縫以絕大多數(shù)中國(guó)人呈現(xiàn)的蝶頂縫型為準(zhǔn)[2]。

膀胱經(jīng)：循行經(jīng)過(guò)額-頂骨縫、左右頂骨骨縫、顳-頂骨縫、顳-枕骨縫、頂-枕骨縫，其中正營(yíng)穴位于額-頂骨縫處。

三焦經(jīng)：循行經(jīng)過(guò)額-頂骨縫、顳-頂骨縫、顳-蝶骨縫，其中角孫穴位于顳-頂骨縫處、絲竹空穴位于額-顴骨縫處。

膽經(jīng)：循行經(jīng)過(guò)額-頂骨縫、顳-頂骨縫、顳-蝶骨縫、顳-枕骨縫、頂-枕骨縫，其中頭竅陰穴位于顳-枕骨縫處、頷厭穴位于額-頂骨縫處、懸厘穴位于顳-頂骨縫處、正營(yíng)穴位于額-頂骨縫處。

督脈：循行經(jīng)過(guò)左右頂骨骨縫、頂-枕骨縫，其中強(qiáng)間穴位于左右頂骨、枕骨交接處，前頂穴位于左右頂骨、額骨交接處，后頂穴、百會(huì)穴位于左右頂骨骨縫處。

經(jīng)外奇穴：前神聰穴、后神聰穴位于左右頂骨骨縫處、太陽(yáng)穴位于頂、顳、額、蝶四骨交接處。

4 “寒從骨縫出”治法及機(jī)理

灸法是利用艾葉等易燃材料或藥物，點(diǎn)燃后在穴位上或患處進(jìn)行燒灼或熏熨，借其溫?zé)嵝源碳ず退幬锏乃幚碜饔茫赃_(dá)到防病治病目的的外治方法[3]。灸法于寒證有很好的療效，頭部受風(fēng)寒侵襲，以艾條灸之則能溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。

古代曾有“頭不可多灸”的觀點(diǎn)，艾灸自發(fā)源以來(lái)，一直以直接灸的方式盛行，至明代朱權(quán)提出艾卷藥條灸以后，懸起灸才出現(xiàn)在人們的視野之中。因而“頭不可多灸”的“灸”在明朝以前指的是直接灸，而在明朝以后方為以艾卷灸為主，其他灸法并存。明朝以前，載有“頭不可多灸”觀點(diǎn)的文獻(xiàn)主要有：皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中有頭部禁灸腧穴的記載，如頭維、承光等。東晉陳延之《小品方》記載：“如頭上灸多，令人失精神。”唐代孫思邈《備急千金要方》提出“灸頭正得滿百。”北宋時(shí)期《黃帝明堂灸經(jīng)》載：“凡灸頭與四肢，皆不令多灸。”古人用直接灸要求透發(fā)灸瘡，會(huì)造成頭皮破損，由于頭部血絡(luò)豐富，皮肉較薄，其下分布著許多細(xì)小血管和神經(jīng)，直接灸會(huì)傷及皮肉，造成氣血損耗，且形成瘡瘢有礙美觀，因此有頭不可多灸的觀點(diǎn)[4]。懸起灸的方式則有效的避免了頭皮破損的弊端。而明朝以后有關(guān)的記載，有楊繼洲在《針灸大成·頭不可多灸策》提出的“首陽(yáng)不可多灸”。楊繼洲對(duì)于頭灸并沒(méi)有持全盤否定的態(tài)度，而是認(rèn)為“若不察其機(jī)而多灸之，其能免夫頭目旋眩、還視不明之咎乎？不審其地而并灸之，其能免夫氣血滯絕、肌肉單薄之忌乎？是百脈之皆歸于頭，而頭之不可多灸，尤按經(jīng)取穴者之所當(dāng)究心也。”意為在頭部施灸時(shí)，若不辨證，以熱性之艾灸于陽(yáng)盛之頭面，恐易傷及陰津；若不辨經(jīng)絡(luò)部位，隨意而灸，則因頭部會(huì)聚多條經(jīng)絡(luò)而易灼傷他脈。筆者認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣本充足，灸之則范虛虛實(shí)實(shí)之戒，但當(dāng)辯證為頭部陽(yáng)氣虧虛時(shí)，灸法是可以運(yùn)用于頭部的。

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，用直徑5cm以上的艾條灸頭部，往往能收獲更好的療效，因直徑大的艾條燃燒時(shí)溫度更高，且受熱面積更大，更容易灸透，使用小艾條時(shí)，若施灸時(shí)間不足，寒邪尚未引出而停止灸療，彼時(shí)腠理已開，正氣卻未復(fù)，邪氣趁虛而入，則更易感受風(fēng)寒。

灸感是發(fā)揮艾灸治療效果的關(guān)鍵，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，頭部灸感多表現(xiàn)為收緊感、暖流感、脹痛感、牽扯感，以及局部對(duì)熱感的敏感度降低甚至喪失，治療時(shí)施灸距離以出現(xiàn)灸感且不灼傷皮膚為度，時(shí)長(zhǎng)以灸感消失或轉(zhuǎn)移為度。上述反應(yīng)點(diǎn)會(huì)因施灸而轉(zhuǎn)移，大多循經(jīng)或循骨縫移動(dòng)，醫(yī)者可隨之移動(dòng)灸條。頭部施灸時(shí)應(yīng)注意避免灼傷患者毛發(fā)，女性患者可將頭發(fā)左右分開，暴露頭皮后施灸。灸后注意頭部保暖、避風(fēng)。

通過(guò)在頭部施灸，使得“寒從骨縫出”的機(jī)理有以下四點(diǎn)：①灸法的溫?zé)岽碳び猩⒑淖饔谩！饵S帝內(nèi)經(jīng)舉痛論》指出“岐伯曰：‘寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣。’”艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w特定部位，可以產(chǎn)生促進(jìn)人體氣血運(yùn)行通暢的效應(yīng)和作用[5]。寒邪侵犯經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈攣縮，脈絡(luò)不通，不通則痛，通過(guò)具有溫?zé)嵝?yīng)的艾灸施灸于骨縫，利用熱性趨上，就可以將寒邪從頭部骨縫引出；②艾葉性溫?zé)幔哂袦亟?jīng)散寒的作用。《本草綱目》曰：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽(yáng)之性，能回垂絕之陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病。”艾葉具有溫經(jīng)逐寒、活血理氣、通絡(luò)止痛等功效，艾之所以成為最佳施灸材料，除了其來(lái)源、炮制及操作的優(yōu)勢(shì)外，更重要的在于其具有明顯的溫通特性[6]，艾葉與灸法相結(jié)合，能夠增強(qiáng)驅(qū)寒外出的作用；③艾灸具有補(bǔ)益氣血、培育元?dú)獾墓πА！秲?nèi)經(jīng)》指出“陰陽(yáng)皆虛，火自當(dāng)之”“陷下則灸之”，李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦有“虛者灸之，使火氣以助元陽(yáng)也”的論述。現(xiàn)代研究[7-8]表明艾灸的溫補(bǔ)效應(yīng)體現(xiàn)在促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、分布與利用；改善機(jī)體細(xì)胞的物質(zhì)及能量代謝，激發(fā)細(xì)胞活力；改善造血功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗損傷、抗氧化。艾灸通過(guò)扶助正氣，使正邪交爭(zhēng)時(shí)正能勝邪，邪不內(nèi)陷，從而驅(qū)邪外出。④骨縫處沒(méi)有致密的骨組織覆蓋，且頭部肌肉淺薄，熱力及艾葉揮發(fā)油等成分易滲透至骨，因而于骨縫處施灸可以使寒邪從骨縫而出，邪有出路，則邪去正安。

5 病案兩則

病案一：患者，男，31歲，初診時(shí)間：2021年4月22日。主訴：右耳疼痛伴黃色分泌物流出1天。患者昨日游泳后受寒，出現(xiàn)右側(cè)耳痛、耳堵，伴黃色水樣分泌物流出，聽力下降。刻下見：神情，精神欠佳，右側(cè)耳脹痛、耳堵，有分泌物流出，右顳側(cè)頭痛，無(wú)面癱、眩暈，舌淡紅，苔膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：分泌性中耳炎。中醫(yī)診斷：耳脹——外感風(fēng)寒證。取直徑6cm艾條灸于右側(cè)耳周陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)（該患者表現(xiàn)為耳門穴、聽宮穴、聽會(huì)穴、率谷穴、頭竅陰穴、翳風(fēng)穴的壓痛）和陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)所鄰近的骨縫，即顳-下頜骨縫、顳-蝶骨縫、顳-頂骨縫、顳-枕骨縫。采用懸起灸40min，艾灸過(guò)程中醫(yī)患守神，醫(yī)者邊循按骨縫、經(jīng)絡(luò)，邊詢問(wèn)患者感受，如出現(xiàn)壓痛、暖流感或循經(jīng)感傳點(diǎn)，則在此處施灸，待感覺(jué)減弱后繼續(xù)移動(dòng)艾條。治療結(jié)束后，患者自覺(jué)耳痛稍有緩解，未見分泌物流出，囑患者暢情志、避風(fēng)寒、飲食忌生冷。4月24日復(fù)診，患者自述耳脹痛、耳堵、頭痛緩解，灸后無(wú)分泌物流出。治療同初診。4月26日復(fù)診，頭痛消失，耳脹痛、耳堵緩解，無(wú)分泌物。再予同樣灸療一次。次日患者述所有癥狀消失，隨訪1月無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者病機(jī)為風(fēng)寒侵襲顳側(cè)骨縫、經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，因其發(fā)病時(shí)間較短，且年輕體盛，結(jié)合舌脈、癥狀，化熱后暫無(wú)進(jìn)一步病變，故以艾條施灸于顳側(cè)，其一，利用溫痛之性驅(qū)寒外出，其二，“熱郁發(fā)之”，火性炎上給郁熱以出路。

病案二：患者，女，25歲，初診時(shí)間2021年9月14日。主訴：左側(cè)下牙齦腫痛3天。3日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下第三磨牙牙齦紅腫、疼痛，自行服用甲硝唑2日，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍感腫痛。刻下見：神清，痛苦面容，左側(cè)下牙齦紅腫、有散在白色膿點(diǎn)，食欲欠佳，便溏，舌體胖大水滑，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：牙周炎。中醫(yī)診斷：牙痛——脾胃虛弱證。取直徑6cm艾條灸于左側(cè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)（改患者表現(xiàn)為頷厭穴、率谷穴、完骨穴、翳風(fēng)穴壓痛）和陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)所鄰近的骨縫，即額-枕骨縫、顳-下頜骨縫、顳-頂骨縫、顳-枕骨縫。采用懸起灸40min，艾灸過(guò)程中醫(yī)患守神，醫(yī)者邊循按骨縫、經(jīng)絡(luò)，邊詢問(wèn)患者感受，如出現(xiàn)壓痛、暖流感或循經(jīng)感傳點(diǎn)，則在此處施灸，待感覺(jué)減弱后繼續(xù)移動(dòng)艾條。治療結(jié)束后，患者自覺(jué)牙痛減輕，囑患者暢情志、避風(fēng)寒、飲食忌生冷。9月15日復(fù)診，患處腫脹明顯好轉(zhuǎn)，疼痛較前減輕。治療同初診。次日隨訪，患者述腫痛基本消失。

按：患者牙齦腫痛雖劇，細(xì)察舌脈卻并無(wú)熱象，實(shí)為脾胃虛寒，中焦樞機(jī)不利，升降失常，虛火循大腸經(jīng)上炎于下牙齦所致。“急則治其標(biāo)”，以灸條灸顳側(cè)骨縫及經(jīng)絡(luò)可助陽(yáng)扶正，驅(qū)邪外出，亦可散寒通絡(luò)，通則不痛。此案后期為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)予健脾和胃之針?biāo)帯?/p>

6 討論

“寒從骨縫入，亦從骨縫出”闡釋了寒邪入體的途徑，也指出了外感寒邪的治療原則，骨縫處沒(méi)有骨組織的覆蓋，因而寒邪易夾風(fēng)邪一并從骨縫而入，因勢(shì)利導(dǎo)，用艾條灸于骨縫處，一則“寒者熱之”，通過(guò)灸法和艾葉發(fā)揮溫通作用，散寒通經(jīng)；二則助陽(yáng)扶正，正氣得復(fù)則可驅(qū)邪外出；三則使邪有出路，艾灸骨縫處的經(jīng)絡(luò)、穴位、陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，使寒邪從骨縫而出。

《針灸大成》提到“有病道遠(yuǎn)者必先使氣直到病所”，激發(fā)感傳、促使氣至病所能夠提高艾灸的療效。在使用灸法驅(qū)逐寒邪的過(guò)程中得氣是治療的關(guān)鍵，醫(yī)者應(yīng)時(shí)時(shí)關(guān)注患者的感受，是否皮膚潮紅、患者有無(wú)灼熱、酸脹、麻痛、滲透之感等，并及時(shí)根據(jù)反饋?zhàn)龀稣{(diào)整。

因篇幅受限，上述二則病案僅為頭部灸法的兩個(gè)代表，頭面諸多疾患灸之都能取得不錯(cuò)的療效，關(guān)鍵在于審證求因，只要辯證為外寒侵襲頭部肌表，即可在骨縫處運(yùn)用灸法逐寒外出，若是兼有其他病機(jī)，如正虛寒邪內(nèi)陷、素體陰虛等，則可在頭部灸法的基礎(chǔ)上隨證加減、靈活運(yùn)用。

綜上所述，灸法在現(xiàn)今臨床運(yùn)用中已得到很好的發(fā)展，收獲良好的療效，筆者在臨床運(yùn)用頭部灸法時(shí)發(fā)現(xiàn)針對(duì)從骨縫而入的寒邪，在頭部骨縫處運(yùn)用大直徑艾條施灸能有效驅(qū)逐外寒，使之從骨縫而出。故以此文探討寒邪與骨縫的關(guān)系，希望通過(guò)從骨縫角度對(duì)寒邪的論述能為臨床上灸法的選用提供思路借鑒，提高灸法的臨床療效。