慢性腎衰竭患者高磷血癥飲食干預(yù)研究進(jìn)展

高飄

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

高磷血癥已成為慢性腎衰竭維持性血液透析（MHD）患者最常見并發(fā)癥之一，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界各國透析患者高磷血癥發(fā)生率明顯較高，且血磷>1.78mmol/L，約占34.2%，而我國血磷抑制狀況較差，血磷平均值為2.01mmol/L[1]。而高磷血癥可造成礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管鈣化，直接增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，故完善該類患者的臨床治療及飲食干預(yù)顯得十分關(guān)鍵[2]。現(xiàn)階段臨床以綜合防治措施為主觀方案，包括合理使用磷結(jié)合劑、限制磷攝入以及充分透析等，其中控制飲食磷攝入屬于最基礎(chǔ)項(xiàng)目，且對(duì)患者而言，具有經(jīng)濟(jì)、簡便等優(yōu)勢(shì)[3]。鑒于此，本文對(duì)慢性腎衰竭血液透析（HD）患者高磷血癥飲食干預(yù)作一綜述，現(xiàn)詳細(xì)如下：

1 高磷血癥飲食治療進(jìn)展

研究發(fā)現(xiàn)，水磷水平與磷的攝入、吸收、清除存在密切聯(lián)系，磷以食物為主要來源，正常成人每天飲食攝入磷為1—1.5g，主要于空腸吸收，其吸收率可達(dá)到65%—70%[4]。而機(jī)體磷主要利用腎臟排泄，MHD患者可依據(jù)腎單位的降低，腎臟磷排泄功能也趨勢(shì)降低，磷極易于機(jī)體蓄積，誘發(fā)高磷血癥[5]。故積極合理抑制膳食磷攝入顯得十分關(guān)鍵，包括減少植物蛋白的有機(jī)磷和絕大多數(shù)食品添加劑中的無機(jī)磷攝入。

1.1 限制膳食蛋白中磷攝入

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，蛋白飲食可趨勢(shì)達(dá)到限磷作用。有關(guān)學(xué)者將營養(yǎng)狀況較佳的MHD患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施飲食干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低蛋白飲食組《0.8g/（kg·d）》經(jīng)6個(gè)月飲食干預(yù)后，鈣磷、血磷乘積，與治療前相比較明顯降低，與常規(guī)飲食組《1.2g/（kg·d）》相比較差異顯著[6]。現(xiàn)階段，能夠預(yù)防營養(yǎng)不良，又可降低膳食磷攝入的適宜蛋白攝入量存在一定爭議。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病，5期高磷血癥患者磷攝入量需維持在800—1000mg/d。但該指南推薦，透析患者每日蛋白攝入量（DPI）需達(dá)到1.2g/（kg·d），相繼磷攝入可達(dá)到1000—1400mg/d，進(jìn)而未助于高磷血癥HD患者的血磷控制[7]。限制蛋白質(zhì)攝入，能夠規(guī)避血磷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但伴有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。為規(guī)避該現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，低蛋白飲食配合ɑ-酮酸或乳清蛋白粉進(jìn)行使用，其后者主要通過體內(nèi)過剩氮元素，控制尿素產(chǎn)生，促進(jìn)體內(nèi)必需氨基酸及其相應(yīng)酮酸取得一定補(bǔ)充，進(jìn)而穩(wěn)定蛋白營養(yǎng)，臨床ɑ-酮酸類劑主要有開同和科羅迪[8]。相關(guān)學(xué)者對(duì)服用開同和科羅迪的2組MHD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)主觀全面營養(yǎng)評(píng)分、血清蛋白明顯上升，且血磷逐漸降低[9]。但值得注意是，患者需定期實(shí)施血鈣監(jiān)測(cè)，以規(guī)避高鈣血癥發(fā)生。

1.2 限制加工食品磷攝入

食品添加劑中無機(jī)磷極易受到水解，吸收率可達(dá)到90%—100%，故需減少加工食品中定位無機(jī)磷攝入[10]。相關(guān)學(xué)者將MHD患者作為本次研究對(duì)象，對(duì)其限制加工食品磷攝入進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)隱匿磷酸鹽來源相關(guān)知識(shí)欠缺，具有93%掌握汽水中含糖量較高，僅具有25%了解飲食中含磷酸鹽[11]。同時(shí)具有46%患者，未了解磷以防腐劑形式常規(guī)添加至加工食品中，含磷添加劑蛋白質(zhì)與鮮食食物相比較，每克蛋白質(zhì)磷酸鹽含量屬于后者的2倍[12]。若將含磷食物添加劑食物，用同樣無磷添加劑食物替代，能夠有效規(guī)避血磷水平。而強(qiáng)化食品添加劑信息宣傳，能夠有利于抑制MHD患者高磷血癥，促進(jìn)患者食用新鮮食物[13]。

2 飲食教育對(duì)高磷血癥患者的影響

2.1 飲食教育模式

教育模式可歸納為集體教育及個(gè)體化教育，該類教育模式均能夠減少患者血磷，相關(guān)研究通過自身配對(duì)法，由專業(yè)醫(yī)師實(shí)施一對(duì)一輔導(dǎo)交流，使高磷血癥患者比率由73.24%，逐漸降低至32.39%，現(xiàn)階段國內(nèi)飲食教育多為護(hù)士“口頭”進(jìn)行宣教，患者配合度普遍較低[14]。若在該基礎(chǔ)上，由醫(yī)師、護(hù)士、患者或家屬，聯(lián)合建立治療聯(lián)盟，能夠有效強(qiáng)化低磷飲食宣教，且獲得良好降磷目的[15]。

2.2 飲食教育實(shí)施者

國外研究發(fā)現(xiàn)，教育實(shí)施者，主要為腎臟營養(yǎng)師（61.1%）、其次為護(hù)士（16.7%），團(tuán)隊(duì)合作教育較少（11.1%）[16]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，教育者以護(hù)士最為多見，可達(dá)到41.7%，其次為腎臟營養(yǎng)師，占33.33%，而團(tuán)隊(duì)合作焦慮較為少見，僅占8.3%[17]。本文中闡述營養(yǎng)師參與教育的相關(guān)研究，均來自國外文獻(xiàn)，進(jìn)而反映出國內(nèi)腎臟病營養(yǎng)師配比有限，且缺乏共同參與。但日常生活中，營養(yǎng)師在患者飲食管理中可發(fā)揮關(guān)鍵目的，其對(duì)患者的營養(yǎng)狀況能夠全面判斷，予以系統(tǒng)化、科學(xué)化指導(dǎo)，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。同時(shí)在高磷血癥預(yù)防和治療方面，腎臟病營養(yǎng)師，需多學(xué)科綜合治療專家小組中關(guān)鍵一員。

2.3 飲食治療控磷技巧

配合低磷飲食教育期間，還需促進(jìn)患者掌握低磷食物制作方案及烹飪技術(shù)相關(guān)知識(shí)，以取得事半功倍作用。研究發(fā)現(xiàn)，合理、科學(xué)的烹飪方案，不僅能夠規(guī)避血磷，還有效預(yù)防蛋白-能量營養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)，將牛肉切成薄片，通過軟水、高壓鍋煮30min，并將其切成大塊，通過硬水燒10min，具有低磷含量，且能夠保留蛋白含量[18]。同時(shí)告知患者選擇食物時(shí)，需依據(jù)磷/蛋白質(zhì)比值，予以科學(xué)、合理搭配，以確保比值在理想范圍。

3 限磷飲食治療依從性現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，國內(nèi)外高磷血癥患者，飲食治療依從性均較差，且HD患者血磷在靶目標(biāo)范圍的比率還需進(jìn)一步上升，且通過相關(guān)干預(yù)后，血磷仍未達(dá)標(biāo)。日常生活中，患者限磷飲食行動(dòng)力欠佳，且研究發(fā)現(xiàn)，具有78%MHD患者，了解使用含高磷食物的危害性，但仍存在51%喝汽水，39%吃快餐現(xiàn)象[19]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高磷學(xué)者飲食管理難度系數(shù)較高，且患者退出率可達(dá)到53%，其中具有22.2%患者無特殊狀況，而拒絕繼續(xù)參與。因此醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)化HD患者信念，并探究相關(guān)因素，以提高限磷飲食依從性，同時(shí)促進(jìn)患者了解高磷血癥的嚴(yán)重性及危害性，使其能夠明白堅(jiān)持低磷飲食帶來的益處，進(jìn)而克服低磷飲食中遇到的障礙及困難[20]。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭M(jìn)HD患者高磷血癥具有危害性大、發(fā)生率高等特點(diǎn)，故全面控制磷攝入對(duì)預(yù)防和治療高磷血癥顯得十分關(guān)鍵。通過飲食教育、掌握控制磷知識(shí)，均能夠有效降低血磷。但諸多患者依從性較差，如何強(qiáng)化依從性已成為今后面臨的挑戰(zhàn)，而適宜強(qiáng)化腎臟病營養(yǎng)師配比，已成為我國仍需努力目標(biāo)。在飲食方面中，還需權(quán)衡飲食限磷及營養(yǎng)不良關(guān)系，在限磷飲食同時(shí)，需注意乳清蛋白粉或ɑ-酮酸等替代一部分膳食蛋白攝入，規(guī)避營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。