ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病的研究進展

劉振霖

貴港市人民醫院 廣西 貴港 537100

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種呼吸與心臟功能的支持技術，其主要起源于體外循環技術，可為心力衰竭、呼吸衰竭或心肺同時衰竭患者提供數天、數周的生命支持，現已被廣泛用于多種危重疾病救治中，可暫時替代心肺功能，促使低氧血癥快速緩解，以此提升組織攝氧能力，并清除二氧化碳[1]。相較于常規體外循環技術，ECMO輔助時間較長、操作復雜以及管道較多，因此存在較高的并發癥發生風險[2]。相關研究顯示，ECMO植入術后出血事件發生率為12%～52%，神經系統并發癥發生率為15.1%，ECMO植入術后出血事件包括泌尿系統出血、顱內出血等，血栓事件包括肢體末端缺血、神經系統并發癥等，其中以ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病最為常見，對患者預后恢復造成嚴重影響[3]。故對ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病發生原因進行分析，并分析相關防控措施，對保障患者預后恢復具有重要意義。故本文就ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病的研究進展做一綜述，旨在日后臨床使用ECMO提供相應的理論依據。

1 ECMO概述與現狀

ECMO主要是由傳統的新肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB）技術發展而來，是體外生命支持系統的一種表現形式，其主要以體外循環為基礎，與體外循環對比具有更多的優勢，其功能不止局限于循環支持，還可支持呼吸衰竭患者呼吸功能，促使心肺功能衰竭患者循環衰竭與低氧血癥獲得迅速緩解[4]。ECMO能夠依據管路回流分為兩種模式，即靜脈-動脈（V-A ECMO）及靜脈-靜脈（V-V ECMO）[5]；其中V-A ECMO主要是將血液從中心靜脈引出至氧合后，從動脈泵入，并提供呼吸與循環支持；V-V ECMO主要是指將血液從中心靜脈引出氧合后，再經中心靜脈注入，僅存在氣體交換功能[6]。近年來，隨著 ECMO 不斷改進，且醫學治療技術跨學科發展，ECMO在多種危急重癥患者搶救中均產生了重要作用，且已在臨床得以廣泛應用，近年來，就我國ECMO治療例數呈逐年上升趨勢，2016年全國ECMO例數高達1234例，而2017年～2018年全國ECMO例數高達3923例[7]。

2 ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病發生因素

ECMO相關遠端肢體低灌注與缺血性疾病是ECMO支持期間常見并發癥，其發生原因呈多方面[8]。莊彩娟、林莉珍[9]等人研究顯示發現，高齡、發生心臟驟停、ECMO 插管時間及輔助治療時間較長是引起心源性休克患者ECMO致下肢缺血性損傷主要原因。除此之外，包括因患者自身疾病導致血流動力學不穩定與動脈灌注不良、外周血管疾病與置管導致血管阻塞等均是引起ECMO相關遠端肢體低灌注與缺血性疾病因素影響[10]。一項研究發現，在患者下肢動脈系統中能夠存在一個或多個階段動脈嚴重狹窄或阻塞，股動脈、腘動脈閉塞后膝部軟組織缺乏足夠側支循環，多數患者可引起嚴重的缺血或壞疽[11]。部分周圍血管病患者，其股動脈輕度狹窄性病變在一般情況無下肢缺血表現，但當患者經股動脈安裝ECMO后，可使原本輕度狹窄病變因動脈插管置入轉變為重度狹窄，甚至可能會引起股動脈完全阻塞，而患者ECMO安裝前，多數經歷嚴重低血壓，使用大量收縮血管藥物，造成遠端肢體處于低灌注狀況，增加下肢缺血發生風險[12]。

3 ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病防控措施

3.1 置管選擇

ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病與置管相關，因此多數醫學專家對置管技術進行了多種改進，包括在股前動脈順行插管連接ECMO動脈環路分支，以提供遠端灌注，將人工血管與股動脈端側吻合后，與ECMO環路聯合，而不直接進行股動脈插管，以一種新型帶側孔動脈插管增加遠端肢體灌注的方式，可顯著改善下肢血供情況[13-14]。同時部分研究使用6F血管鞘實施遠端灌注發現其具有良好的臨床效果，可輕松地經過血管鞘迅速進行溶栓、取栓，經股動脈灌注藥物治療等，進而縮短下肢缺血時間，延長患者生存期[15]。王露平、韓小彤[16]等人分析，在V-A ECMO轉機過程中同時置入6F血管鞘實施下肢遠端灌注，發現置入6F血管鞘進行遠端灌注是安全、有效的，可顯著降低患者肢體導管相關性缺血并發癥發生率，但目前關于其對提升生存率暫未體現出明顯優勢。因此為減少ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病發生，在選取導管型號時，在滿足機體需求條件下，應盡量選擇最小型號導管。在建立ECMO管路時，以雙側股血管置管為主，以盡可能降低動脈血栓形成、減輕動脈損傷以及降低動脈痙攣發生風險[17]。

3.2 遠端插管干預

針對伴有遠端插管指征患者。應立即建立遠端插管，確保下肢血運能夠滿足肢體需求，針對已建立遠端插管患者，應使用肝素鹽水沖洗旁路管道，確保管道通暢，針對已發生堵塞管道，應及時進行更換[18]。

3.3 密切監測肢體恢復情況

針對彩色多普勒超聲檢查提示存在血流信號或無血流信號但較對側肢體存在顯著差異，應立即上報，可給予患者合適劑量的腎上腺素等血管活性藥物以輔助循環，并檢測有無血栓形成。首先應使用聽診器仔細傾聽泵有無異常聲音出現，并使用手電照射，對每個管路均應給予細致檢查，若存在異常，需立即上報，采取相應的處理措施，如遵醫囑給予肝素等[19]；此外，待ECMO導管置入股靜脈內，應指導患者下肢制動抬高，以增強回流，預防肢體末梢淤血，并將導管妥善固定，避免脫出；密切監測患者下肢血運狀況，每2h對肢體有無腫脹、僵硬等情況進行檢查，并隨時檢查足背動脈搏動狀況、皮膚溫度變化等。研究顯示，即使在治療過程中建立遠端插管，下肢血運仍可遭受嚴重影響，對肢體進行保溫，可顯著改善缺血情況，可使用一次性保溫毯覆蓋在下肢，使用暖風機，應盡量避免使用熱水袋，以免肢體缺血進一步進展[20]。

4 小結

ECMO是近年來臨床常用的一種高新技術，主要是以膜肺與血泵為核心，將血液引流至體外，經長期轉流，對患者進行有效支持，進而維持機體氧氣供應與清除二氧化碳，促進機體代謝，確保心肺獲得充分休息，恢復心肺功能。但使用ECMO治療，并發癥發生風險高，其中以相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病最為常見，多由ECMO治療時間、患者自身因素造成，故針對ECMO相關遠端肢體低灌注及缺血性疾病需加以有效的防控措施，以降低ECMO并發癥發生，確保患者預后恢復。