腹腔鏡手術(shù)在腎癌的應(yīng)用進(jìn)展

韋僑

河池市第一人民醫(yī)院 廣西 河池市 宜州區(qū) 546300

腎細(xì)胞癌為泌尿系統(tǒng)最為常見(jiàn)惡性腫瘤，位居男性惡性腫瘤排名第六位，女性惡性腫瘤排名第十位，患者分別占所有惡性腫瘤5%、3%[1]。治療方式上，需依據(jù)影像學(xué)技術(shù)結(jié)果、臨床耐受能力測(cè)試結(jié)果選擇恰當(dāng)治療方式[2]。目前腎癌根據(jù)TNM分期及病理分期危險(xiǎn)程度分為低、中、高三級(jí)，中、高風(fēng)險(xiǎn)腎癌采取綜合治療為主，低風(fēng)險(xiǎn)腎癌以手術(shù)治療為主[3]。近些年來(lái)隨著微創(chuàng)術(shù)式在腎癌治療中廣泛應(yīng)用，并取得顯著成效，其優(yōu)勢(shì)為療效顯著、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等[4]。常見(jiàn)為腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，其手術(shù)理念和技術(shù)不斷向前進(jìn)步。本文就腎癌治療中腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用情況如下闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.腎癌外科治療現(xiàn)狀

腎癌分類以下述三種為主：局限性腎癌、局部進(jìn)展性腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌。而局限性腎癌及局部進(jìn)展性腎癌首選治療方式為外科手術(shù)，常見(jiàn)術(shù)式包括根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)，腎部分切除術(shù)中代表術(shù)式為保留腎單位手術(shù)，其適應(yīng)征為早期腎癌、解剖性或功能性孤立腎、雙側(cè)腎腫瘤、家族性腎細(xì)胞癌等，對(duì)側(cè)腎臟存在某些良性疾病，導(dǎo)致腎功能無(wú)法代償?shù)哪I癌患者，雙側(cè)腎功能正常的T1a期腎癌患者，嚴(yán)格篩選的T1b期腎癌患者。經(jīng)Renal評(píng)分為復(fù)雜T1期腫瘤、甚至經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選T2期腎癌患者，但目前尚無(wú)指南有統(tǒng)一規(guī)定。T1腎癌患者不宜開(kāi)展腎部分切除患者，T2期腎癌及局部進(jìn)展期腎癌、解剖復(fù)雜及惡性程度較高患者，可首選根治性腎切除術(shù)。

腎癌外科治療中常見(jiàn)為開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等。開(kāi)放性術(shù)式中，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不利于患者恢復(fù)，目前手術(shù)應(yīng)用較少，對(duì)部分高度復(fù)雜、巨大型腎癌患者仍然適用于該類術(shù)式。多項(xiàng)研究指出[5]，腹腔鏡術(shù)式與開(kāi)放性術(shù)式兩者在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)及療效結(jié)果一致，但腹腔鏡術(shù)式可減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛，恢復(fù)更快受到廣泛推崇。隨著近些年來(lái)，術(shù)后快速康復(fù)外科理念被廣泛應(yīng)用于外科各類疾病治療中，患者與醫(yī)師雙方共同追求目標(biāo)為最小創(chuàng)傷、更輕術(shù)后疼痛及更佳術(shù)式效果。為此，單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)作為代表術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生標(biāo)志著微創(chuàng)外科進(jìn)入新時(shí)代。

2.腹腔鏡術(shù)式

2.1 標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡腎根治術(shù)為腎癌治療中最早一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)入路方式上包括經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜后及手輔助腹腔鏡手術(shù)。研究指出[6]，對(duì)63例患者開(kāi)展腹腔鏡腎根治術(shù)，經(jīng)腹膜后入路29例，經(jīng)腹腔入路34例，不同入組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究指出[7]，對(duì)收入100例腎癌患者，經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治術(shù)53例，經(jīng)腹膜腹腔鏡根治術(shù)47例，患者隨訪34個(gè)月，結(jié)果2組患者5年總生存率分別為98%、96%，無(wú)病生存率均為90%，長(zhǎng)期生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡根治術(shù)基于開(kāi)放性腎根治性切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，而手術(shù)適應(yīng)癥、切除范圍與傳統(tǒng)術(shù)式基本相同，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用。對(duì)腹腔鏡腎根治術(shù)療效對(duì)比研究得出[8]，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少，且患者術(shù)中住院時(shí)間短。

2.2 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)出現(xiàn)為追求更小手術(shù)創(chuàng)傷，并獲得更好美容效果。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于泌尿外科，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、前列腺電切術(shù)及各種輸尿管鏡手術(shù)等，均作為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)廣泛術(shù)式。臨床實(shí)踐中指出，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔下腎切除術(shù)為一項(xiàng)安全可靠術(shù)式，可達(dá)到良好預(yù)期效果，與普通腹腔鏡及單孔腹腔鏡術(shù)式比較，其創(chuàng)傷更小。但自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于腎切除術(shù)中仍然面對(duì)不小挑戰(zhàn)，由于顛覆傳統(tǒng)理念，經(jīng)自然腔道進(jìn)入腹腔，無(wú)法保證手術(shù)無(wú)菌，且視野、入路等因素均制約手術(shù)操作。研究指出[9]，對(duì)收入178例經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡腎切除手術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥占比高達(dá)20%以上。為此，如何保證穿刺入路安全性，防范腹腔內(nèi)感染及準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)中空間定位、并發(fā)癥處理等問(wèn)題，均是當(dāng)前推廣經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡術(shù)式需解決難題。

3.機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)式

普通腹腔鏡機(jī)械長(zhǎng)直，制約術(shù)中操作視野，且術(shù)中2D視野下，手術(shù)醫(yī)生對(duì)距離判斷、縫合時(shí)進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌纫蕾囉诮?jīng)驗(yàn)。機(jī)器人系統(tǒng)靈活腔內(nèi)腕、3D立體手術(shù)事業(yè)下，可提高術(shù)者操作速度。且術(shù)者機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累下，可不斷突破機(jī)器人手術(shù)總體時(shí)間較長(zhǎng)限制，與機(jī)器臂安裝時(shí)間有關(guān)，一般在15～40min，腔內(nèi)手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間機(jī)器人組較普通腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，體現(xiàn)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究指出[10]，機(jī)器人與腹腔鏡在術(shù)中出血方向比較上，機(jī)器人出血約為150ml，腹腔鏡術(shù)式為200ml，機(jī)器人出血較少。研究指出[11]，初學(xué)者經(jīng)歷44臺(tái)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，可存在87.5%概率將熱缺血時(shí)間控制在20min以內(nèi)，術(shù)中出血控制在100ml以下。而針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)研究上，多數(shù)研究指出兩者無(wú)顯著差異性。研究指出[12]，腎腫瘤分期處于T1b期以上時(shí)，出血量較T1a期多，手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間相應(yīng)增加，而滲透程度簡(jiǎn)單分為侵犯腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)，開(kāi)展腹腔鏡下腎部分切除術(shù)過(guò)程中，侵犯腎髓質(zhì)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著偏高。無(wú)論為T1a期腎癌，不管實(shí)施腹腔鏡術(shù)式或機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥偏低，表明現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)發(fā)展更為成熟。當(dāng)前唯一影響因素為成本效應(yīng)問(wèn)題，由于機(jī)器人輔助系統(tǒng)價(jià)格昂貴，當(dāng)前僅在省級(jí)醫(yī)院應(yīng)用，對(duì)部分區(qū)域市級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院難以普及，限制臨床應(yīng)用。

4.腹腔鏡手術(shù)在腎癌中療效分析

目前腎癌治療術(shù)式較多，所面臨不同疾病情況下所采取術(shù)式不一致。為此，進(jìn)一步對(duì)腹腔鏡手術(shù)在腎癌療效進(jìn)行分析。研究指出[13]，對(duì)收入腎腫物合并膀胱腫物10例患者實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，經(jīng)治療后，10例患者中經(jīng)干預(yù)后療效顯著，且住院時(shí)間縮短，經(jīng)術(shù)后1年隨訪得出，無(wú)復(fù)發(fā)。研究指出[14]，對(duì)收入72例局限性腎癌患者實(shí)施開(kāi)放性腎癌根治術(shù)、腹腔鏡腹膜后腎癌根治術(shù)，經(jīng)干預(yù)后，腹腔鏡下患者并發(fā)癥率偏低，且炎癥指標(biāo)顯著偏低，患者整體住院時(shí)間縮短，表明相比較開(kāi)放性術(shù)式，腹腔鏡下術(shù)式療效更為顯著。研究指出[15]，102例腎癌患者分別予以開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡術(shù)式，經(jīng)治療后，腹腔鏡術(shù)式患者術(shù)中出血量降低，胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間縮短，且住院時(shí)間縮短。對(duì)其上述結(jié)果得出，腹腔鏡術(shù)式整體療效與開(kāi)放術(shù)式一致，但更為微創(chuàng)，減少患者損害、術(shù)中應(yīng)激性，利于患者病情康復(fù)。

5.小結(jié)

經(jīng)臨床長(zhǎng)期發(fā)展，多數(shù)領(lǐng)域中腹腔鏡技術(shù)發(fā)揮著良好效果，腎癌治療中該類手術(shù)形式成為一種成熟方式，并得到臨床廣泛應(yīng)用。同時(shí)，腹腔鏡術(shù)式不斷發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡、經(jīng)自然腔道腹腔鏡不斷問(wèn)世及應(yīng)用，為臨床微創(chuàng)術(shù)式治療提供更多選擇方向。作為一種新興手術(shù)治療形式，但術(shù)式治療中仍然存在一定不足之處，仍需臨床工作者不斷努力，對(duì)需要解決問(wèn)題進(jìn)行解決，對(duì)現(xiàn)階段完善技術(shù)不斷優(yōu)化，促使腹腔鏡技術(shù)更加成熟，為患者帶來(lái)更好治療效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展下，人工智能及遠(yuǎn)程操作技術(shù)研發(fā)，為微創(chuàng)領(lǐng)域治療外科疾病翻開(kāi)新篇章，具有劃時(shí)代意義。