直腸癌多發骨轉移患者的安寧療護實踐

陳依琳，鮮雪梅，項偉嵐

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310020

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發病率和病死率均處于惡性腫瘤前五位[1]。直腸癌骨轉移會引起疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，其中疼痛問題最為突出，嚴重影響患者的生活質量[2]。安寧療護是以患者及家庭為中心，致力于有效減輕終末期患者身體痛苦，并根據其需求、價值觀、信念提供心理、社會等照護的整體醫療服務模式[3]。護士作為安寧療護多學科團隊中的重要一員，提供的照護貫穿安寧療護評估、實施、評價的各個方面，是安寧療護的重要實踐者。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院肛腸外科于2020年5月收治1例首診為直腸癌骨轉移患者，因全身疼痛急性發作急診入院。醫護人員對該患者及家屬實施安寧療護，患者癥狀得到控制，家屬和患者均接受患者目前的狀態，轉診至二級醫院繼續治療，現將護理經驗總結報告如下。

1 病例簡介

患者，男，62歲，2021年5月15日因“大便帶血1年伴腹脹、全身疼痛不適1個月”收治于肛腸外科。外院腹部增強CT顯示：升結腸近段局部腸壁增厚強化并漿膜面毛糙，轉移性腫瘤伴周圍及臨近腸系膜、腹膜后淋巴結轉移考慮；左肝外葉可疑強化稍低密度影；脾小片狀低強化影。腹部增強磁共振顯示：肝內多發細小結節狀異常信號，轉移考慮；后腹膜多發腫大淋巴結轉移，脾臟小良性灶考慮，升結腸病變。入院后實驗室檢查：血小板30×109/L，白蛋白28.8 g/L，大便隱血+++。腸鏡檢查明確為直腸癌，PET-CT檢查提示直腸癌伴多發骨轉移。入院時，患者全身隱痛，骨關節處尤為明顯，疼痛數字評分5分，情緒煩躁，夜間入睡困難，焦慮自評量表評分68分，為中度焦慮狀態，感腹脹。多學科會診認為，患者已處于直腸癌終末期，無法行手術及化療，預計生存期限不足6個月，給予禁食，嗎啡、芬太尼及氟比洛芬鎮痛，重組人血小板生成素升血小板，奧美拉唑保護胃黏膜，靜脈營養治療等對癥支持治療。2021年6月12日，患者疼痛緩解，疼痛數字評分1～2分，轉至二級醫院安寧療護病房繼續治療。

2 護理

2.1 疼痛管理

患者入院時全身骨關節疼痛，疼痛數字評分5分，夜間難以入睡，睡眠時間4～6 h，醫囑予氟比洛芬50 mg，每8 h 1次靜脈注射治療，治療2 d后，效果不佳，患者疼痛無明顯緩解，疼痛數字評分4～5分，偶有爆發痛8分，3～4次/d。安寧療護多學科團隊中的疼痛專科醫生及疼痛高級臨床專科護士進行疼痛會診，予芬太尼透皮貼劑16.8 mg貼于前胸壁皮膚平坦無破損、無水腫及無毛發處，爆發痛時予嗎啡5～10 mg皮下注射。更改治療方案后，患者疼痛較前緩解，疼痛數字評分3分，偶有爆發痛6分，1～2次/d，注射嗎啡后疼痛可降低至1分。芬太尼透皮貼劑維持66 h后患者疼痛加劇，疼痛數字評分4～5分，要求提前使用下一劑的貼劑。疼痛科會診根據前24 h嗎啡注射量，予芬太尼透皮貼劑33.6 mg外貼止痛，爆發痛時予嗎啡5～10 mg皮下注射。增加藥物劑量后，患者疼痛較前好轉，疼痛數字評分1～2分，無爆發痛發生。治療期間，嚴密觀察患者生命體征，每小時巡視病房，評估患者呼吸次數及氧飽和度，觀察惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀。住院期間，患者未出現嚴重的惡心、嘔吐、頭暈及呼吸抑制等阿片類藥物并發癥。研究表明,芳香療法可減輕癌癥患者疼痛感，緩解焦慮、抑郁等負性情緒，且薰衣草、迷迭香、洋甘菊等精油對緩解疼痛有一定的功效[4-6]。護士協助患者家屬用杏仁油作為基底油，將薰衣草精油和基底油按1∶3的比例調配芳香按摩油，每日給予患者全身按摩1次。同時，輔助運用精油吸入法，予薰衣草精油6～8滴置于香薰器中持續熏香，輔助治療患者疼痛。運用此方法后，患者心情較入院時放松，夜間可安靜入睡，睡眠時間達到7～8 h。

2.2 心理護理

2.2.1有策略的病情告知

患者因急性疼痛入院，不了解病情，且軀體癥狀明顯，情緒煩躁、焦慮，有時不愿意配合治療及護理。患者家屬對患者目前的疾病狀態部分了解，認知存在一定偏差，對患者處于疾病終末期持否認態度，希望對患者病情保密并積極治療。對該患者及家屬而言，此次發病且病情的嚴重程度屬于突發事件，無法立刻作出正確的應對。護士首先與家屬建立良好的溝通關系，了解家屬對患者目前病情的看法，在表示理解的同時，與主管醫生一起逐步多次地向家屬詳細介紹患者目前病情情況，并建議家屬在合適的時機向患者逐步透露病情，幫助患者建立良好的應對策略，積極配合治療，控制軀體癥狀，緩解焦慮、煩躁的負性情緒。經過與家屬多次溝通以及醫護人員協同家屬對患者病情的逐步告知后，患者及家屬對病情充分了解，能夠配合治療及護理。

2.2.2預立醫療照護計劃及心理支持

在患者及家屬對病情了解的情況下，向患者及家屬介紹預立醫療照護計劃。通過家庭會議的形式，醫護人員與患者及家屬制定預立醫療照護計劃。安排患者住單間病房，家庭會議召開地點選擇在病房，會議由患者的責任護士主持，參與者包括患者的主管醫生、醫院安寧療護團隊的精神衛生專科護士和安寧療護專科護士、患者及家屬。會議開始，首先參會人員進行自我介紹，隨后主管醫生介紹患者的病情情況以及可以進行的治療措施，以對癥處理及支持治療為主。責任護士詢問患者對疾病的看法以及對未來的打算。患者感覺疾病來的太突然，自身未做好死亡的準備，希望可以通過積極配合治療獲得更長的存活時間，及首次病情出現變化時得到積極搶救治療，如果積極搶救治療后病情無法逆轉，希望停止搶救，希望平靜地離開，患者希望人生的最后階段在女兒的陪伴下在老家度過，墓地選擇在父母旁邊。患者家屬表示理解和尊重患者的想法，但是內心不能完全接受。由于提前對患者及家屬介紹了預立醫療照護計劃，患者和家屬的意見較為統一，計劃的制定過程順利。家庭會議結束后，精神衛生專科護士和安寧療護專科護士針對本例患者目前的情況對其進行心理疏導，鼓勵患者回憶成長過程，完成人生的道謝、道愛、道歉、道別，最終完成人生的升華。

2.3 營養支持

惡性腫瘤患者是營養不良的高危人群，營養不良發生率高達40%～80%，20%的腫瘤患者直接死于營養不良[7]。營養不良會導致患者出現焦慮、抑郁等心理疾病，嚴重影響患者的心身健康和生命質量[8]。歐洲腸外腸內營養學會推薦，非肥胖或非極度消瘦的癌癥晚期患者總能量消耗，臥床者為20～25 kcal/(kg·d)，日常活動者為25～30 kcal/(kg·d)[9]。該患者體質量71 kg，白蛋白28.8 g/L，營養風險篩查表評分3分，患直腸癌，腫瘤堵塞部分腸腔且伴有腹脹，不宜經口進食，為避免加重腹脹及腸梗阻,主管醫生及營養科醫生共同制訂營養方案，進行全腸外營養支持，根據患者體質量，給予25 kcal/(kg·d)，每日總能量為1 775 kcal的全腸外營養支持，包括糖類、脂肪乳、必需氨基酸、維生素、電解質和微量元素。出院時，患者體質量70 kg，白蛋白30.1 g/L。

3 小結

安寧療護實踐的工作重點在于對患者的癥狀控制，輔助以舒適照護及心理支持。在綜合性三級甲等醫院開展安寧療護實踐可以提高疾病終末期患者的生命質量，提高患者及家屬的滿意度，促進終末期患者向下級醫院轉診，提高醫療資源的利用率，同時可以為三級甲等醫院開展安寧療護實踐提供借鑒。