林氏正骨三扳法治療腰椎間盤突出癥并骶髂關節損傷的臨床思考*

周俊年，黃帆，葉曉慶，李遠明，童基偉，范志勇△

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；3.深圳市中醫院，廣東 深圳 518000）

骶髂關節損傷在腰椎間盤突出癥患者中發病率高達60%~72%[1-2]，與腰椎-骨盆的整體筋骨力學失衡有關，正骨推拿手法治療腰椎間盤突出癥及骶髂關節紊亂的療效顯著[3]。嶺南林氏正骨推拿流派由國家級名老中醫林應強教授所創立，以“爆發力”手法為特色，善于診治急慢性筋骨疾病。流派第二代傳承人吳山在臨床實踐及傳承中，注重筋骨力學平衡，動態調控壓迫，建立以墊枕背伸按壓法、下肢后伸定點按壓法及立體定位斜扳法三種正骨手法結合的三扳法，用于治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關節損傷[4]，取得良好療效。本文意在探討三扳法治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關節損傷的臨床治療思路，以助于臨床治療及推廣應用。

1 腰椎間盤突出癥并骶髂關節損傷的疾病認識

1.1 腰椎間盤突出癥與骶髂關節損傷的診斷

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎間盤退行性變引起纖維環部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環、軟骨終板向外突出壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征，通過癥狀、體征及影像學檢查可明確診斷[5]。骶髂關節損傷多以一側腰骶部疼痛為主，伴或不伴大腿后部放射痛，且放射痛多不過膝，行走或坐著的耐力下降；影像學X線攝片可見骶髂關節面的排列不齊、失穩甚至半脫位，兩側坐骨閉孔不對稱等表現。典型的體征有下肢的“4”字試驗陽性、主動直腿提升試驗陽性[6-7]。骶髂關節損傷的臨床稱謂較混亂，如骶髂關節半脫位、骶髂關節扭傷、骶髂關節紊亂、骶髂關節滑膜嵌頓癥、骶髂關節絞鎖癥及骶髂關節綜合征等[8]，但臨床癥狀基本相同，均有骶髂關節壓痛。LDH與骶髂關節損傷均屬于中醫“筋傷病”范疇，可歸為“腰痛”病癥中。

1.2 腰椎間盤突出癥與骶髂關節損傷的聯系

由于骶髂關節與腰椎通過肌肉韌帶等組織結構相關聯，在解剖及功能上緊密聯系，故LDH與骶髂關節損傷在臨床中常相并出現。在一份202名腰椎間盤突出癥患者的骶髂關節功能障礙的橫斷面研究中，有146名（72.3%）參與者的骶髂功能障礙臨床試驗呈陽性，其中113人（55.9%）為女性[1]。師寧寧等[2]對129例腰椎間盤突出癥患者進行骶髂關節評估，其中88例合并骶髂關節紊亂，61例L4/L5椎間盤突出癥患者中有47例合并骶髂關節紊亂；68例L5/S1椎間盤突出癥患者中有41例合并骶髂關節紊亂。由此可見，腰椎間突出與骶髂關節損傷互為因果，二者關系密切[2,9]，且在女性患者中多見，其主要病機為脊柱與骨盆整體結構的“筋骨力學失衡”[3]。

腰胯是銜接軀體上下部分的樞紐[10]，通過筋骨肌肉等結構連接在一起，形成穩定協調的力學傳導系統。在正常情況下，身體的重力經由腰骶部傳至下肢，下肢的作用力通過腰骶部上傳軀體。如站立位時，軀體重力由腰→骨盆→下肢途徑傳導，在傳至骨盆部位時，以骶髂關節處的應力最大[11]；在人體發力時，力量則由下肢→腰胯→軀體→手，即武術中的力起于腳，主宰于腰，發之于梢[12]。腰椎間盤突出或骶髂關節損傷導致腰腿部痛，疼痛刺激人體自身的代償性保護機制，身體的姿勢動作發生變形，整體的傳導力線出現偏移，腰骶部作為傳力樞紐，容易造成進一步損傷，兩種病癥并發出現，尤其是在病程長的慢性疼痛患者群體中。

2 腰椎間盤突出癥并骶髂關節損傷發病機制

2.1 腰椎間盤突出癥導致骶髂關節損傷機制

腰-骨盆-髖為一整體系統[13]，LDH患者常伴有不同程度的脊柱側彎，并以單側腰腿部疼痛多見，在日常活動過程中，由于自身對疼痛保護性反應機制，健側下肢及腰部成為主要發力部位，患側由于疼痛或神經壓迫而導致活動力下降或處于保護性失用狀態，這種不平衡發力狀態會導致健側肌肉處于代償性緊張狀態，在病程長的LDH患者中可見健側腰背肌緊張發達，患側肌肉松軟萎縮的現象。健側筋急，患側筋緩，兩側肌力不等將導致脊柱及骨盆的肌筋膜網不等性緊張，導致“筋出槽”，出現局部緊張或條索樣肌肉；又因軀體重力及下肢發力傳導至骶髂部，力線的偏移致使腰骶部關節應力偏移，導致“骨錯縫”，出現關節損傷。錢齊榮等[14]研究坐位、雙腳站立位及單腳站立位下骶髂關節的應力分析，發現單腿站立位時骶骼關節面的應力水平最高，關節損失的可能性更大，這與骶髂關節受力不均衡有關。LDH患者活動狀態以健側腳發力為主，類似單腳站立狀態，骶髂關節損傷幾率增大，故二病常相繼出現。

2.2 骶髂骨錯位誘發腰椎間盤突出機制

骶骨與髂骨的關節面凹凸不平、高低起伏不規則，互相匹配形成吻合度高、結構穩定、活動度小的骶髂關節[15-16]，活動度小的關節，出現錯位引發的癥狀更為明顯。骶髂關節通過骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶髂前韌帶、骶結節韌帶、骶棘韌帶等連接固定，其中骶髂骨間韌帶在維持骶髂關節的穩定中影響最大[15]。骶髂關節間韌帶穩定性極高，活動度低，多由外力、慢性勞損、姿勢不良等誘因導致動力性穩定失衡繼而出現關節紊亂[17]。骶髂病變誘發人體代償穩定系統對骨盆的平衡改變，骨盆錯位包括骶髂關節錯位、腰骶關節錯位和恥骨聯合移位[13]，髂骨以前后或內外旋轉紊亂為主，骶骨以前后或左右傾斜紊亂為主[18]。骶骨的錯位易導致L5/S1椎間隙改變，腰椎間盤發生退行性病變，進而導致椎間盤突出；有學者[19]認為髂骨的旋轉錯位與L4/L5椎間盤突出有一定相關性，髂骨與L1~L4椎體通過腰方肌相連，髂骨旋轉錯位會使腰方肌緊張，導致脊柱穩定肌肉韌帶由于錯位力的作用出現拉扯偏移，引起脊柱側彎及椎體移位錯亂，進而導致腰椎間盤突出，即脊柱的外源性穩定失衡進而導致內源性穩定紊亂。

3 林氏正骨三扳法治療過程

林氏正骨三扳法包括墊枕背伸按壓法、下肢后伸定點按壓法及立體定位斜扳法[20]，其具體操作如下：（1）墊枕背伸按壓法。患者取俯臥位，胸腹部墊棉枕（高度約45cm），墊高腹部并保護肋骨，使腰椎后伸，雙下肢分開約45°，雙肘放于枕頭前撐起上身，向前上方仰頭，呈抬頭挺胸位；醫者立于患者一側，一手掌根部置于病變椎體棘突稍偏下，另一手掌疊放于前手背上，醫者借助自身的體重垂直向下壓，施力于患者身上，逐漸加大壓力，達到最大極限后，醫者借助自身腰腹部的力量，瞬間發出爆發力，進行多次垂直于椎體的沖壓，可感到手下有關節位移的感覺或聽到施術部位有“咔噠”一聲響。（2）下肢后伸定點按壓法。患者俯臥于治療床上，囑患者雙手自然下垂放于治療床兩側，雙腿分開約45°；助手立于患側并抱起患者大腿，使患肢抬高約45°（患側髂前上棘脫離床面為度）；施術者立于健側，雙腿分開與肩同寬站立，用一手掌根部緊貼吸定于患者患側骶髂關節處（壓痛點），另一手疊加于推手之上，向下按壓，方向垂直于骶髂關節面，同時與患肢軸線垂直，當按壓到阻力最大位置時，利用腰腹部力量，突然沿前下方發力，對骶髂關節處進行多次沖壓，按壓過程可聽到骶髂關節“咔嗒”響聲或手下骶髂關節移動感，手法結束。（3）立體定位斜扳法。患者側臥于治療床上，健側在下，患側上肢置于胸前并拉住健側上肢，頭下墊兩枕頭，使上身稍抬高。L4/L5椎間盤突出者，雙下肢伸直，前后腳自然分開約30°，從而使患者處于以L4/L5為剪力中心的側彎挺腰位；L5/S1椎間盤突出的患者，患側下肢曲髖屈膝，膝部伸出床邊，使腰部處于以L5/S1為剪力中心的側屈位。然后術者站在患者前方，雙手掌壓住患側髂骨翼，助手固定患者的肩部以使患者兩肩連線與床面保持垂直，此時術者雙手壓住髂骨翼向下有節奏地加大壓力進行扳動，使患者軀干部旋轉幅度也逐漸加大，這樣扳動約5次，術中也可聽到脊柱在扳動時的“咯噠”聲，表示手法成功。

4 作用機理

林氏正骨流派認為脊柱筋傷疾病分為以下三種病癥：骨與骨的錯縫，骨與筋的失衡，筋與筋的失衡，治療以恢復軀體“筋骨力學平衡”為最終目標[21]。對于LDH合并骶髂關節損傷患者，既要糾正椎體間、腰骶關節及骶髂關節的錯位，改變壓迫狀態，還需梳理附著肌肉韌帶的翻轉縱攣等異常狀態。通過墊枕背伸按壓法及立體定位斜扳法調節動態壓迫以改善突出物對神經根的壓迫癥狀并糾正椎體紊亂，配合下肢后伸定點按壓法調整骶髂關節的旋轉或傾斜錯位，實現骨正筋柔，達到筋骨同治的效果。

4.1 墊枕背伸按壓法

腰椎間盤向后方突出才引起神經根壓迫癥狀，向前突出一般無明顯癥狀，有學者發現身體前屈時，髓核向后移動，后伸時髓核則向前移動[22]。此手法通過俯臥位背伸盡可能還原腰椎的生理曲度，背伸狀態下對脊柱進行垂直沖壓，有以下作用：一是調整腰椎椎體間及腰骶關節的前后錯位，糾正關節紊亂[23-24]；二是恢復腰椎的生理曲度；三是通過外力增加背伸幅度，調節椎間盤內壓，促使髓核向前移動，改善對脊神經根的壓迫癥狀。

4.2 下肢后伸定點按壓法

此手法將患者下肢后伸抬高，使髂前上棘離開床面，骶髂關節及腰骶關節處于后伸極限位，在疊掌置于骶髂關節處進行沖壓，使力量集中于關節處。宗于《醫宗金鑒》“或拽之離而復合，或推之就而復位”的“欲合先離”治療思路，利用下壓沖擊之力增大骶髂關節間隙，并拉伸筋攣的筋肉，借助關節周圍的肌肉和韌帶彈性張力，牽拉分離的骶髂關節，使之復位，重建骶髂關節解剖學穩定系統和生物力學穩定系統[25]。骶髂關節作為人體力量傳導樞紐，周圍的肌肉韌帶力量極強，需要極大爆發力方可打開關節，糾正出槽之筋，錯縫之骨，這正是下肢后伸定點按壓法較其他骶髂關節類調整手法的優勢所在[24]。

4.3 立體定位斜扳法

此手法在治療過程中快扳結合慢扳進行多次扳動，快扳達到正骨效果，慢扳起理筋作用。嶺南林氏正骨流派認為，LDH患者在治療時除正骨外，更要關注腰椎兩側的穩定肌、深部的多裂肌、棘突間肌、橫突間肌等肌肉的問題，這些深部肌肉常規理筋手法往往無法有效治療[26]；“宗筋主束骨而利機關”，慢扳手法通過使腰椎的被動旋轉對深部肌群進行有效牽拉，達到骨正筋柔的效果。此外，腰椎間盤突出癥治療時除了糾正腰椎椎體的錯位外，更重要的是調整突出物的位置，改善壓迫癥狀，本手法通過多次扳動帶動椎體旋轉位移，改變椎間盤內壓力，引起髓核移位，進而達到骨正、筋柔、壓迫改變等全面治療腰椎間盤突的效果。斜扳法通過按壓髂骨旋轉骨盆帶動腰椎轉動，此旋轉過程對骶骨的側方錯位及骨盆的旋轉錯位起到整復效果[24]。

5 病案舉例

李某，男性，45歲，2021年3月24日以“反復腰痛伴左下肢放射痛3月余”就診。緣患者2021年年初因彎腰搬重物后，出現腰部疼痛不適，左側腰臀部為甚，于當地衛生院行針灸、理療等治療后癥狀稍緩解，但反復發作，影響工作和生活，遂至廣東省中醫院推拿科就診，癥見腰部疼痛，左側為甚，活動受限，伴左下肢放射；舌暗紅，苔白膩，脈弦。專科查體：站立時身體左傾，前屈受限，后伸正常，腰椎變直，背縱溝消失，腰部肌肉緊張，右側腰肌較左側隆起，L4/L5、L5/S1椎間隙及棘突旁壓痛，左側為甚，雙側骶髂關節處壓痛，左側直腿抬高試驗（+），右側直腿抬高試驗（-），左腳“4”字試驗（+）。考慮病程較長，予完善腰椎正側位及骨盆正位X光片示：（1）腰椎退行性變，未除外L4/L5、L5/S1椎間盤突出或膨出，建議進一步CT或MR檢查；（2）骨盆未見明顯異常。自行閱片可見L4/L5椎間隙前后等寬，L5/S1椎間隙變窄；兩側閉孔不等大，右側髂骨較左側髂骨稍高。中醫診斷：痹證（脾虛濕瘀）；西醫診斷：（1）腰椎間盤突出癥；（2）骶髂關節紊亂。治療處方予林氏正骨三扳法。1次治療后腰部疼痛癥狀大有緩解，站立及行走姿態較前改善，仍有少許左下肢放射痛，囑回去后避免久坐、彎腰及蹺二郎腿等不良姿勢，行吊單杠及游泳等促進康復。采用該手法共治療5次后疼痛癥狀已基本消失，不影響日常工作生活。

按：該患者病程較長，長期腰痛伴左下肢放射痛，行走活動時以右側發力為主，故伴有兩側腰部肌肉的不平衡，肌肉的不對稱加發力時整體力線偏移，存在骨盆的旋移及骶髂關節損傷，需對腰椎及骨盆進行整體調理。操作時先行墊枕背伸按壓法改善腰椎曲度及松解椎間肌肉韌帶；后行下肢后伸定點按壓法，以右側重點按壓，左側輕調以恢復骶髂骨的平衡；最后行立體定位斜扳法，左側重點發力以調整突出物位置，改善壓迫癥狀，右側輕調以恢復椎體的筋骨平衡，實現骨正筋柔，疼痛癥狀隨之消失。

6 結語

骶髂關節損傷在LDH患者中相當常見，在治療LDH過程中配合骶髂關節調整，其療效較單純的腰椎調整佳[9,27]，治療的關鍵在于恢復脊柱-骨盆-下肢的筋骨力學平衡。嶺南林氏正骨手法發力以爆發力與下沉力相結合，剛柔并濟，針對腰椎及骶髂關節等結構復雜且關節穩定性高的關節，認為傳統斜扳法僅僅斜扳1~2次達不到徹底調整的治療效果[24]，需快扳與緩扳技術相結合，爆發力快扳以正骨，下沉力緩扳以理筋，在治療關節紊亂疾病中見效快，用時短，針對性強，往往3~5min即可完成一次治療。三扳法為針對LDH合并骶髂關節損傷建立的規范化組合手法，通過恢復腰椎生理曲度、糾正骶髂關節紊亂、糾正脊椎關節錯亂、調整突出物位置，恢復腰骶部整體的筋骨力學平衡，以實現對LDH并骶髂關節損傷的治療。