后藏地區基層胸痛中心建設的實踐與體會

德吉卓嘎 普片 米瑪

857000 日喀則市人民醫院心內科1，西藏日喀則

857400 日喀則江孜縣醫院內科2，西藏日喀則

胸痛中心的建設理念

胸痛中心是通過急救系統、導管室、心內科、心臟重癥監護室等多學科共同合作，為胸痛患者提供快速、準確的診斷，風險評估與合理的治療手段，可提升臨床對急性冠脈綜合征等嚴重心血管疾病的診斷能力，提高ST 段抬高型心肌梗死、急性冠脈綜合征患者搶救成功率與生存率。由此可知，胸痛中心能夠為胸痛患者盡快作出診斷，詳細評估風險，并有效降低誤診和漏診的概率，提高臨床療效，降低死亡率，改善患者預后。胸痛中心在縮短救治時間、改善疾病預后、節約醫療資源等方面顯現出巨大的優勢，建立該中心能夠縮短胸痛確診時間和急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治療時間，減少胸痛患者再就診和再住院次數，減少不必要的檢查和治療費用，還能夠改善患者生活質量和就診滿意度。同時，就地治療可降低轉院率，減輕患者經濟負擔。胸痛是急診患者中最常見的急癥之一，其中高危胸痛如急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞等起病隱匿，病情發展快，死亡率高。早診斷、早治療、早干預是救治的關鍵，能夠挽救更多患者的生命。國內心血管病是第一死因，其中心肌梗死相關死亡人數占心血管總死亡人數的50%[1]。近年來，農村心血管病死亡率高于城市水平，并且心肌梗死患者發病后首次就診地點70%在基層醫院[2]。在救治心肌梗死患者過程中，應及時改善其心臟供血，加快再灌注時間。冠心病的發病因素與地理環境、經濟發展水平、患者飲食及生活習慣有一定關聯性。高原地區居民長期缺氧，體內紅細胞增多，導致血液黏稠，血流速度緩慢，心肌長期缺血、缺氧；長期大量飲酒及少動的生活方式等因素會直接或間接地促進高原地區人群冠心病的發生、發展[3]。

胸痛中心最初是為降低急性心肌梗死發病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸為通過多學科(包括急診科、心血管內科、影像科、心臟外科、胸外科、消化內科、呼吸內科等相關科室)合作，依據快速準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，對胸痛患者進行有效的分類治療。我國胸痛中心建設理念是以具備直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)能力的醫院為核心，為實現此目標，中國胸痛中心認證標準共包含五大因素：基本條件與資質、對急性胸痛患者的評估和救治、院前急救系統與院內綠色通道的整合、培訓與教育、持續改進[4]。急性心肌梗死死亡率較高的原因是總的缺血時間延長，即為胸痛從發病到診治各環節延遲。患者對疾病認識不足，呼叫延遲，院前急救系統與院內缺乏銜接、啟動導管室延遲等因素導致[5]。通過建立院內綠色通道可縮短D2B 時間，在此基礎上通過建立區域協同診療機制、培訓基層醫院醫護人員、建立快速的轉運機制縮短首次醫療接觸到血管再灌注時間；通過加強社區人群的健康教育宣傳胸痛科普知識，以縮短發病到梗死相關血管的再灌注時間[6]。

建設主要措施

①行政支持：日喀則市人民醫院于2017年11月發布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委員會，成立專門組織機構。由院長擔任胸痛中心組長。副院長擔任行政總監、醫務處主任擔任醫療總監、相關科室主任擔任相應部門的負責人并落實相關職責，從而推動胸痛中心建設。②整合醫療資源：院內以心內科、急診科、放射科、檢驗科、呼吸科、胸外科等相關科室成立胸痛救治團隊，采用多學科協同救治的模式，優化診療流程，規范診療標準，暢通了院前、院內的綠色通道，使高危急性胸痛患者得到及時救治，為其提供了高效、便捷、最佳的治療途徑和方案。③優化流程：在醫院入口、交通要道、門急診大廳等位置均要使用藏漢兩種語言的標牌，以便于指引醫院各個角落的胸痛患者到胸痛中心診治，并且以先就診后收費、胸痛優先的原則簡化就診程序，在分診、收費、化驗、藥房等處設置了胸痛患者優先的標識，以節約就診時間。④搭建聯絡平臺：構建了覆蓋全院、全市18 個縣醫療機構的微信公眾號信息平臺，定期將信息共享，做好微信公眾號指導，做到急救患者信息先到、患者再到。120 急救車上有談話設備，縮短評估時間，保證心肌梗死患者能夠在第一時間使用綠色通道，使院前急救無縫銜接。⑤績效激勵：專門設立胸痛中心建設獎勵機制，根據胸痛例數及質控結果設制績效分配，提高相關科室工作的積極性，以推動胸痛中心建設。⑥加強基層培訓：通過開展珠峰醫學論壇有計劃、全方位、有序地推進胸痛中心培訓，覆蓋醫院全員、縣鄉鎮網絡衛生院，采用多種方式對各基層醫院及工作人員展開胸痛相關知識培訓，提高工作人員的業務能力。⑦加大宣傳：用藏漢兩種語言制作胸痛宣傳視頻、宣傳書籍，并通過健康講壇節目、120心肌梗死救治日開展義診等方式大力宣傳胸痛中心，擴大知識面的普及，讓更多的人了解胸痛中心成立的意義和作用。⑧人才培養：通過進修學習及請來心血管介入專家的方式提高本院醫生的介入技術水平，并組建心血管介入團隊，在胸痛中心提供急診介入24 h診療服務，提高心肌梗死溶栓及再灌注治療效果，為患者治療首選急診PCI，優化急救流程，降低胸痛患者的死亡率。

成 效

胸痛中心體現“時間就是心肌”“時間就是生命”：月平均完成首份心電圖時間為5.67 min；獲取肌鈣蛋白報告時間控制到18.9 min；經救護車入院STEMI患者院前遠程心電圖傳輸比例為90%；再灌注時間窗(12 h)以內到達的STEMI 患者早期再灌注治療溶栓或PCI 的比例達100%；進入胸痛中心大門到堵塞血管開通的時間為50～130 min，雖然沒有達標但再灌注時間明顯縮短。

STEMI 患者及時得到了再灌注治療：2018年5月-2020年9月日喀則市人民醫院胸痛中心共接診胸痛患者968例。其中包括STEMI患者50例，男46例，女4例，年齡26～83歲，以上患者通過胸痛中心的診治流程接受治療后，及時得到冠脈介入或溶栓治療，22例NSTEMI和不穩定性心絞痛患者能夠按照危險分層進行緊急介入、擇期介入和保守治療。

死亡率減低：以上心肌梗死患者中僅有3 人因出現心肌梗死相關并發癥而死亡，較胸痛中心建設之前的死亡率明顯降低。

轉院率下降：急性心肌梗死患者不再需要轉院，可以直接在本院接受溶栓或冠脈介入的再灌注治療。

討 論

胸痛中心的建設可顯著縮短胸痛患者的確診時間和再灌注治療時間，同時也使患者的住院時間大大縮短，減少了患者再就診、再住院次數和一些不必要的檢查費用，改善了患者的生活質量，提高了患者就診的滿意度。傳統醫學中，胸痛患者從接診到治療涉及的環節較多，科室部門較多，時間較長，容易延誤救治時間，產生許多不良后果，甚至導致醫療糾紛的發生。而與傳統住院相比，胸痛中心采用了快速、標準、便捷的診斷方案，在多學科的協作下，為胸痛患者提供更快和更準確的評估，而醫療費用只有傳統住院治療的一半。由此可見，建立胸痛中心對于提高胸痛患者就診體驗和就診效率有著極為關鍵的作用。

本研究結果顯示：成立胸痛中心后，日喀則市人民醫院醫護人員對胸痛患者的鑒別、診治、急救等方面的認識程度有明顯提高，并帶動縣級醫療單位對胸痛患者的診治更加規范化[7]。基層醫院急診胸痛中心的成立，有效提高了患者的急救意識，將患者的術前相關流程簡化，建立綠色通道，縮短心臟再灌注時間，減小心肌壞死的面積，降低STEMI 患者死亡率[8]。胸痛中心建設的目標是在最短時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療[9]。而在藏區由于基層醫院的救治延誤，救治再灌注比例低，對高危胸痛的認識不足，救治條件及救治方法不規范，以及由于路遠而延誤救治時間，農牧區根據畜牧條件原因群居時間少，以分散流動轉移為主[10]。后藏地區18 個縣中僅有白朗縣、南木林縣、通門縣能夠保證轉運時間，而其余縣離市區距離較遠，而不能在120 min 內轉運至市區醫院，因此，各縣級醫院通過常規開展心電圖檢查，若條件允許可通過配置遠程心電圖傳輸系統第一時間得到心電圖診斷，配置床旁心肌標志物檢測儀來初步建設胸痛單元、開展常規的溶栓治療再轉運至市級醫院(日喀則市人民醫院)是縮短心肌梗死患者首次醫療接觸到再灌注時間的最好方法，當然由于語言溝通障礙、受教育程度、民族傳統習慣等因素制約著相關工作的進展，因此，要加大培訓及宣傳力度、規范胸痛診治流程，顯著提高急性心肌梗死患者的搶救成功率，改善預后，降低死亡率。高紅星等[11]在研究中對地處邊疆少數民族地區在根據國家胸痛中心建設標準進行建設的具體情況進行了分析和總結，指出邊疆少數民族地區建立胸痛中心時，應緊密結合地域及自身實際，通過建立區域協同救治體系以最大限度地縮短救治時間。而胸痛中心在建成后均發揮了極為重要的臨床作用。這一結果與本文研究所得出的結論一致。

綜上所述，成立基層胸痛中心后，能夠全面、細致地救治急性心肌梗死患者，改善患者預后，促進患者康復，降低其死亡率，值得臨床推廣。