論非酒精性脂肪肝與中醫體質的關系

趙 輝 馬春萍 李立華

(北京中醫醫院順義醫院治未病科，北京，101399)

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)被定義為與胰島素抵抗和遺傳因素密切相關的代謝應激性肝損傷疾病，可以分為非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化[1]。長期飲食過于油膩、高糖飲食、缺乏運動、肥胖癥、遺傳因素等被認為是NAFLD的易感因素[2]。在我國，隨著生活水平的提高，本病已成為多發病和常見病，發病率呈逐年遞增趨勢。在中國較為富裕的地區，NAFLD的社區患病率約為15%[3]。如果不接受治療，10年內可有15%～25%的非酒精性脂肪性肝炎進展為肝硬化[4]。

1 NAFLD病名

中醫學并無NAFLD這一病名。《靈樞·脹論》言：“肝脹者，脅下滿而痛引少腹。”《難經·五十六難》言“肝之積，名曰肥氣”，故根據古代醫書結合本病的臨床癥狀和中醫證候可歸屬為“脅痛”“脹滿”“肥氣”“痰證”等范疇。

2 NAFLD病因病機

2.1 病因

2.1.1 飲食不節 現代人生活節奏加快，加之物質生活條件的提升，常常外出就餐，多食肥甘厚味。脾主運化，嗜食肥甘厚味容易影響脾的運化，導致脾運化不及，易生痰濕，正如《脾胃論》所言：“油膩厚味，滋生痰涎。”《醫學入門》曰：“食厚味者生痰。”然而痰濕作為病理產物，又會困脾，更加重脾失健運，痰濁阻滯，還會影響肝的疏泄，致肝失條達，土壅木郁，誠如《金匱要略心典》所言：“食積太陰，敦阜之氣，抑遏肝氣，故病在脅下。”

2.1.2 勞逸失調 隨著生活方式的改變，現代人工作多以久居室內實行電腦化辦公，運動時間少，或常于家中久臥久坐，通過手機進行社交、娛樂活動。《素問·宣明五氣論》載：“久視傷血,久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”氣能行津，氣的升降出入運動是津液輸布和排泄的動力，久臥久坐都會影響人體之氣的運行，氣行不暢則津液輸布不暢，導致津液停滯，形成水濕、痰飲聚集于臟腑。正如古語：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁。”年輕人常常熬夜加班或者夜生活豐富，長久熬夜必傷肝之陰血。肝腎同源，久而久之，累及腎陰，出現肝腎陰虛，導致陰虛火旺，虛火煎灼津液，煉液為痰，日久痰瘀互阻于肝臟而發病。

2.1.3 情志失調 肝主疏泄，調暢氣機，故肝具有調暢情志的作用。肝的疏泄功能正常，氣機調暢，則氣血調和，心情舒暢。若肝失疏泄，或肝氣郁結，則悶悶不樂，郁郁寡歡；或肝郁日久化火，或肝氣上逆，常見煩躁易怒。而情緒不暢日久也會影響肝的疏泄，導致肝氣郁結、肝郁化火或肝氣上逆。臨床上NAFLD患者常伴有暴躁易怒或郁郁寡歡、口苦、咽干、肝區脹滿、喜嘆息等癥狀，即情志失調所致的肝氣不暢表現。

2.1.4 體質因素 體質因素受先天稟賦和后天生活習性、環境的影響，正如《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生”“天地合氣，命之曰人。”《素問·六節藏象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味。”《丹溪心法》提到：“凡肥人多痰，乃氣虛也。”趙文霞等[5]研究發現，NAFLD患者痰濕質比氣虛質更易出現體質指數、血脂、血清酶學的異常。韓方琦[6]研究發現，食肉制品、油炸食物、含糖飲料和在外就餐次數過多以及父母肥胖，均是兒童肥胖的危險因素，而腹圍對肥胖兒童發生NAFLD具有良好的預測性。

2.2 病機

2.2.1 肝郁脾虛為病機關鍵 NAFLD主要病位在肝，卻與脾胃密切相關。《血證論》曰：“木之性主于疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”因為肝與脾聯系密切，肝協助脾胃的氣機升降，疏利膽汁助脾胃對食物的消化吸收。病理狀態下，肝郁氣滯或肝氣上逆導致肝氣克犯脾胃，影響全身氣機，進而影響水谷精微的運輸、津液的輸布等，久而久之津停濕聚，釀而生痰，痰入血絡，血運受阻，瘀血內生，痰瘀互結。劉蕊潔和王雅琪[7]提出，現代醫家危北海教授認為脾失健運、肝失條達致中焦氣機不暢，加之喜食肥甘厚味，易生痰濕，最終因正虛而發為本病。陳誩等[8]認為肝脾失調作為基本病機貫穿于NAFLD的每個病理階段。

2.2.2 濕熱、痰濁、血瘀為重要病理因素 NAFLD發病初期中焦氣機不暢，濕熱聚集胃腸，因起病隱匿，日久濕熱生痰，入于血絡，終致氣血同病，出現痰瘀互結[7]。故如《靈樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”梁浩衛和趙文霞[9]認為痰濕蘊結、氣滯、血瘀等病理因素阻礙肝之疏泄，日久閉阻肝絡而發為本病。周大橋認為本病證屬本虛標實，虛表現為脾腎不足，實邪當從痰濁、血瘀而論，虛實二者夾雜相互影響[10]。陳誩等[8]認為痰瘀同病是NAFLD發展演變中的重要病理環節，痰瘀交阻導致NAFLD的形成。

2.2.3 病久遷延及腎，脾腎兩虛 饒偉良[11]認為脾虛氣滯是NAFLD的基本病機。而腎為先天之本，脾為后天之本，脾氣運化水谷所化生的谷氣不斷充養及培育腎，即后天補充先天。若脾虛日久，腎失所養，終致脾腎兩虛。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·逆調論》言：“腎者水藏，主津液。”由此可見脾腎共同主司水液代謝調節。NAFLD晚期出現肝硬化腹水，即為脾腎兩虛不能有效調節水液代謝的病理表現。

3 中醫體質學簡述

體質是“人群及人群中的個體，稟受于先天，受后天因素影響，在其生長、發育和衰老過程中所形成的與自然、社會環境相適應的相對穩定的人體個性特征”[12]。中醫體質理論源于先秦時期的《黃帝內經》，《黃帝內經》雖無“體質”一詞，但《靈樞·壽夭剛柔》提到：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”表明人受先天因素影響產生強弱、肥瘦、剛柔的不同體質。東漢張機在《傷寒雜病論》中多次記載“喘家”“瘡家”“失精家”等不同體質患者的病癥及治療，進一步豐富了體質學說。至清代，徐靈胎《醫學源流論·五方異治論》言：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同。西北之人氣深而厚……宜用疏通重劑；東南之人氣浮而薄……宜用疏通輕劑。又西北地寒，當用溫熱之藥……東南地溫，當用清涼之品……故入其境，必問水土風俗而細調之。不但各府各別，即一縣之中，風氣亦有迥殊者，并有所產之物，所出之泉，皆能致病。”論述了體質深受生活環境即后天因素的影響。現代社會，王琦教授主編的《中醫體質學》進一步總結完善了中醫體質理論，在以往研究基礎上進一步完善了體質分類系統，將人的體質分為9種基本類型，即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質以及特稟質，王教授還提出了“體質可分論”“體病相關論”“體質可調論”,構成了體質研究的總框架[13-14]。

4 從體質的可分性分析NAFLD的體質特征

4.1 體質的可分性 體質受遺傳因素的多樣性和后天因素的復雜性影響，即使是同一個體，在不同的生命階段體質特征也是不斷變化的，故體質具有明顯的差異性，體質具有可分性[14]。體質因素決定著個體對某些病邪的易感性和耐受性，還決定著發病的傾向性[12]。因此，認識NAFLD的體質類型分布可以為中醫預防和治療提供重要參考。

4.2 NAFLD的常見體質類型及相關體質特征

4.2.1 常見體質類型 林吉祥等[15]通過《體質分類與判定表》測定，對確診的216例非酒精性單純性脂肪肝患者進行體質辨識，發現痰濕質占比最多，其后依次是氣虛質、氣郁質，濕熱質、陽虛質和血瘀質占比較少。吳佳[16]利用標準化的中醫體質九分法量表對150例NAFLD患者進行中醫體質分析，發現痰濕質得分最高，其次是氣虛質及濕熱質。沈佳等[17]采用專業體質辨識軟件對211例符合條件的NAFLD患者進行中醫體質辨識，然后采用中醫體質九分法將其進行體質分類，結果顯示211例NAFLD患者中9種體質均存在，以痰濕質、濕熱質及夾雜氣虛質為多。肖黎黎[18]對300例NAFLD患者進行體質分析，發現NAFLD患者的體質與高體質指數、高血糖、高血壓、高三酰甘油血癥等致病危險因素相關，NAFLD患者體質分布從多到少依次是痰濕質、濕熱質、氣虛質，其中痰濕體質類型中體質指數和三酰甘油水平多數偏高，濕熱體質類型中血糖多數偏高，氣虛體質類型中血壓多數偏高。王新亮[19]利用王琦教授制定的《中醫體質調查量表》，通過問卷調查的方式對300例NAFLD患者進行體質類型分析，發現這些患者中4種體質分布最多，分別為痰濕質(42.0%)、氣虛質(15.3%)、濕熱質(14.0%)、血瘀質(11.7%)，并且年齡、體質指數、飲食習慣等因素與體質類型存在相關性，具體表現為30～50歲的NAFLD患者多為痰濕質，50歲以上的NAFLD患者多為氣虛質和血瘀質；肥胖和超重患者多為痰濕質；飲食喜肥甘厚味者多為痰濕質。蔡嬌芬和王茂泓[20]研究發現，非酒精性單純性脂肪肝患者的中醫體質多為氣虛質、痰濕質、濕熱質、平和質,與血肌酐、血尿酸、血尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇等實驗室指標正相關，與高密度脂蛋白膽固醇負相關。綜上可見，NAFLD的中醫體質類型多為痰濕質、氣虛質、氣郁質以及濕熱質。

4.2.2 相關體質特征 參照《中醫體質分類與判定》對NAFLD痰濕質、氣虛質、氣郁質及濕熱質4種體質特征概括如下[21]。1)痰濕質：是一種由于水液內停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質狀態。人體臟腑、陰陽失調，氣血津液運化失調時，易形成痰濕質，多見于肥胖人，或素瘦今肥之人。此體質以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現為主要特征。形體特征為體形肥胖、腹部肥滿松軟；常表現為面部皮膚油脂較多，多汗且黏，痰多，或面色淡黃而暗，口黏膩或甜，身重不爽，容易困倦，小便不多或微渾，大便正常或不成形，舌體胖大，舌苔白膩，脈滑。2)氣虛質：是由于元氣不足，以氣息低弱、機體和臟腑功能狀態低下為主要特征的一種體質狀態。元氣不足，以疲勞、氣短、自汗等氣虛表現為主要特征。形體特征為肌肉松軟不實；常表現為平素語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，頭暈，健忘，面色萎黃或淡白，目光少神，口淡，唇色少華，毛發不榮，舌淡紅胖嫩、邊有齒痕，脈弱。3)氣郁質：是由于長期情志不暢、氣機郁滯而形成的以性格內向不穩定、憂郁脆弱、敏感多疑為主要特征的體質狀態。氣機郁滯，故以精神抑郁、憂思過度等氣郁表現為主要特征。形體特征為形體偏瘦、憂郁面貌；常表現為精神憂郁，悶悶不樂，唉聲嘆氣，食欲及睡眠質量較差，有時乳房脹痛，或咽喉間有如梅核大小的異物感，或胸脅部脹滿，或身體疼痛走竄，或記憶力減退，或噯氣呃逆，或大便偏干等。4)濕熱質：是由于久居濕地，感受濕邪或喜食辛辣油膩之品或長期飲酒，導致以濕熱內蘊為主要特征的體質狀態。體型多為中等或偏瘦；常表現為面部油光、易生痤瘡、口苦口干口臭、身重困倦、心煩懈怠、眼筋紅赤、小便短赤、大便燥結或臭穢且黏滯，男性陰囊潮濕，女性帶下量多味大，舌質偏紅，苔黃膩，脈滑數。

5 NAFLD主要證型及其與體質類型的相關性

5.1 NAFLD的主要證型 陳誩等[8]將NAFLD分為6個證型，分別為肝郁脾虛證、肝氣郁結證、肝胃濕熱證、痰濕中阻證、痰瘀互結證和肝腎不足證。徐亮等[22]把NAFLD分為肝郁脾虛證、痰濕內阻證、痰瘀互結證、肝腎陰虛證、濕熱內蘊證，其中以肝郁脾虛證最為普遍，其次是濕熱內蘊證。鄭佳連、盧秉久[23]在臨床研究中將NAFLD辨證為痰濕內阻證、痰瘀互結證、肝氣郁結證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證、濕熱蘊結證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證，其中以痰濕內阻和痰瘀互結2個證型最為多見。侯麗和肖永峰[24]運用中醫辨證方法對270例NAFLD患者的臨床資料進行統計分析，發現患者的主要臨床證型為肝郁氣滯證、脾虛濕盛證、痰瘀互結證、濕熱內蘊證，并且發現輕度脂肪肝以肝氣郁滯多見，中度脂肪肝以脾虛濕盛、濕熱內蘊型多見，而重度脂肪肝以痰瘀互結多見。因此，基于文獻分析發現NAFLD的辨證分型主要為肝郁脾虛證、痰濕內阻證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證、肝腎不足證。

5.2 NAFLD體質類型與證型的相關性 證是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理狀態概括，體質是機體生長、發育和衰老過程中所形成的與自然、社會環境相適應的相對穩定的個性特征，二者既有區別又有聯系。體質作為人體的一種相對穩定的存在，影響著疾病證候的從化，決定著發病后臨床證型的傾向性。因此，體質是辨證的基礎，體質決定疾病的證候類型，證候類型包含著體質特征[12]。羅偉等[25]研究發現NAFLD痰濕質患者以痰濕內阻證、濕熱內蘊證為主，氣虛質患者以肝郁脾虛證、肝腎不足證為主，濕熱質患者以濕熱蘊結證、痰濕內阻證為主，氣郁質患者以肝郁脾虛證多見，陰虛質患者多為肝腎不足證，分析結果證實NAFLD某種體質類型與某種證型之間有顯著相關性。張艷彬[26]對246例NAFLD患者進行研究，結果發現，NAFLD氣虛質患者多為肝郁脾虛證，濕熱質患者多為濕熱蘊結證，痰濕質患者多為痰濕內阻證，瘀血質患者均為痰瘀互結證，采用非參數檢驗方法提示差異均有統計學意義。許羽潔[27]在對189例NAFLD患者的研究中發現，痰濕內阻證多見于痰濕質患者，濕熱蘊結證多見于濕熱質患者，肝郁氣滯證多見于氣郁質患者，肝郁脾虛證多見于氣虛質患者。

6 從體質的可調性論中醫治療NAFLD

體質同時受后天因素的影響，與人體成長過程中受到的自然和社會環境相適應，體質的穩定性是相對的，即體質是可以調整的。辨證論治是中醫治療疾病的基本原則和特色，體質很大程度上決定著疾病的證候類型，因此利用體質的可調性治療NAFLD必須是辨體與辨證相結合論治。康鳳河等[28]認為NAFLD患者大多表現為痰濕質和濕熱質，結合“體質可調”“從體論治”，采用中醫藥調治NAFLD患者的病理體質向“平和質”轉變，對治療NAFLD有重要意義。鄭昕等[29]運用益肝解毒方有效改善了非酒精性脂肪性肝炎患者的痰瘀體質偏向，并改善了肝功能指標。陳宗標和陳文慧[30]以匡調元教授提出的6種體質分類法為標準，針對易脾虛肝郁，內生痰濕的倦恍質予以參苓白術散合二陳湯加減以健脾益氣、化濕祛痰；給予“熱性體質”的燥紅質以龍膽瀉肝湯加減、一貫煎合增液湯或六味地黃湯加減；針對“寒性體質”的遲冷質以實脾飲加減以溫陽散寒、化濕祛飲；對于“濕性體質”的膩滯質以平胃散合五苓散加減以燥濕祛痰、健脾調肝；而氣血易阻的晦澀質以膈下逐瘀湯合柴胡疏肝散加減，取化瘀通絡、疏肝理氣之效。以針灸調理體質，輔助治療NAFLD，既無不良反應，又簡便易行，臨床上常取得很好的治療效果。林培挺[31]指出，傅杰英教授提倡針灸調體，認為針灸調理體質是最直接又快速的方法；錢靜娟等[32]針刺治療NAFLD選取足三里、中脘、合谷、豐隆等穴調理患者脾胃功能，取健脾化痰之效，以改善NAFLD患者脾虛痰濕的病理狀態。

7 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，NAFLD患病率及檢出率逐年上升，成為臨床常見慢性肝病。現代醫學并無有效治愈本病的藥物，只是在改善生活方式的基礎上，根據輔助檢查和實驗室檢測的異常指標進行對癥治療，如血脂升高，使用降脂藥物治療；轉氨酶升高，使用保肝降酶藥物治療，以及其他的對癥處理。當停藥后，患者常會再次出現癥狀和檢測結果異常；而對于實驗室檢測指標正常，但出現食欲差、脅痛、乏力等不適癥狀的NAFLD患者，現代醫學則束手無策，中醫藥防治NAFLD前景廣闊[33]。一些經典復方治療NAFLD療效顯著[34]。針刺治療NAFLD，往往也能取得很好的效果。有研究表明針刺治療非酒精性脂肪肝能明顯降低血脂水平，并改善肝功能，且留針30 min的治療效果更為明顯[35]。與現代醫學相同的是，中醫學也倡導通過改變生活方式從病因上預防NAFLD的發生，如節制飲食，少食肥甘厚味，調暢情志等。掌握了NAFLD的病因病機、辨證分型和常見體質類型，對于臨床預防NAFLD的發生發展和治療有著重要意義。體質是一種長期形成的偏頗狀態，不同的體質有某種疾病易感性，體質在一定程度上被認為是產生疾病的基礎，因此改善體質就是改良患病的土壤，體質得到改善則不易發病或病后不易復發，這是中醫治未病的優勢，即未病先防、已病防變、病后防復的防治理念，也是中醫治病求本思想的體現。把辨證論治與辨體論治相結合，既治病又治人，既符合中醫基本治療原則，又凸顯了中醫以人為本、整體論治的治療理念。

目前，中醫對于NAFLD的認識仍顯不足，尤其是在體質因素對于本病的影響機制，以及通過中醫氣功、推拿方法調理體質以防治NAFLD方面，尚有待進一步挖掘更為客觀的數據并進行深入研究。只有更加深入探究NAFLD的發病機制，全面掌握相關的中醫理論，以多種內外特色治法結合，防治并舉，才能更好地在中醫治未病理論的指導下，充分發揮中醫預防為主的獨特優勢。