宮腔鏡對異常子宮出血的診治進展

韋潔珊

上林縣中醫醫院 廣西 南寧 530599

異常子宮出血是婦科常見病，其發病率約占30%左右，患者往往出現不規律月經、不孕、腹痛、痛經等[1]。在異常子宮出血患者中，絕大部分為子宮內良性病變，婦科檢查具有一定局限性，往往需要通過子宮輸卵管碘油造影進行宮腔病變診斷，但診斷效率較低。診斷性刮宮術是異常子宮出血的首選檢查方法，但此操作具有一定盲目性，初步病理活檢僅僅反映疾病內膜組織的病理改變以及內分泌改變，極易造成漏診[2]。宮腔鏡檢查可以對患者子宮腔內的生理、病理變化進行直觀檢視，促使腔內病變一目了然，提高檢出率；同時在宮腔鏡下進行定位刮宮、取病理樣本等可有效減少漏診、誤診，確保診斷以及治療效率[3-4]。本文以異常子宮出血疾病概述為切入點，對宮腔鏡在此病癥中的診療價值做如下綜述。

1、異常子宮出血概念以及原因

1.1 概念

異常子宮出血是指與正常月經周期頻率、規律性、經期長度以及經期出血量任意一項不合符的，源自子宮腔異常出血[5]。此病癥主要臨床癥狀為不孕、月經量過多以及不規則出血等。臨床在進行診斷時，應詢問患者月經改變歷史，確認其特異出血模式，即患者的主訴，同時應注意詢問性生活、避孕措施等，醫務人員應明確區分正常月經的出血以及異常出血，對近期1-3次的出血具體日期進行核對，重點關注自然月經，在初診時必須進行全身檢查以及婦科檢查，及時發現相關體征以及變化。

1.2 原因

目前臨床上導致異常子宮出血的原因較多，主要分為兩大類型：其一：子宮有結構性改變，包含子宮內膜息肉（AUB-P）、子宮腺肌病（AUB-A）、子宮肌瘤（AUB-L）、子宮內膜不典型增生/惡性腫瘤（AUB-M）。其二無子宮結構性改變，包含全身凝血相關疾病、排卵障礙、子宮內膜局部異常等[6]。

2、宮腔鏡

2.1 宮腔鏡概念以及適應癥

宮腔鏡是對患者在子宮內疾病進行診斷以及治療的先進設備，屬于一種新型微創婦科診療技術，其本質屬于一種纖維光源內窺鏡，結果主要包括宮腔鏡、能源、光源、灌流以及成像系統。利用宮腔鏡檢查時，可以通過放大效應，直視子宮腔內病變，進行定位采集病變組織送檢，具有及時、全面、直觀的優勢[7-8]。

適應癥：①處于絕經前后階段的異常子宮出血；②對于宮內節育器具有定位以及取出作用；③對輸卵管造影異常圖像進行評估；④診斷宮腔粘連；⑤對于原因不明不孕癥宮內原因診斷；⑥子宮內膜癌早期診斷。

2.2 宮腔鏡特征

本文重在對子宮有結構性改變引發異常子宮出血展開討論。

AUB-P：AUB-P的形成主要與患者雌性激素長期、持續性作用于患者子宮內膜引發局灶性組織增生，此癥狀以良性居多[9]。宮腔鏡對于此病癥的診斷通過檢查閱片即可完成，在宮腔鏡的直視下可以觀察到息肉為單發性或者多發性，以贅生物的形式存在，外觀呈現卵圓形、圓錐形，表面光滑；患者在出血性壞死的情況下，贅生物的顏色變深，以暗紅色較為常見。對于良惡性息肉病變需要進一步通過病理活檢，確保診斷效率。

AUB-A：此病癥可以分為彌漫型、局限型，其主要表現為月經過多，或者經期延長。此病癥引發異常子宮出血的機制尚不明確，但此病癥造成異常子宮出血的發生率較高。宮腔鏡檢查時，此病癥具有特異性表現，可明顯觀察到患者宮腔內膜伴有充血癥狀，且出血點明顯可見，小積血腔呈現紅色、咖啡樣斑點，內膜下血管數量明顯增加。嚴重者則表現為宮腔不規則狀，內膜間組織粘連。

AUB-L：依據生長部位，子宮平滑肌瘤可以分為影響宮腔形態的黏膜下肌瘤以及其他肌瘤，前者則為引發異常子宮出血的高發因素[10]。此病癥患者絕大部分無顯著癥狀，對于合并子宮內膜癌患者會出現月經量過多，痛經等臨床表現。此病癥的檢出可以通過子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡等形式，宮腔鏡可通過內膜組織、肌瘤壁，在疾病的檢出中具有一定優勢。

AUB-M：宮腔鏡對于子宮內膜增生的診斷具有顯著價值，在宮腔鏡下，此病癥以內膜組織出現局部、彌漫性增厚為主要表現，同時可見內膜表面不光滑，子宮腔內有明顯凸起的囊性結構，在宮腔鏡的是內膜表面分布大量血管，腺體開口明顯擴張，臨床在診斷中，凡滿足上述2項及以上者則可判斷為內膜組織增生。由于子宮內膜增生在宮腔鏡的檢查下呈現多種表現，因此對于良惡性鑒別難度較大，為進一步鑒別良惡性，需要進行病理活檢。子宮內膜癌在宮腔鏡檢查下主要表現為多發性、形狀不規則的脆質贅生物，同時可見明顯出血、化濕等不規則特性。

3、宮腔鏡對于異常子宮出血的診斷

異常子宮出血的診斷中，常規的診刮療法以及B超檢查存在一定弊端，因其盲目性操作，極易造成誤診、漏診等情況。傳統的診斷性刮宮療法是在非直視的情況下進行檢查，無法對患者宮頸管、宮腔充分暴露，對于微小病灶極易遺漏，當病灶靠近子宮角時也極易發生漏診。同時在診斷性刮診操作時因無法刮出內膜而刮碎子宮內膜洗頭，促使病檢難度加大。宮腔鏡的使用可以直觀查看患者宮腔內情況，具備較高的準確性以及安全性[11]。

診斷：臨床檢查出患者宮腔內有異常時，給藥治療3個月及以上無效時，采用宮腔鏡檢查，檢查時間為患者月經前半周期。對于年齡較大，同時為內膜癌高危因素人群實施內膜活檢，借助宮腔鏡在實施內膜活檢可提高檢出率。

4、宮腔鏡對于異常子宮出血的治療

4.1 治療優勢以及方式選擇

宮腔鏡可以分為診斷型宮腔鏡以及治療型宮腔鏡，診斷型宮腔鏡的應用可以觀察患者宮腔內病變，及時發現病灶。后者的應用可以在直視的狀態下的對患者實施治療或者病變組織取樣，可以規避盲目性操作帶給患者的生理創傷，促進康復，確保治療效果。對于異常子宮出血患者而言，在治療的過程中應遵循患者需求，明確是否具有生育需求，對于有生育需求的患者，通常進行藥物治療，對于AUB-P患者的治療可采用宮腔鏡下息肉摘除術治療，對于肌瘤的治療應明確肌瘤分型，部位等，進行治療方式的選擇。對于無懷孕需求患者，手術療法主要包含熱球子宮內膜去除術、微波子宮內膜切除術，對于AUB-M患者，行子宮全切術，AUB-P患者采用宮腔鏡息肉摘除術，子宮肌瘤患者采用藥物治療。

4.2 應用進展

羅麗娜[12]學者研究中以收治的異常子宮出血患者為研究對象，對50例患者均實施宮腔鏡檢查以及治療。經研究發現，在異常子宮診療中，宮腔鏡技術具有較高的應用價值，可以作為臨床首選。

柳麗君[13]學者研究中醫64例異常子宮出血患者為研究對象，將其隨機分為對照組、觀察組，對照組32例患者實施常規治療，觀察組32例患者采用宮腔鏡手術治療，對照組采用宮腔內膜刮除術治療，將患者相應的病變組織切除后，進行病理活檢。觀察組患者在月經干凈后，以3-7d為宜，進行宮腔鏡治療，術前1-2d對患者宮頸管進行軟化，擴張宮頸，實施硬膜外麻醉，在術前引導患者排空膀胱，麻醉后協助化患者取膀胱截石位，實施常規消毒，采用子宮鉗夾斷持子宮頸，采用探針了解患者宮腔深度以及方向，擴大子宮頸。其次接通液體膨宮泵，對壓力進行調整，促使膨宮液對子宮頸進行充分膨開，在宮腔鏡直視下緩慢插入宮腔，對宮腔空間體積進行評估，調節膨宮泵壓力，以宮腔內壓力達到所需壓力為宜，膨脹壓力控制在100-120Hg左右。在宮腔鏡的指引下進行治療。經研究發現，觀察組患者在實施宮腔鏡以及病理活檢后，以病理診斷為金標準，宮腔鏡診斷符合率高達90.63%，治療有效率相比，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，研究中指出，宮腔鏡的使用可以直接通過患者陰道進入子宮，清楚地觀察子宮內情況，確定病灶，實施宮腔鏡電切技術，將病灶位置進行有效清除，此治療方式的應用可以在治療疾病的同時，增強治療效果，應用價值較高，對于疾病的診療具有準確的保障性意義。

馬依努·阿爾沙[14]等學者研究中指出，較之常規刮宮術治療，宮腔鏡治療可以有效縮短手術時間、術中出血量較少、術后住院時間縮短，且治療有效率明顯較高。

小結

宮腔鏡的使用可以直觀觀察患者宮腔內病變，可以為臨床醫師提供出血原因的鑒別以及診斷，確保檢查率，在對此疾病患者實施手術治療時，宮腔鏡的應用可以作為輔助設備，具有創傷小、恢復快的優勢，可避免傳統手術下對患者子宮造成不必要的損傷，可作為子宮出血患者的診療中主要手段，值得臨床進一步推廣和應用。