王真治療慢性咳嗽經(jīng)驗擷要

韓佳穎 王 真

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時間＞8 周，胸部影像學檢查未見異常者。導致慢性咳嗽的病因繁多，最常見的有咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）和變應性咳嗽（allergic cough，AC）[1]。研究表明，CVA 約占我國慢咳病因的1/3，其次是UACS 和EB[1]。王真教授系浙江省名中醫(yī)，博士生導師，從醫(yī)30 余載，尤擅長中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疾病，對慢性咳嗽的辨證施治有其獨特的見解。現(xiàn)將王老師治療慢性咳嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機

王老師認為，慢性咳嗽可歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”“頑咳”“久咳”“久嗽”等范疇。核心病機為肺氣宣降失司，迫氣上逆，而發(fā)為咳嗽。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，陳修園也曾提出：“肺為氣之市，諸氣上逆于肺，則嗆而咳。咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也。”咳嗽雖然起之于肺，但與肝、心、脾胃、腎等臟腑均息息相關(guān)。若他臟受邪，臟腑功能失調(diào)，亦可引起肺之宣降失常，從而產(chǎn)生咳嗽，這與現(xiàn)代醫(yī)學對慢性咳嗽的解剖學認識有異曲同工之處。咳嗽為臨床常見病、多發(fā)病，很多患者在急性期或亞急性期失治、誤治，導致最終轉(zhuǎn)為慢性，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。正如高世栻所云：“諸病易治，而咳嗽難醫(yī)。”

2 治則治法

王老師治療咳嗽多以辨病論治與辨證論治相結(jié)合，強調(diào)外感與內(nèi)因并重，以祛邪止咳，扶正補虛為常法。再根據(jù)病位與兼證的不同加以變化，風邪侵襲、肺氣不利者，予疏風解痙之法；鼻竅不利、咽喉不利者，予利咽通竅之法；脾胃運化失調(diào)者，予和胃降逆、疏肝健脾之法。

2.1祛風解痙法 CVA 常表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，無痰或少痰，常于夜晚及凌晨發(fā)作，可伴咽癢、氣上沖感，無明顯胸悶、氣促等癥狀。運動、冷空氣、刺激性氣味等容易誘發(fā)或加重癥狀。EB 和AC 癥狀均與CVA 類似，三者的主要區(qū)別為，CVA 存在肺功能的支氣管舒張試驗、激發(fā)試驗或PEF 晝夜變異率陽性。EB 存在痰嗜酸粒細胞比例升高，而AC 則既無肺功能異常，也無痰嗜酸粒細胞比例升高。

王真教授認為上述三種疾病臨床癥狀相似，寒熱之證不突出，異病同治，均可歸屬于咳嗽中的“風咳”范疇。因先天稟賦不足，外感風邪，邪侵肺衛(wèi)，肺失宣肅而作咳，病位在肺，病因切中“風”字。因此，治療應當“從風而論”，予祛風宣肺、解痙止咳之法。王老師擬方多選用疏風宣肺的麻黃、紫蘇葉為主藥，兩者相伍，可增強辛散宣通之力，疏風散寒，開宣肺氣。配伍蟬衣、僵蠶、穿山龍、地龍等以祛風解表，熄風解痙；咽癢而咳者，予桔梗、射干、山豆根等宣肺利咽而止咳。同時，王老師喜用藥對，常予肺形草、紫草、茜草清肺止咳、涼血解毒，取其“治風先治血，血行風自滅”之意。生白芍及生甘草合用，共奏柔肝緩急、解痙止咳之效。“腎為氣之根”，久咳肺腎兩虛者，佐以五味子、補骨脂、仙靈脾等補腎氣以納肺氣，黃芪扶正祛邪，攻補兼施。咳嗽痰黏者，常選用炙枇杷葉、炙紫菀、炙款冬花、鮮蘆根等潤肺化痰止咳。此外，王老師常結(jié)合藥理學知識，如穿山龍的活性成分穿山龍總皂苷，可抑制哮喘炎癥因子分泌，改善哮喘患者氣道重塑狀態(tài)[2]；山豆根有抗炎、緩解平滑肌痙攣[3]等作用，臨床上用于刺激性干咳者收效甚佳，但因本品有一定毒性，需嚴格把握用量及療程，中病即止。

2.2利咽通竅法 UACS 其基礎(chǔ)疾病以變應性鼻炎、鼻竇炎為主，部分患者還與慢性咽喉炎、扁桃體炎等咽喉部疾病相關(guān)。除咳嗽外，可伴有鼻塞流涕、鼻后滴流感及咽后壁黏液附著等。鼻竇炎常伴有膿涕多、面部脹痛、嗅覺減退等。

王老師認為，該病病位在肺、鼻、咽喉，《醫(yī)學心悟》所云：“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開。”肺開竅于鼻，鼻為上氣道之始，喉為肺之門戶，外邪通過鼻、喉部入侵，而致肺失宣肅，津液代謝失常。故治療重點在鼻在咽，當以利咽通竅、疏風止咳為主。鼻部癥狀明顯者，王老師喜用蒼耳子散加減，方中蒼耳子、辛夷共奏疏散風邪、宣通鼻竅之功，白芷祛風通竅，善散頭面風邪而止痛。鼻部病變易化熱，故常予薄荷、魚腥草、野蕎麥根、黃芩、銀花、連翹等品疏風清熱解毒。咽痛者，選加西青果、桔梗、射干、柯子、牛蒡子等清風熱，利咽喉；咽干者，常予南沙參、北沙參、天花粉、知母、五味子等品養(yǎng)陰生津；音啞者，加用木蝴蝶、胖大海清肺開音。痰凝氣滯者，可酌選半夏厚樸湯、三子養(yǎng)親湯、二陳湯等加減化裁理氣化痰。

2.3和胃降逆 疏肝健脾法 GERC 屬于胃食管反流病的一種特殊類型，干咳或咳少量白色黏痰，多數(shù)患者可伴有反酸噯氣、燒心、胸悶不適等反流癥狀。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時，與進食有明顯關(guān)系。王老師認為該病歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇，病位在肺、肝、脾胃，病機如《素問·咳論》所云“五臟六腑之咳……此皆聚于胃，關(guān)于肺”。多因脾胃運化失司，氣機失調(diào)，肝氣犯胃，上逆?zhèn)危l(fā)為咳嗽。因此治療上以降逆止咳為核心，再根據(jù)病變臟腑的不同，選用和胃降逆、疏肝健脾等治法。王老師臨證常予旋覆代赭湯和胃降逆止咳，方中旋覆花降氣消痰、止嘔止咳，代赭石重鎮(zhèn)降逆，半夏、生姜降逆化痰，人參（多用黨參代）、大棗補中益氣，甘草調(diào)和諸藥。但代赭石性涼易敗胃，如無噯氣、嘔吐時原方去代赭石，以防下氣太過。肝火犯胃，反酸燒心明顯者仿左金丸之意清肝瀉火，制酸止嘔。脾胃虛弱，胃納差者取參苓白術(shù)散、四君子湯之意益氣健脾。杭州地處江南水鄉(xiāng)，濕邪為患，脾虛濕滯明顯者，投藿香、佩蘭、砂仁化濕行氣；氣機阻滯，噯氣腹脹者，予陳皮、佛手、木香、枳殼理氣行氣，炒二芽、山楂、六神曲、萊菔子消食化積；肺與大腸相表里，通腑氣亦能降肺氣，大便秘結(jié)者，藥選柏子仁、蘆薈、瓜蔞子等。

3 驗案舉隅

姜某，女，47 歲，2019 年3 月11 日初診。主訴：咳嗽3 個月余。患者3 個月余前出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，遇冷空氣及煙塵異味時咳嗽加重，夜間尤甚，伴咽癢、眼癢不適，自服“止咳糖漿”后咳嗽稍減，但仍為之所苦，胃納一般，夜寐欠安，舌偏紅苔薄白，脈細數(shù)。肺CT 無明顯異常，肺功能提示為支氣管激發(fā)試驗陽性。肺部聽診無殊。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬外感咳嗽之風咳。治則：疏風宣肺、緩急解痙。擬方：炙麻黃9g，蘇葉10g，桔梗、射干各12g，旋覆花9g（包煎），穿山龍30g，肺形草15g，茜草10g，紫草15g，炙冬花、炙紫菀、炙枇杷葉各12g，蟬衣6g，地膚子、白鮮皮各12g，僵蠶10g，生白芍20g，生甘草6g。7劑，1 天1 劑，水煎2 次，分早晚溫服。另予順爾寧每晚1 片口服。囑其避免接觸可疑環(huán)境因素及化學物質(zhì)，清淡飲食，避免食用海鮮、腌制食品等辛發(fā)之物。2019 年3 月18 日二診。患者訴咳嗽大減，但咽癢不舒仍存，大便偏稀，日行2～3 次。仍守原意，前方加木蝴蝶6g 清肺利咽，因大便偏稀，生白芍減量至12g，續(xù)服7 劑。藥后諸癥瘥，予停藥。

按：冬春之季，肺系疾病易發(fā)，患者中年女性，干咳數(shù)月，遇冷空氣及刺激性氣味易誘發(fā)，伴咽癢、眼癢，喘息氣促癥狀不明顯，西醫(yī)診斷為CVA，屬中醫(yī)“風咳”之證。冷空氣及過敏原刺激，風邪內(nèi)襲，肺氣不宣而發(fā)為咳嗽。藥用麻黃、蘇葉疏風宣肺，旋覆花降氣止咳，桔梗、射干共奏宣肺散邪、利咽之效。肺氣失宣，郁而化熱，熱擾心神，故夜不能寐，舌紅脈細數(shù)，藥用肺形草、茜草、紫草清熱涼血。風燥傷津，故干咳無痰，予炙紫菀、炙枇杷葉、炙冬花潤肺止咳。風善行而數(shù)變，風勝則癢，故見陣發(fā)性咳嗽、咽癢、眼癢，予蟬衣、地膚子、白鮮皮、僵蠶加強疏風散邪，穿山龍抗炎平喘、止咳化痰。芍藥、甘草合用，酸甘化陰，緩急解痙。全方以疏風宣肺為主，兼顧利咽解痙、清熱涼血、潤肺止咳，理法方藥與病機相合，則獲效頗捷。王老師指出，咳嗽為呼吸科最常見的癥狀，但臨床病癥復雜，當詳審細查，隨證治之，不可一味的見咳止咳，應結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學方法如X 線、CT、肺功能、胃鏡等明確咳嗽的病因，才能有的放矢。