秦伯未疫病辨治理論及其學術傳承經驗

滿 天 姬永寬 李 雁 翟志光 于會勇

1.北京中醫藥大學第三附屬醫院呼吸科，北京 100029；2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；3.北京中醫藥大學東直門醫院急診科，北京 100700；4.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700

秦伯未（1901—1970），名之濟，號謙齋，上海陳行人，中醫學家，中醫教育家。秦伯未畢生致力于中醫教育和臨床實踐，業醫五十余年，活人無數，著述頗豐，為當代中醫學術的發展做出了杰出貢獻。秦伯未精通臨床各科，用藥頗具特色[1]，在外感熱病方面也頗有見解，《溫病一得》《十六種退熱法》等為論述溫熱病專篇，在《秦伯未實用中醫學》《治療新律》等著作中也有相應論述。筆者整理其中關于辨治疫病思路，結合秦伯未弟子所傳承外感熱病治療經驗，總結如下。

1 秦伯未疫病辨治理論

1.1 疫病的病邪與發病

疫癘之邪產生的原因，秦伯未認為其“多由于淫雨、亢旱，或家畜瘟死，穢物腐敗等醞釀所成”[2-3]；病邪傳播途徑多為“口鼻吸受，直入腸胃（中焦）”；病位以中焦為主，發病迅速，其發病皆由“疫癘之氣所傳染，腸胃濕濁郁蒸”而發[4]。秦伯未《治療新律》總結疫病發病經過為：“疫之潛（潛伏期），背微惡寒，頭額暈脹，胸懣痞滿，手尖酸麻；疫外發（發作期），高熱神昏，驚厥發斑，咽腫潰爛，走馬牙疳；疫內陷（內陷期），煩躁不安，泄痢無度，失血厥逆。”[5]

1.2 瘟疫和寒疫的內涵

秦伯未認為疫癘病邪從性質上可分為瘟疫和寒疫兩項。瘟疫系“時疫中屬于熱性者”[6]，為“溫熱之重癥”，由感受溫熱疫毒所致，這與現代中醫理論中強調瘟疫的強烈傳染性和流行性的概念明顯不同[7]，秦伯未認為，瘟疫可歸屬“溫疫”范疇，主癥有“身熱背微惡寒，頭暈作脹、嘔惡煩悶、口臭、咽痛、發狂、發疹、發黃、舌苔白膩或黃垢、脈象右盛于左”，重癥可見“壯熱神昏，發斑”。

寒疫則可分為寒邪夾雜戾氣襲人和感受穢濕之邪兩種[8]，秦伯未稱前者為“風寒寒疫”“時行寒疫”或“時行傷寒”，癥見：初起頭痛、身疼，惡寒發熱無汗，或嘔逆，左脈浮緊；治療以辛溫解表為主，藥用防風、淡豆豉、蔥白、陳皮等，主用辛香行散以開上、中二焦之郁閉，并開肺肅腸、解寒疫潛在之伏邪；后者則辨為“濕溫之重證”，癥狀可見“背寒頭脹，胸悶”，治以芳香辟穢化濁，藥用羌活、白芷、藿香、草果、厚樸、檳榔等，以“性溫芳香”之品，“從中透泄，表里分消”，并著重脾胃[9]。

歷代論疫多以瘟（溫）疫為主[10]，王德宣《溫病正宗》謂，疫癘流行“溫癘溫疫多，而寒癘寒疫少”[11]。秦伯未在辨治疫病時也主要圍繞瘟疫展開論述，故筆者詳細整理瘟疫辨治內容如下。

1.3 瘟疫的特點

1.3.1 “瘟疫”性質屬熱，致病力強，易耗傷氣津 楊栗山《傷寒溫疫條辨》“瘟，即溫字也”“有溫病未已，再遇溫氣而為瘟疫者”[12]等論述表明，瘟疫具有溫熱性質。秦伯未在《溫病一得》中明言，瘟疫是由感受溫熱性質的疫邪所致，為“溫熱之重癥”，具有“氣粗痰鳴”“壯熱神糊，陡然而發，脈數大而混糊無序”等熱盛表現。瘟疫多以熱毒為患，兼有濕熱穢濁之氣，使多臟器同時受損。溫熱疫邪其性炎熱，郁熱內熾，則津氣耗傷，若為中焦津液損傷則病情較輕；若損傷下焦肝腎陰血，則病情嚴重，可見舌光干絳、痙厥、四肢抽搐。

1.3.2 兼挾濕濁為病，直入中焦腸胃 “疫”，屬穢濁不正之氣，瘟疫“挾穢濁之氣，常見濕熱郁伏現象”。胃為水谷之海，脾為濕土之臟，是人體全身氣機、水液代謝的樞紐；濕土之氣歸于脾胃中焦，延及胃腸，“腸胃濕濁郁蒸”。故在瘟疫可見“嘔惡煩悶，舌苔白膩或黃垢”“舌垢膩而層疊厚布，矢氣頻轉，脘腹痞硬”“便下黏膩極穢者”“悉是如醬如飴極穢之物”[13]。

1.3.3 不循經絡傳變，惡寒期、化熱期、入營期、傷陰期四期進展 秦伯未《中醫入門》謂：“疫癥不循經絡傳變。”瘟疫因其病邪屬溫熱之邪，故傳變特點亦遵循溫病的衛氣營血理論，秦伯未將其傳變分為惡寒期、化熱期、入營期、傷陰期四階段；又謂瘟疫“雖有表時之分，大多邪伏中焦”，故對癥狀發展的總結，也十分重視癥狀本身與中焦的病機關聯[14]。

惡寒期：屬瘟疫最早階段，癥見形寒怕風，身微熱或午后熱重，兼有頭痛、咳嗽，肢體酸痛。癥狀以肺衛為主，為上焦之病，也即表證。即使形寒畏風緩解，但身熱稽留，仍屬上焦衛分。

化熱期：身熱增高，繼而口燥，煩悶，可見咳嗽加劇，小便黃赤，是為化熱之始，此時熱邪仍居上焦衛分。而后身熱轉熾，甚則惡熱，汗多，渴喜冷飲，脈滑大，苔黃，表明熱邪已轉入中焦，由衛入氣。

入營期：熱郁中焦，由氣入營，舌質漸成紅絳，夜寐不安。此期特征可見神昏譫語，斑疹或出血。此時熱邪雖仍盤踞于中焦，但已波及心包，心包屬血，故稱營分。病至于此，漸向惡化，實為病勢進退之關鍵，猶可“透熱轉氣”[15]。

傷陰期：溫邪久羈，勢必傷津耗陰。傷津多在中焦，病證較輕；傷陰多在下焦，病情最重。肝腎陰血受損，舌絳而干，虛陽妄動，則痙厥、四肢抽搐。此為邪入血分，熱病這一時期死亡最多。

1.4 瘟疫的治法——“辟穢退熱，清瘟敗毒”

雖然瘟疫有初起的衛分證，但秦伯未在治療上強調“疫癥治療非單純汗法能解，須從中透邪，表里分消”，即治外感不只求發汗的效果，而重表里分消祛邪[16]；又因瘟疫大多邪伏中焦，清代張璐《張氏醫通》謂：“疫癘之邪，自陽明中道隨表里虛實而發，不循經絡傳次，故不能一發便盡。”[17]秦伯未以“陽明者水谷之海，脾受病則濕濁由生”為依據，在衛氣營血傳變的基礎上，以“辟穢退熱”和“清瘟敗毒”為瘟疫治療過程中的總則[18]；具體治法則有偏重衛氣分的則采用辛香透邪法、清熱解毒法、表里雙解法、透達膜原法等；偏重營血分的則進行清透、開竅、化斑、涼血[19]。

1.4.1 邪在衛表：辛香透邪，表里雙解 《中醫辨證論治綱要》中謂：“表重于里者宜辛香透邪，方如清熱解毒飲。”《秦伯未實用中醫學》載有：“（疫癘）天行之氣，從經絡入，其頭痛發熱，宜微散，香蘇散散之。”對瘟疫之癥在衛表者，重視先解表透邪[20]，常用藥物如：升麻、葛根、羌活、石膏、知母、紫蘇葉、陳皮等，以為穩當之法。秦伯未于《中醫辨證論治綱要》謂，表熱不隨發汗而解者，總屬邪氣內伏，里邪不除故而屢奪屢發，此時應用表里雙解法，此法之初衷即“表里俱盛者當兼顧”，以“表熱當汗，里熱當清下”為大法，疏表清里，雙管齊下，用方如雙解散。

1.4.2 由衛入氣：清熱解毒，涼解里熱 此法適用于瘟疫由衛入氣，里熱偏重證者，兼顧清熱、解毒、護陰、生津等作用。秦伯未謂：“此治法溫熱成毒，毒即火邪也。”其中有“里重于表者，治以解毒降火，如清瘟敗毒飲”；疫邪直入中焦，或衛表之癥漸次入里，則屬“兩路之邪，歸并于里”，癥見“腹脹滿悶，譫語發狂，唇焦口渴”，治療用“治疫清涼散清之。便閉不通者，加大黃下之。其清涼散內，人中黃一味，乃退熱之要藥，解穢之靈丹”；并沿用溫病學思想，因火熱傷津，故用“銀翹、綠豆以清其火而解其毒，洋參、麥冬以保其津，玄參、細生地以保其液”。

1.4.3 邪入營血：清營涼血，宣竅寧風 針對“邪已侵入營血部分”，以營與血有深淺之別，故此法根據病情輕重，可分為涼血化斑法和宣竅寧風法。

涼血化斑法主瘟疫之邪所致熱入營分，而見“溫邪發斑，用化斑湯，即從甘寒清胃劑內加入血分藥”。宣竅寧風法則適用于邪入心包與肝風內動之證，癥見神昏、躁狂、驚厥，為邪入營血最嚴重的癥狀。秦伯未認為“此時是指病毒犯腦，中樞神經發生錯亂現象，故用藥偏于鎮靜和清熱解毒”，主用紫雪丹、牛黃清心丸等；邪熱入血，蒙蔽神竅，引動肝風，加麥冬、細生地、菊花、羚羊角、鉤藤。

1.4.4 恢復期：益氣養陰，輕泄余熱 瘟疫恢復期的治療，秦伯未認為應針對病患陰液受傷與正氣虛損的特點展開論治。陰液受傷之于瘟疫，《內經類證》中引“病溫虛甚死”[21]，以為“虛指陰虛”，瘟疫亦屬溫病，秦伯未以熱病見“舌苔干燥”為陰分受邪的標志，對陰液受傷者，主用“麥冬、生地各一兩，加入人參二三錢”，以救津液。針對正氣虛損，提出：“病去正虛之際，當主以和養中氣，佐輕泄以滌余熱，”參照清代葉桂《溫熱論》“爐煙雖熄，灰中有火”之理，不主張一味補養，而應佐以輕泄之品，以泄余熱而防止復發。這一“扶正祛邪，補瀉兼施”的治法不僅適用于恢復期證治，也適用于“虛人患疫”“病久變虛”或“妄治變虛”者，治療上主張以“人參、白術、當歸等藥”加入清瘟祛邪方中以扶助正氣；又如“病氣漸重，正氣大虛”者，因病情嚴重且虛損明顯，更當宜以補益正氣為主。秦伯未認為瘟疫發生過程中，見虛實交錯而用“補法”配合“發散、解穢、清中、攻下四法”駕馭其間，屬收效萬全之策，以此為囊中活法[22]。

2 秦伯未瘟疫治療思想學術傳承

2.1 俞慎初溫熱病辨治——“迅速祛邪，顧護陰液”

俞慎初（1915—2002），中醫學家，國家級中醫藥專家，全國首批“繼承老中醫藥專家學術經驗”指導老師。師從秦伯未，擅長中醫內科，在溫熱病診療中頗有心得。

俞慎初指出，溫病治療以“迅速祛邪”和“顧護陰液”為關鍵。法遵秦伯未，分期論治，溫病初起，邪在衛分，治以辛涼解表，用藥如銀翹散；邪熱入營，為溫病臨床上的嚴重證候，“營分受熱，則血液受劫”，治療中既重視清營泄熱，又照顧熱傷營陰之勢[23]，常用清營湯加花粉、蘆根、石斛等甘寒養陰；溫病后期，每以陰液不足和余熱未清并見，常有夜熱早涼，或低熱不退，形瘦乏力，口干燥，舌紅少苔，脈細數等癥，治以養陰透熱法。以余熱未清，邪留陰分為主者，用青蒿鱉甲湯加銀柴胡、地骨皮等；以陰津耗傷為重者，宜雷氏清熱保津法[24]。

2.2 董漱六急性熱病治療——“隨證變法，關注津液之存亡”

董漱六（1916-），全國名老中醫，畢業于上海中國醫學院，畢業后隨秦伯未先生繼續深造，深得其傳。行醫六十余載，擅長外感溫熱病等內科雜病論治。

董漱六教授繼承秦伯未疫病“多挾濕濁”理論認為，急性熱病的辨治及濕溫癥的治療過程中更應密切觀察舌苔變化，“必驗之于舌”，以反映病邪性質、病位所在，了解邪正盛衰和津液存亡[25]。臨床辨治中需根據不同的證候表現，“隨證變法”，若溫熱犯表則解表清熱；濕熱氤氳則透熱滲濕；表里并重則表里雙解或內外分消；邪入營血則清營涼血；溫邪夾痰蒙蔽心竅則豁痰開竅。董漱六強調，對于濕熱癥，無論運用清熱化濕、豁痰開竅亦或是通腑泄濁之劑，均應中病即止，以免傷及正氣[26]。

2.3 趙清理發熱性疾病治療——“和解少陽”

趙清理（1922-），國家名老中醫，出身于中醫世家，人稱“理公”，得秦伯未等名師之傳，擅長各類內科雜病治療，系張仲景國醫大學創辦人。

趙清理教授臨證中運用小柴胡湯加減治療多種發熱性疾患。針對外感熱病證屬少陽郁熱，濕熱中阻，方用小柴胡湯加藿香、佩蘭、厚樸、草果等；若外邪未解，內結少陽，導致肝膽郁熱，以小柴胡湯加銀花、連翹、板藍根、郁金。趙清理認為，小柴胡湯寒溫并用，攻補兼施，可和解少陽，疏利三焦，調達氣機升降，宣通內外，故用此方藥機合宜[27]。仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾。”趙清理在臨證中尤重視此理。病至后期，常見余熱未清，脾傷胃弱，而食欲不振，納差，口苦，加木香、焦三仙健脾助運；沙參、麥冬、扁豆等清解余熱[28]。

2.4 杜懷棠外感熱病辨治——“扶正祛邪，邪正兼顧”

杜懷棠（1935-），國家級名老中醫，全國中醫內科熱病專業委員會主任委員，享受國務院津貼專家。擅長熱病、肺系病及各種疑難雜癥。在治療外感熱病方面，完善了“三期二十一候”證治綱要，對外感熱病診療體系的形成影響頗深。

杜懷棠教授師從于秦伯未，在繼承秦伯未學術思想基礎上，更進一步明確了扶正祛邪法在外感熱病中的應用[29]。杜懷棠認為“祛邪務在使邪有出路，扶正責在不戀邪”。衛分階段，如表證不甚而畏寒低熱，纏綿不解，或不發熱，可加入益氣扶正之品，配合小劑量祛邪之藥；氣分階段，如熱勢較甚，可加入甘寒清熱養陰之品，如蘆根、白茅根等，既可增強祛邪力量，又可防止邪氣傷津；如出現營血分證候，治療時扶正祛邪不可偏頗。正虛主要表現為陰液虧損，治療以增液湯為佳。

老年患熱病愈后，更常見余熱不盡，氣陰兩虛；杜懷棠以脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，邪熱易耗傷胃氣，灼損陰津，故主用保肺飲合竹葉石膏湯化裁，清肺養陰，益胃生津。并配用益氣養陰、清肺止咳膏滋劑，緩圖固本[30]。

3 小結

秦伯未教授作為當代中醫大家，畢生躬耕于斯業斯學，其在中醫疫病的辨證診治中，有個人完整鮮明的理論，明確瘟疫的四大病期、確立主治大法“辟疫退熱，清瘟蕩滌”，并總結諸多藥味的運用。秦伯未弟子亦傳承其豐滿理論，以活法濟臨床，即是對秦伯未思想的守正創新。中醫疫病學理論的創新發展，其背后是一代代中醫人的濟世情懷；由此生發的中醫藥治疫理論，也必將在不斷發展中有更重要的實踐意義和社會貢獻。