賀支支運用甘麥大棗湯加味論治情志病經驗※

肖燕燕 劉凡 曾英堅 易小玉 指導：賀支支，3

情志病主要以七情內傷為發病因素，包括癲狂、百合病、郁證、不寐等疾病。隨著經濟的發展及醫療衛生水平的提高，情志類疾病越來越受到人們的重視。目前，西藥對此類疾病多以控制發作為主，但藥物依賴性強，不良反應不一且易復發。中醫藥治療情志病有較大的優勢，其療效較好，不良反應少，且無藥物依賴。諸多名老中醫對情志病的治療提出了獨到的見解，臨床療效甚佳。如顏德馨教授[1]多從痰、瘀、郁三者論治，效果顯著；郝萬山教授以溫補心陽、滌痰醒神、疏肝解郁為法論治，方用柴胡溫膽定志湯加減，臨床每多效驗[2-3]。總結名家經驗不僅可提高情志病的臨床療效，更有助于中醫藥的傳承與創新。

賀支支教授（以下稱“賀教授”）是全國第三、六批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，江西省名中醫，從事中醫臨床工作50余載，始終堅持“半日臨證，半日讀書”，不僅理論扎實，還積累了豐富的臨證經驗。賀教授尤其擅長治療情志類疾病，并提出了獨到的見解。賀教授指出，情志病與長期情緒刺激密切相關，其病機關鍵在于臟腑氣血功能失調，并提出以甘麥大棗湯加麥冬、白芍組成甘麥大棗湯加味為基礎方治療情志病，臨床療效甚佳。筆者有幸跟診學習，現將賀教授運用甘麥大棗湯加味治療情志病的經驗總結如下。

1 情志病病因病機

情志病的病名首載于明代張介賓的《類經》，是指因情志因素引起或具有情志異常表現的一種疾病。賀教授提出，情志因素是情志病發生的主要病因，體質因素和環境因素也參與了情志病的發生、發展。不良情緒易導致情志病的發生。賀教授指出，突然、強烈或長期的情緒刺激，若超過機體自身調節及耐受范圍則可導致情志病的發生。因長期的情緒刺激所導致的情志病起病緩慢，不易被患者察覺及重視，故此類情志病最為多見。體質因素在情志病的發生、發展中也起著重要作用。王琦教授將不同人群劃分為氣虛質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、瘀血質、氣郁質、濕熱質、特稟質、平和質9 種類型[4]。賀教授臨床觀察發現，氣郁質和陽虛質的人群因氣血陰陽失調、性情內向更易發為情志病，而平和質人群陰陽調和、五臟勻平、性情外向，患情志病者相對較少。此外，社會環境與情志病的發生、發展也有關。賀教授指出，家庭、學校、工作環境對個體的影響巨大。處于家庭不和睦，學習及工作環境氛圍不好的人群更易患情志病。自然環境因素也參與情志病的發生、發展。長期處于情緒低落的狀態時，機體則易受自然環境因素的影響，引起情志類疾病的發生。

關于情志病的病機，劉完素認為五志皆可化熱，火熱為情志病之病機；張子和認為七情致病的關鍵在于氣機紊亂，并以調暢氣機為原則創立了多種情志療法，如情志相勝法、移精變氣法、習以為常平驚療法等。賀教授提出，情志病病機關鍵在于臟腑氣血功能失調。正常情志活動的產生依賴于臟腑氣血功能的正常發揮。不良的情志因素損傷心、肝、脾，導致臟腑氣血功能失常，則發為情志病。心主神志，心神正常，各臟腑機能協調有序，則身心康泰。七情損傷心神，各臟腑功能失調，導致心神不寧，精神失常發為情志病。肝主疏泄，具有調節全身氣機，調暢血和津液的運行輸布及情志活動的作用。不良的情志因素導致肝主疏泄的功能失常，氣機紊亂，引起精血津液代謝失常，臟腑氣血功能失調，可繼發情志病。因肝具有調暢情志的作用，故肝失疏泄又可直接導致情志活動異常而發為情志病。氣血是臟腑發揮生理功能的重要物質基礎。憂思傷脾，長期思慮可致脾失健運，氣血化生乏源，影響臟腑功能的發揮而導致情志病的產生。總之，情志病之病因病機在于情志因素損傷心、肝、脾，使心神失養、肝失疏泄、脾失運化，臟腑氣血功能失常。故賀教授治療情志病多以調和臟腑氣血為原則，以養心神、緩肝急、補脾氣為主，輔以行氣、祛瘀、化痰之法。

2 甘麥大棗湯加味的功效與主治

甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略》，為治療臟躁的專用方。甘麥大棗湯加味由甘麥大棗湯加麥冬、白芍而組成，具體藥物：炙甘草10 g，淮小麥30 g，大棗5 枚，麥冬10 g，白芍15 g。方中小麥味甘，性微寒，為五谷之貴，五谷應五臟，小麥為心之谷，入心經，可補心氣、養心神；甘草性平，味甘，可補心、脾二氣，正如《本草正》言“甘草，味至甘，得中和之性，有調補之功”；大棗性溫，味屬甘，具有養血、健脾之功，李杲言其能溫以補脾經不足，甘以緩陰血，和陰陽，調營衛，生津液；麥冬性微寒，味甘，可潤肺燥、瀉肺火，清心火、補心氣，清胃熱、補胃陰，《本草匯言》謂其專治心、肺、腎、脾之勞損虛熱，麥冬與小麥合用，可增強其養心神之功，又可補益肺胃，養肺胃之陰；白芍性微寒，味酸苦，歸肝、脾經，有養血斂陰、柔肝緩急、平抑肝陽之效，白芍與甘草合用，可酸甘化陰，肝脾同治，益血養陰。賀教授指出，甘麥大棗湯中加入麥冬、白芍后補心脾、緩肝急之效增強。全方合用，可“滋五臟之氣、益五臟之陰”，調理全身臟腑氣血功能。

賀教授提出，甘麥大棗湯加味可調理臟腑氣血功能，與情志病的病機相契合，臨床上如癲狂、百合病、郁證、不寐、絕經前后諸證等情志病皆可用此方治療。賀教授臨證常以此作為基礎方，并隨證加減。

3 甘麥大棗湯加味治療情志病的用方思路

3.1 把握病機，合方加減賀教授提出，情志類疾病大多病程較長，病情變化多樣，臨床癥狀不盡相同，病機復雜，故情志病的治療要突破專病、專證、專方制，應根據病機選擇方藥聯合加減應用，以發揮綜合治療效果。賀教授臨證應用甘麥大棗湯加味時，氣血兩虛證者，可合用人參養榮湯或八珍湯加減，并根據氣虛與血虛的偏重而相應變化為四君四物各半湯、四君二四物一湯、四君一四物二湯等。心膽氣虛證者，則常在甘麥大棗湯加味的基礎上合用安神定志丸，而后又根據氣滯、瘀血、痰濁的有無及輕重，加用柴胡疏肝散或血府逐瘀湯或二陳湯或越鞠丸等。

3.2 以人為本，辨體選藥不同體質引發的疾病與癥狀各不相同，故治法治則也不盡相同。早在《黃帝內經》便提出了“因人制宜”的觀點，認為治療疾病應根據患者的年齡、性別、體質制定適宜的治療方法。王琦教授重視體質對疾病的影響，完善了體質學說，提出體質是可劃分的，體質與疾病密切相關，體質既具有穩定性又具可變性等觀點，并提出應建立辨體-辨病-辨證的診療模式[4-5]。賀教授十分認同王琦教授對體質的相關論述，提出在治療情志病的過程中應遵循辨體選藥的原則。賀教授強調，體質因素可引起情志病的發生，情志病的發生、發展也可導致人體體質發生變化，故診療過程中應注重體質的影響。機體因受到生活環境的變化及長期情緒刺激，致氣機紊亂，精氣血津液代謝失常，臟腑氣血功能失調，進而損傷人體陰陽，陰陽虛損，導致人體體質發生改變。賀教授提出，情志病患者應根據體質的不同酌情加入具有理氣、活血、化痰、補氣、補陽、養陰等功效的方藥。氣郁質者，常合用柴胡疏肝散、四逆散等理氣健脾之品；痰濕質者，常合用二陳湯、溫膽湯等健脾行氣化痰之品；氣虛質者，常合用四君子湯等補氣之品。臨床上還可見體質相兼的情況，若陽虛兼痰濕質者，則可合用金匱腎氣丸并加入茯苓、白術、陳皮等健脾化痰之品；若氣郁質兼痰濕、瘀血者，則可合用越鞠丸等理氣、化痰、祛瘀之品。

3.3 辨病辨因，辨證論治賀教授注重疾病與病因的辨別，提出臨證應辨病、辨因結合辨體，而后辨證。正如徐大椿在《蘭臺軌范·序》所言：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之所由生，知其所由生，又當辨其生之因各不同而病狀所由異，然后考其治之之法。”賀教授提出，臨床診療疾病時應分清疾病所屬病種，辨清疾病發生的原因，而后辨明體質，最后確定證型及治法，選擇方藥。賀教授臨證時若遇到以“夜不能寐”為主訴就診的患者，將其歸屬于不寐病，而后詳詢病史探究不寐的病因所在，并根據采集的病史資料及舌脈確定患者的體質及證型，選擇方藥。若病因以情志失常為主，屬氣郁體質，伴見心煩、胸悶脘痞、舌紅、苔黃膩等癥，則可辨為膽郁痰擾證，除選用甘麥大棗湯加味外，還應加用黃連溫膽湯并酌情加入柴胡、白芍等疏肝理氣之品；若因勞逸失調所致，屬氣虛質者，伴見心煩心悸、失眠多夢、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅苔少等癥，屬心腎不交證，加用自擬方五味安神湯（丹參、百合、生地、知母、五味子），并酌情加入白術、黃芪、人參等益氣健脾之品。

4 病案舉例

4.1 不寐案洪某，女，41 歲，2021 年5 月13 日初診。主訴：入睡困難、多夢易醒2年。現癥見：精神疲倦，夜不能寐，以入睡困難為主，夢多，睡時易驚醒，醒后難復睡，納一般，二便調。舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐，辨為心膽氣虛證。治法：調氣血，養心神，定神志。處方予甘麥大棗湯加味合安神定志丸加減，藥用：炙甘草10 g，淮小麥30 g，夜交藤10 g，酸棗仁15 g，麥冬10 g，黨參20 g，白芍15 g，石菖蒲10 g，生龍齒30 g，遠志10 g，茯苓15 g，茯神15 g，合歡皮30 g，大棗5枚，黃芪20 g。15劑，水煎服，日1劑。

2021 年5 月28 日二診：睡眠較前改善，月經2 個月未至。守原方15 劑繼續服用；并予益母草30 g 另煎服用，3劑。

2021年5月11日三診：睡眠明顯改善，易打嗝，月經來潮，去益母草，守上方加旋覆代赭湯，15劑。后未就診，1 個月后電話隨訪，訴服藥后睡眠正常，諸癥好轉。

按該患者因長期焦慮情緒傷肝，肝失疏泄，累及心脾兩臟，使心神失養，神不內守而引發失眠。肝氣郁結，又可致膽腑氣機不利，故睡后易驚；肝氣橫逆犯胃，使胃氣上逆而發為呃逆；肝主藏血，可調節月經周期，肝臟受邪則不能發揮藏血的功用，導致月經未按時來潮。患者心、肝、脾三臟受損，最終導致臟腑氣血功能失調而發為此病。選方用甘麥大棗湯加味合安神定志丸調氣血、安神志，加用夜交藤、合歡皮、酸棗仁養心安神，黃芪補氣。全方合用，共奏調和氣血、鎮靜定志、養心安神之效。

4.2 郁證案楊某，男，28 歲，2021 年4 月30 日初診。主訴：心情低落伴乏力1 年余。患者易焦慮，既往有支氣管哮喘病史，多次因支氣管哮喘發作而住院治療，住院期間相繼查出有肺部小結節、腎囊腫，自此恐懼擔憂，出現神倦乏力、心情低落等癥狀，對任何事物提不起興趣，四處求醫均未見明顯效果。心理量表測試評定為輕度抑郁癥。現癥見：終日感神倦乏力，頭暈，胸悶、氣促，坐立不安，對任何事物提不起興趣，納差，寐可，舌質暗，苔白膩，舌下絡脈迂曲，脈滑。西醫診斷：抑郁癥。中醫診斷：郁證，辨為痰濁瘀阻證。治法：調和氣血，寬胸滌痰，活血祛瘀。處方予甘麥大棗湯加味合瓜蔞薤白半夏湯加減，藥用：炙甘草10 g，白芍15 g，大棗10 g，麥冬10 g，全瓜蔞10 g，淮小麥30 g，薤白10 g，法半夏10 g，天麻10 g，丹參30 g，燈盞花10 g。15劑，水煎服，日1劑。囑其調整心態，放松心情。

2021 年5 月15 日二診：患者諸癥好轉，對事物開始感興趣。守原方15劑繼續服用。

2021年5月30日三診：諸癥消失。

按該患者多思多疑，長期情緒刺激于人體，傷及臟腑，損傷心主神志、肝主疏泄、脾主運化的功能，導致臟腑氣血功能失調，發為本病。脾氣虛，脾失運化，故出現納差；臟腑等各個組織器官得不到氣血精微物質的充養，故整日感疲倦乏力；津液代謝失常，痰飲、瘀血等病理產物滯于胸中，上擾清竅，故見胸悶、頭暈。選方用甘麥大棗湯加味合瓜蔞薤白半夏湯加天麻、丹參、燈盞花。全方合用，共奏行氣化痰祛瘀、調理臟腑氣血之效。

4.3 絕經前后諸證案周某，女，56 歲，2021 年4 月20日初診。主訴：陣發性汗出2年，失眠3個月。現癥見：性情急躁，近期較前更甚，頭暈昏沉感，眼睛酸痛，陣發性潮熱汗出，五心煩熱，口干欲飲水，腰酸，納食不佳，寐差，夢多，舌紅苔微黃，脈弦細。西醫診斷：更年期綜合征。中醫診斷：絕經前后諸證，辨為心腎不交證。治法：調和氣血，交通心腎，滋陰斂汗。處方予甘麥大棗湯加味合五味安神湯合四逆散加減，藥用：炙甘草10 g，浮小麥30 g，麥冬10 g，白芍15 g，青蒿30 g，地骨皮20 g，生牡蠣30 g，丹參30 g，百合30 g，生地黃12 g，知母10 g，柴胡15 g，五味子10 g，枳實10 g，大棗5枚。15劑，水煎服，日1劑。

2021 年5 月5 日二診：諸癥好轉，睡眠明顯改善，夜夢減少，仍有口干。守上方10劑繼續服用。1個月后電話隨訪，訴諸癥消失。

按本案婦女處于絕經前后，腎氣衰，天癸竭。若因精神因素和（或）體質因素不能適應這一生理變化，易致腎陰陽失衡，并累及心、肝、脾，致臟腑氣血功能失調而發病。患者易急躁，怒則傷肝，而致肝失疏泄不能正常發揮調暢情志的作用，故易怒的癥狀較前加重。腎陰陽失衡以腎陰虛和腎陽虛為主。腎陽虛致腎水不能上濟于心而致心火獨亢，故出現失眠；腎陰虧損，陽不潛藏，故出現口干、五心潮熱、陣發性潮熱汗出等癥。選方用甘麥大棗湯加味合四逆散調和氣血、調暢氣機，并合用丹參、百合、生地、知母、五味子組成賀教授自擬方五味安神湯，交通心腎；再加用青蒿、地骨皮清實熱、退虛熱、除骨蒸；生牡蠣斂汗安神。全方合用，共奏調暢氣機、交通心腎、調和臟腑氣血功能之效。

5 結語

甘麥大棗湯作為治療臟躁的專用方，在情志病的治療中運用廣泛[6-8]。研究[9]表明，甘麥大棗湯能有效改善抑郁。甘草中的甘草苷和甘草總黃酮、大棗中的活性成分環磷酸腺苷等可通過提高腦內單胺類遞質水平，調節下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加腦源性神經營養因子及其mRNA 的表達等機制改善抑郁[10]。甘麥大棗湯加味方中的白芍、麥冬也具有抗抑郁作用。研究[11]認為，白芍總苷是白芍提取物的有效成分，可作用于單胺遞質系統進而發揮抗抑郁作用。而麥冬的主要活性成分之一麥冬總皂苷，具有抗氧化、促進星形膠質細胞增殖、鎮靜催眠等作用[12]。故甘麥大棗湯加味作為治療情志病的基礎方有一定的臨床及理論基礎，值得應用和推廣。

賀教授從臨床實用角度出發，將甘麥大棗湯加味靈活用于治療不寐、絕經前后諸證、郁證等情志病，取得了良好的療效，對其臨證經驗的總結，可為情志病的治療提供借鑒思路，而其理論結合臨床、推陳出新的思想，以及重視辨病、辨因、辨體、辨證的診療思路更值得后輩學習。