髓腔固位冠抗折強度影響因素的研究進展

劉香玲，王秋月，張令波

天然牙髓腔內的牙髓組織因齲病或外傷等因素不可逆性發炎或壞死，經過根管治療后，剩余牙體結構不完整，加上化學沖洗導致的牙本質物理結構變化，造成抵抗力不足[1-2]。對于這種牙體大部分缺損的牙齒，傳統方法會使用樁核冠進行修復。但是樁道制備不僅會切削根管內過多的健康牙本質，而且還可能造成根管壁側穿[3]。另外，對于根管極度彎曲或鈣化的牙齒，無法進行樁道制備[4]。樁核冠除了能為修復體提供固位，并沒有足夠證據表明樁可以增強牙齒的抗力。并且有體外實驗顯示，髓腔固位冠與樁核冠相比，抗折強度相當甚至更高[5]。髓腔固位冠技術最早由Pissis[6]在1995年提出，1999年Bindl等[7]將髓腔固位冠定義為：包含伸入髓腔固位部分修復牙冠的瓷修復體。呈一圈對接式邊緣，它是一種結合全冠和嵌體特點的特殊修復方式，固位原理既有髓腔的宏觀機械固位又有粘接劑的微觀機械固位。髓腔固位冠的抗折強度是牙齒修復成功的關鍵，因此本文就影響髓腔固位冠抗折強度的因素作一綜述，以期為髓腔固位冠修復根管治療后的牙齒提供一定的臨床依據。

1 修復體的材料

近年來隨著材料學發展，口腔醫生在應用髓腔固位冠修復根管治療牙時，會有越來越多的選擇。臨床常見的材料有氧化鋯、二硅酸鋰玻璃陶瓷以及樹脂基瓷等。

氧化鋯是一種鋯石，具有很高的機械強度[8]，與牙釉質及牙本質彈性模量相差較大。用此材料修復根管治療后牙齒，會導致對頜牙非正常性磨損[9]以及修復牙的應力集中和應力分散不均勻，進而導致不可修復性的牙齒折裂。并且，氧化鋯的組成成分中缺少硅元素，因而不能被氫氟酸酸蝕[10]，結構致密，噴砂效果差，與牙齒的粘接能力不佳。因此，臨床上不建議使用高強度的氧化鋯來修復根管治療后薄弱的牙齒。

二硅酸鋰玻璃陶瓷因具有良好的機械性能和美觀性能在臨床上廣泛應用。El Ghoul等[11]進行體外實驗，將二硅酸鋰玻璃陶瓷、氧化鋯、樹脂納米瓷制成的髓腔固位冠粘接到牙齒上進行加載測試，結果顯示二硅酸鋰玻璃陶瓷在三種材料中抗折強度最高，同時該組樣本的斷裂模式中觀察到大量不可修復的根折，Taha等[12]的實驗也同樣觀察到該結果。上述實驗的最大斷裂強度均大于口內的咀嚼力，因此臨床意義不大。張君俠等[13]使用二硅酸鋰玻璃陶瓷材料制作的髓腔固位冠修復根管治療后的牙齒，在兩年的短期隨訪中取得較滿意效果，但是缺乏長期隨訪數據。Al-Dabbagh等[14]臨床研究Meta分析顯示，髓腔固位冠5年存活率為91.4%，傳統冠為98.3%。由此可見髓腔固位冠似乎是一種很有前途的保守修復選擇，需要我們在臨床工作中進行更長期的追蹤。

樹脂基瓷既有陶瓷機械性能強的特點，又有樹脂材料良好的柔韌度，可以更好地傳遞咀嚼力。El-Damanhoury等[15]對長石質陶瓷、二硅酸鋰玻璃陶瓷、樹脂納米瓷三種CAD/CAM材料髓腔固位冠進行抗折力的測試，結果顯示樹脂納米瓷具有更高的強度，同時具有良好的斷裂模式，即僅發生修復體斷裂，或發生牙槽骨水平以上的牙齒斷裂且可以進行二次修復。Zheng等[16]同樣對不同CAD/CAM材料修復的髓腔固位冠進行力學行為測試，結果顯示GR組(樹脂)比二硅酸鋰陶瓷具有更強的抗折強度及更好的斷裂模式。這可能是由于樹脂類材料比陶瓷的彈性模量高并且接近于牙本質，在斷裂前可以吸收更多咀嚼力，阻止裂紋的擴展。Sedrez-Porto等[17-18]發現，利用傳統樹脂及粘接劑結合的方式直接制作的髓腔固位冠比單純利用傳統樹脂及利用二硅酸鋰玻璃陶瓷間接修復的抗折強度都要高，可能是由于該實驗中樹脂類修復體與瓷類材料相比有更厚的粘接界面，在應力和裂紋擴散前，就已經在內部消化。以上實驗均表明在修復根管治療后的牙齒我們可以選擇樹脂類以及樹脂基瓷材料來進行修復，既有更好的抗折性能，又具有良好的斷裂模式，以期延長牙齒的存活率。

2 預備方式

傳統全冠修復邊緣包括刃狀、羽狀、90°肩臺等[19]，每種形式都有其適應證及優缺點。髓腔固位冠包括平面對接式和包繞式。在樁核冠修復時，牙本質肩領起著至關重要的作用。包繞式髓腔固位冠同樣有牙本質肩領存在，相當于“箍效應”。許多研究者認為牙本質肩領的高度與抗折性能密切相關。Einhorn等[20]的體外實驗將牙本質肩領高度分別設置為0、1、2 mm，結果認為包繞式修復體的抗折性大于平面對接式，并且牙本質肩領高度越高，抗折性能越好。Taha等[21]的研究也同樣證實這一點。但并不是所有的缺損都可以進行包繞式的制備，如果牙體缺損大，軸壁厚度較薄，采用此方式制備會導致剩余牙體薄弱，抵抗力不足以支撐其冠方的修復體。翟曉陽等[22]利用三維有限元應力分析的方法對下頜第一磨牙兩種形式預備的修復體以及剩余牙體進行應力分析，認為咀嚼過程中承受垂直向的力時，平面對接型優于包繞型；當余留軸壁高度較高，包繞型比平面對接型能更好地承受側向力。因此，在臨床上選擇哪種預備方式，要結合剩余牙齒的狀況來選擇最佳的方案，不要僅憑借經驗盲目判斷。

3 髓腔延伸長度

臨床上修復根管治療后的牙齒，大多數醫生會采用全冠或樁核冠的方式進行修復，而髓腔固位冠可以更少地磨除牙體組織，符合微創原則，在日常臨床工作中逐漸開展起來。髓腔固位冠延伸進入髓腔的部分類似于樁核冠中的樁，Zicari等[23]認為根管中樁的長度越長，抗折強度就會越大。但對于髓腔固位冠延伸進入髓腔的部分同樣是越長越好嗎？很多學者對這一問題進行一系列實驗，得到不一致的結果。有學者認為抗折強度與髓腔延伸的長度無關[24-25]，而有些學者認為是有一定關系的。Dartora等[26]通過體外實驗對3種不同髓腔延伸長度(1、3、5 mm)進行分析，研究結果表明髓腔深度越大，抗折強度越好，同時通過三維有限元進行應力分析認為深度越大，應力分布也是越均勻。Hayes等[27]在探討這一問題時發現，深度確實對抗折強度有一定的影響，但是差異不是很大，并且在各組不同深度的分組中會觀察到大量的不可修復性根折。

4 修復體厚度

預備方式為平面對接式的髓腔固位冠，上方的修復體整個牙合面覆蓋在90°的對接平臺。那么修復體的厚度是否影響抗折強度呢？之前的臨床報告關于髓腔固位冠的應用大多局限在臨床牙冠短的病例[7]。Turkistani等[5]進行離體牙體外實驗，將三種不同厚度(3、4.5、6 mm)應用二硅酸鋰陶瓷修復的髓腔固位冠在萬能測試機上加載直到斷裂，結果表明隨著牙冠厚度的增加，抗折強度隨之降低。傳統牙冠在厚度方面的研究也有類似的結果[28]。然而Tribst等[29]的體外實驗卻表明髓腔固位冠的強度與修復體的厚度無關，而與材料有關。本人認為髓腔固位冠的厚度應根據臨床實際情況由剩余的健康牙體組織量來決定的，而不能因某一厚度強度高就少預備或者過度預備牙齒，同時還應注意釉質的量，保證足夠的粘接。

5 適應性

修復體的適應性，是指修復體組織面與預備好的牙體之間的密合程度，包括邊緣適應性和內部適應性，對于臨床修復成功十分重要。邊緣和內部差異是CAD/CAM髓腔固位冠修復的主要問題[30]。對于內部和邊緣的適應，可以接受75～160 μm的間隙[31-32]。修復體的適應性在粘接后體現在粘接劑的厚度上。粘接劑的厚度，尤其是邊緣的厚度與微滲漏密切相關。髓腔固位冠的邊緣線較長，粘接劑厚度越厚，越容易微滲漏，導致剩余牙體繼發齲壞，抗力不足，進而導致抗折強度下降，影響修復體的遠期效果。El Ghoul等[33]比較了2種復合樹脂材料和兩種陶瓷材料的邊緣和內部適應性，結果發現陶瓷組的間隙小于復合樹脂材料組，即陶瓷具有更好的適應性。由以上實驗可知，修復體的適應性與材料密切相關，同時在所有組中均觀察到髓室底間隙較大。因此，臨床上在對牙體的髓室底進行制備時，應該更加精細，并且可以使用流體樹脂進行髓底平滑度的彌補，必要時使用放大設備進行制備，以期達到理想的適應性，減少應力集中，提高修復體的抗折性。

6 牙本質粘接

近年來，隨著粘接技術的快速發展，粘接劑可以使間接修復體通過化學微觀機械固位方式固定在剩余牙體上，避免磨除過多牙體組織，重新建立牙齒的完整性[34]。釉質的粘接被認為是可靠的[35]，但牙本質的粘接也同樣重要。對于缺損較大的牙齒，由于大面積的牙本質暴露，使得牙本質的粘接也成為修復體是否成功的關鍵。

van Dijken等[36]認為牙本質粘接是陶瓷修復體在臨床耐久性和抗折性能中最薄弱環節。在90年代早期，Pashley等[37]提出：在牙體預備后，立即使用粘接劑封閉新鮮的牙本質，提高粘接力，被稱為即刻牙本質封閉(immediate dental sealing，IDS)。van den Breemer等[38]比較了粘接在牙本質上的多相復合樹脂材料和二硅酸鋰玻璃陶瓷修復體有或無IDS時的抗折強度，結果發現IDS可以顯著提高二硅酸鋰玻璃陶瓷的抗折強度，而多相復合樹脂材料的強度并沒有提高。因此，臨床建議在使用二硅酸鋰玻璃陶瓷作為間接修復體時，對牙本質進行即刻封閉，增強兩者間的粘接性，進而提高抗折強度，延長修復體生存率。

7 墊 底

髓腔固位冠因其微創等優點被口腔醫生在臨床大規模應用。因此髓腔內墊底材料及墊底厚度對抗折強度是否影響被眾多學者研究。早期發現，墊底材料對髓腔固位冠起著應力分布的作用，并且不同墊底材料及不同廠家的材料生物力學有所差異。姜又升等[39]對光固化玻璃離子、流動樹脂、高強度玻璃離子、后牙復合樹脂四種不同彈性模量類型的材料利用三維有限元分析法得出：使用與牙本質彈性模量相近的后牙樹脂進行適宜厚度的墊底，有利于緩解髓腔固位冠修復后牙頸部和粘接層的應力集中。馮娟等[40]利用三維有限元分析法，選用Fuji Ⅸ玻璃離子作為墊底材料，厚度分別采用0(空白組)、1、2、5 mm，認為對于根管治療后的磨牙行髓腔固位冠修復時，較薄的墊底厚度有利于剩余牙體和髓腔固位冠的穩定。

8 小 結

很多文獻已經表明髓腔固位冠的修復效果與樁核冠相似甚至更好，但是這些研究大多都是體外實驗，無法完全模擬口腔內復雜的環境。關于影響因素方面除了以上提到的幾點外，還有人為操作因素、咬合干擾、不良習慣等。因此，關于髓腔固位冠在口內的受力情況還需進一步的臨床研究，為今后開展安全微創的牙齒修復提供足夠的臨床依據。

總之，髓腔固位冠可以增強根管治療后剩余牙體的抗折強度，具有磨除牙體組織少、操作時間短、避免樁道預備造成的根管壁側穿、解決咬合空間不足的修復問題等優點。