青春期功能失調性子宮出血相關診治方案的研究進展

羅湘江

忻城縣人民醫院 廣西 來賓 546200

功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）是以不同程度的經量增多、月經周期紊亂、經期延長等臨床表現為特征的一項疾病，發病機制分為兩種，即排卵性與無排卵性功血[1]。其中青春期功血多發生在后者，即排除內外生殖器病變與全身病變，初潮后1～2年內因下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic -pituitary-ovarian axis，HPO）發育并不完善，以及生殖內分泌系統紊亂造成的子宮異常出血[2-3]。在醫院門診中，少女門診咨詢最為常見是月經問題，而月經問題的發生絕大多數與無排卵性DUB相關。月經問題的出現來自多個方面，例如情緒、心理、久坐、運動時間少等，近年臨床對于該疾病治療未有統一標準方案[4]。為此，本文針對青春期DUB相關診治方案的研究展開以下綜述，內容如下。

1 發病機制

1.1 病因

青春期HPO軸發育并不成熟，正反饋機制存有缺陷，卵泡雌激素且維持在低水平，繼而無促排卵性黃體生成素形成，故而不可排卵。內膜受單一雌激素持續刺激無孕酮對抗，長此以往造成不同程度的內膜異常增生[5]。

1.2 疾病特點

以HPO軸神經內分泌調節功能發生異常、卵巢自身調控能力出現缺陷、子宮內膜功能層反應不佳等為主，其中引發子宮內膜病理改變的常見因素為增生。體內雌激素水平會隨卵泡的生長、閉鎖出現同等波動，即當數量較多的生長卵泡處于退化閉鎖時，體內雌激素水平會發生驟然下降，并同時出現撤退性出血[6-7]。突破性出血會在2種情況下發生，其一雌激素處于高水平時出現大幅波動，且伴隨內膜大量剝脫，出血量較大；其二低水平雌激素可在閥值水平維持，內膜為不規則脫落，期間出現間斷性少量出血，且淋漓不盡[8]。

青春期功血還與多種因素相關，例如機體長期缺乏孕激素，間質細胞中PAI-1與TF含量會隨之降低，從而導致纖溶亢進、凝血功能發生異常。除此外，血液中PGE2、PG12含量增多，隨之舒張血管引發經血量提升。

2 診斷

該疾病的診斷依據大致來自幾個方面，即臨床表現、輔助檢查、體格檢查等，以排除器質性病因為基礎，可分為盆腔病理、異常出血、全身性疾病的醫源性原因三大類。盆腔超聲可對生殖道結構病變的非侵入性信息有效提供，且可作為青春期女性排除多囊卵巢綜合征、器質性疾病以及對子宮內膜厚度評估的重要手段[9]。實驗室檢查可對凝血功能、體內激素水平、出血嚴重程度確認。除外，月經過多可能是與某些遺傳性出血疾病臨床表現相關，而對于青少年出現的經量過多、牙齦出血、鼻衄應首先對先天性凝血功能障礙性疾病排除，尤其是單凝血因子缺乏、特發性血小板減少性紫癜等疾病[10]。同時，血小板功能障礙同時也是一種異質性遺傳性血小板缺陷，近年也逐漸成為青少年出現異常子宮出血的常見因素。

3 治療

3.1 藥物治療

3.1.1 激素類

①復方口服避孕藥（COCs），主要是由復方醋酸甲地孕酮片、復方炔諾酮片配制而成，其中達英-35、優思明為常用藥。治療時，可通過外源性雌激素、大量孕激素的補充，對內源性雌激素的分泌有效抑制，從而達到內膜萎縮、止血的目的[11]。規律服用3～6個月可一定程度對人工周期進行調節，同時誘導子宮內膜發生周期性剝脫，令HPO軸調節反饋功能強化，當患者停止治療后，可繼續隨訪患者是否出現持續排卵。長期服用COCs除去可對自然月經周期進行誘導外，停藥后不會對妊娠、胎兒致畸率形成影響[12]。但該藥物服用時也存在不良反應，例如惡心、頭暈、體重增重、乳房脹痛等，嚴重時還會發生心腦血管血栓、代謝等方面。②雌孕激素序貫治療：戊酸雌二醇片需每隔8h服用一次，2mg/次，出血量減少后，改為每隔12h服用一次，連續使用3d，將劑量改為1mg/d，連續使用21d，后10d加用安宮黃體酮，初始劑量為8mg/次，3次/d，癥狀減輕，將劑量調整為6mg/次，1次/d，連續治療3個月經周期，目的在于一方面對子宮內膜進行修復，避免造成過度增生，另一方面將孕激素受體提升，防止停藥后出現突破性出血、撤退性出血事件。③雌激素：該藥物多用于血紅蛋白＜80g/L或是急性出血，臨床常用藥為戊酸雌二醇片，首先令機體子宮內膜出現增值改變，修復脫落子宮內膜創面，抑制出血，但該藥物符要用需在后期加用孕激素。④孕激素：在雌激素作用基礎之上有效起到拮抗作用，將內膜轉為分泌期，停藥后將功能層內膜進行完整剝離，以此令子宮內膜穩定性提高；同時，刺激組織因子與PAI-1的產生，令凝血、凝塊穩定速度加快。規律服用可周期性對月經周期進行調整，醋酸甲羥孕酮為常用藥，適用于血紅蛋白＞80g/L或有雌激素使用禁忌者，特別是存在生育需求者；⑤合成激素藥：達那唑為代表藥物，屬于17-a-乙炔睪丸酮的衍生物，存在溫和的雄激素行，可通過對類固醇合成的合成以及競爭性抑制類固醇與雄、孕激素受體結合發揮其藥物作用，可對脈動性促性腺激素的釋放進行改變，高劑量使用可對排卵抑制，最終造成子宮內膜萎縮。但該藥物因雄激素性及脂質譜作用，臨床運用并不多[13]。⑥左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS），屬于孕激素局部用藥，可以20ug/d速度進行釋放，在劑量維持的時間內，可令子宮內膜逐漸萎縮并變薄，同時幫助子宮蛻膜化以及對內膜基質水腫消除，減少經期出血量與縮短持續時間。劉偉平[14]等研究中，采取LNG-IUS與COCs治療作為隨機對照實驗，前者在減少月經流量方面高于COCs。聯合應用后，月經失血量大幅度降低，同時還將避孕效果做了提升。同時，在國外的一項研究中對LNG-IUS治療特發性經期大出血療效給予肯定，認為可作為治療子宮內膜消融、子宮切除術的替代方案，但不可對排卵、出血性卵巢囊腫的形成有效抑制為該治療的劣勢。對于有避孕需求但不可服用避孕藥的患者該藥物十分合適，但需對過敏、帶器妊娠風險、穿孔警惕。

對于不規則月經或重度貧血在激素治療持續3個月或停止治療且復發者，應對患者是否存在多囊卵巢綜合征、HPO軸進行評估，也有學者圖紀檢青春期功血患者在接受激素治療前可先行子宮內膜厚度的檢測，依據內膜厚度選擇相應治療方案。對于內膜厚度＜3mm者首要選擇雌激素，以便加快內膜的生長；內膜厚度在3～5mm者，孕激素、雌激素聯合治療效果基本一致；內膜厚度高于5mm者，體內已存在一定水平的雌激素，此時聯合孕激素、雌、孕激素聯合治療為適宜選擇。

3.2 手術治療

3.2.1 子宮內膜消融術

該術適用于因良性病因引起的反復多次藥物治療無效、月經過多、嚴重貧血無法改善者，其中滾珠狀子宮內膜消融（resectoscopic endometrial ablation，REA）為常用方式，通過對子宮內膜、淺肌層的選擇性破壞，可將病灶內的雌、孕激素受體滅活，同時在不對卵巢激素分泌、儲備功能影響的情況下，達到減少月經出血量，以及閉經的目的[15]。該方式其創傷性低于子宮切除術，但消融失敗者需再次手術。原因在于，子宮內膜未完全破壞，導致部分內膜細胞存活或再生造成持續性出血。但也有學者曾稱，部分接受REA術的患者術前使用氨甲環酸、激素藥物治療效果并不理想，術后復發再次選擇此類藥物效果卻十分顯著，分析可能于REA將患者對敏感性增加，因此復發時提升了藥物的治療效果。

4 總結

綜上所述，治療青春期功血的方式多種多樣，藥物、手術、個體化、高效化診治方案，但每個治療方案的制定都應對治療的安全性、生育需求、社會、心理等多個進行兼顧結合，以便為患者提供最佳治療方式。