髖部骨折圍手術期麻醉的研究進展

黃顯剛

都安瑤族自治縣人民醫院 廣西 河池 530700

據調查研究顯示[1]，≥60歲人口數量達1.776億，占全國人口總比重的13.26%，我國已然步入老齡化社會，并表示，約有90%髖部骨折患者年齡在60歲以上，威脅到患者生命健康，主要發病原因和老年患者骨質疏松及易跌倒有關。研究表明[2]，預計到2050年我國髖部骨折發生率達100余萬，其中，約有40%髖骨骨折后喪失自理能力，第一年死亡率約在3.8%，平均生存時間在5.5年。對于高齡患者而言，內科合并癥的增多和重要臟器功能的減退使承受麻醉與手術的能力降低，手術風險增大，故圍手術期的處理顯得尤為重要，其結果可直接影響到手術安全與效果[3-4]。文章就髖骨骨折圍手術期麻醉進行綜述。

1 髖骨骨折麻醉

為讓老年髖部骨折患者能早期下床行走、鍛煉，減少長期臥床導致的相關并發癥，手術治療成為目前首選治療方式。臨床上針對髖部骨折手術的麻醉主要有全身麻醉（GA）、椎管內麻醉（LA）、外科神經阻滯（PNB）。GA、LA的爭議主要集中在術后死亡率、并發癥發生率上[5]。研究發現[6]，和全身麻醉相較，行使LA的患者住院時間能明顯縮短，術后發生心肌梗死、呼吸衰竭的發生率顯著減少，但兩者術后30天內死亡率并無差異，其中，發生在肺部的炎癥的風險也無明顯區別。

1.1 椎管內麻醉（LA） LA是常用的一種麻醉方式，蛛網膜下腔阻滯具有起效快，麻醉效果確切的現象，當麻醉平面控制低時則對患者呼吸功能影響較小[7]。若未有麻醉禁忌癥下肢骨折的患者可優先考慮行使LA。主要因輕比重局麻藥對患者生理功能影響小，對此，LA首選輕比重單側腰麻。腰硬聯合麻醉需置入硬膜外導管，以防手術時間過長麻醉效果不夠時能通過硬膜外導管在硬膜外腔追加麻醉，延長麻醉藥物作用時長[8]。其中，連續硬脊膜外腔阻滯也可作為次要選擇，和單側蛛網膜下腔阻滯相較，連續硬脊膜外腔阻滯需局麻藥容積量大，阻滯范圍也有限，所以，起效時間較長。在置入導管中導管可能會置偏或打折，出現單側肢體麻醉以及阻滯不全等[9]。研究表明[10]，在行LA時患者需保持側臥位，并因疼痛導致體位放置不當，給穿刺帶來極大困難，增加了反復穿刺頻率，使椎管內麻醉風險增大。對此，穿刺困難時不可反復穿刺，可改為GA、PNB等，另外，其作用能持續至術后，減輕術后疼痛，降低患者應激反應對凝血功能的影響。劉剛、王如意[11]等研究報道，在進行LA前吸入氫氣能降低術后認知功能障礙的發生率，主要因氫氣可減少白介素1β、腫瘤壞死因子-α等促炎細胞因子的釋放，達到抗炎作用。

1.2 全身麻醉（GA） 部分患者因術前存在凝血功能和血小板計數異常，無法實施LA，需改用其他麻醉方式。GA同樣適于老年患者髖部骨折手術的麻醉，常用藥物有鎮靜藥物（如丙泊酚）、中短效阿片類藥物（如舒芬太尼），結合中短效肌松藥物進行誘導，麻醉維持可使用靜脈把控輸注丙泊酚和超短小鎮痛藥物（瑞芬太尼）或是短效吸入麻醉藥物（如七氟醚），主要優勢在于能消除患者焦慮、緊張等情緒，便于術中呼吸管理[12]。由于老年患者生理功能減退對麻醉藥物耐受與代謝能力差，故在麻醉中依據患者生理情況降低麻醉藥物用量。相關研究表明[13]，有條件的情況下可行麻醉深度、肌松監測維持呼吸循環穩定，能避免低血壓發生，以及圍手術期譫妄等并發癥發生，有利于促進患者早期下床功能鍛煉和防止深靜脈血栓形成。近年來，有大量研究表明[14-15]，誘導前給予右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）能減輕應激反應、減少全麻藥物用量，使患者血流動力學更為平穩，并可減低促炎細胞因子分泌，減少術后認知障礙等發生率。同時由夏勇軍[16]研究報道，在全身麻醉誘導前靜脈泵注負荷量Dex0.6、0.2ug/kg，之后以0.4、0.2ug·kg-1·h-1維持能穩定髖部骨折手術中血流動力學穩定，對患者術后認知功能影響小，而以Dex負荷量0.6ug/kg，0.4ug·kg-1·h-1維持麻醉方案對術后認知功能更為有效，與其能抑制炎性反應有關。另外，認為喉罩是老年患者身麻醉常用的通氣方法，主要因且具有較好的密封性、更為完善的吸引功能，并能減少對聲帶、會厭、咽喉部組織的刺激，并可降低蘇醒期心血管反應發生率[17]。

1.3 外周神經阻滯（PNB） 主要指將局麻藥物注射在神經干周圍，阻斷外周神經傳導功能而產生區域麻醉的作用。最早實施在體表標志定位下盲穿，通過異感、落空感來判斷穿刺針位置，不但阻滯成功率低，且易導致神經損傷等并發癥。在神經刺激器引導下神經組織較盲法穿刺提高了阻滯成功率和減少了并發癥發生率，但仍然存在不少局限性。隨著近些年超聲可視化技術的發展，在超聲引導下PNB能清晰顯示目標神經和神經周圍的肌肉、血管等結構，降低了神經損傷等并發癥，能實時觀察到局麻藥擴散情況，必要時能調整穿刺位置，確保麻醉藥擴散準確性，大大提高了組織成功率，因此，超聲引導下神經阻滯被單獨作為一種在髖部骨折手術的麻醉技術，并被臨床廣泛使用[18]。同時，有學者[19]考慮到單純行神經阻滯無法滿足手術需要的可能性，在行腰骶叢神經阻滯后應用七氟烷做全憑吸入麻醉，術中不給予阿片類藥物和肌松藥，保留自主呼吸，術后能盡早拔管，阻斷傷害性刺激向中樞傳導，降低應激反應，對血流動力學影響小，減輕疼痛對胸廓活動的限制和咳嗽咳痰的影響，并可降低術后低氧血癥與肺部感染等肺部并發癥。另外，對胃腸功能和膀胱括約肌影響小，特別適于高齡患者，以及合并心腦血管與呼吸系統疾病的危重患者[20]。同樣符合近幾年加速康復外科的要求。

2 小結

綜上所述，隨著老年髖部骨折手術患者的增多，髖部骨折患者如何安全渡過整個圍手術期是麻醉醫師和外科醫生面臨著嚴峻的挑戰。麻醉方式的合理選擇對于改善患者預后至關重要，就麻醉醫師而言，依據患者病情和身體情況針對性制定適宜患者個體化麻醉方案，對減少圍術期并發癥，降低術后死亡率及改善遠期預后具有重要作用。