丁彩飛運(yùn)用針刺治療排卵障礙性不孕癥臨床經(jīng)驗(yàn)

高 亮 俞 佳 楊 欣

不孕癥是育齡期女性常見的難治性疾病，全球發(fā)病率10%～15%[1]。排卵障礙性不孕癥是其中最常見類型，所占比例高達(dá)25%～40%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療排卵障礙性不孕癥多采用枸櫞酸氯米芬、來曲唑、尿促性素、絨促性素等藥物來促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，但存在“高排低孕”現(xiàn)象，易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等不良反應(yīng)[3]。該病歸屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇。丁彩飛教授是浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30 余年，學(xué)識(shí)豐厚，擅長中西結(jié)合、針?biāo)幒嫌弥委煾鞣N類型不孕癥，尤其對(duì)針刺聯(lián)合中藥治療排卵障礙性不孕癥療效顯著。現(xiàn)將丁彩飛教授運(yùn)用針刺治療排卵障礙性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 分清陰陽 辨明臟腑

丁彩飛教授指出，雖排卵障礙性不孕病因復(fù)雜，但總屬于臟腑氣血功能失調(diào)，胞宮化生不能，腎精未在“的候”適時(shí)而至，兩精不能相搏，合而成孕，多責(zé)之于肝腎兩臟。

1.1腎 虛 腎為先天之本，腎主生殖，腎氣沖盛則任脈通，精血足，月經(jīng)如期而至，胞宮孕育。《素問·上古天真論》提出了女子能正常孕育的條件是任脈通暢，沖脈充盛。羅元愷教授[4]認(rèn)為，女子孕育應(yīng)當(dāng)以腎為主導(dǎo)，腎藏腎精、腎氣，腎中精氣沖盛則天癸至、任脈通、沖脈盛，督脈、帶脈協(xié)調(diào)作用于胞宮胞脈，子宮氣血按時(shí)滿盈，月事應(yīng)時(shí)而下。因此，女子能正常受孕的關(guān)鍵是“腎-天癸-沖任-胞宮”軸系統(tǒng)的正常協(xié)調(diào)運(yùn)行。現(xiàn)代社會(huì)很多女性因先天腎氣不足、后天腎精失養(yǎng)、手術(shù)器械損傷沖任胞宮，導(dǎo)致腎精虧虛，氣血沖任失調(diào)，出現(xiàn)卵泡發(fā)育異常或卵泡排出障礙，不能攝精成孕[5]。

1.2肝 郁 葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載“女子以肝為先天”。肝經(jīng)疏泄有度，氣機(jī)調(diào)暢，促使胞宮按時(shí)滿溢，配合腎主生殖的功能。若肝經(jīng)損傷，肝失疏泄，沖任不固，可致月經(jīng)病、不孕病等發(fā)生。因此，調(diào)經(jīng)以肝為先，肝疏月經(jīng)自然調(diào)。丁彩飛教授認(rèn)為，腎為先天之本，腎藏精系胞，是生殖之根本，“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)，陰陽、氣血、津液失調(diào)就會(huì)導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常、卵泡黃素化等排卵障礙的情況。此外，現(xiàn)代社會(huì)女性生活壓力與精神壓力與日俱增，肝的疏泄功能往往受焦慮、抑郁等情緒影響。若疏泄太過，相火妄動(dòng)而致腎精走泄，血脈失養(yǎng)而身瘦不孕；若疏泄不足，沖任血海瘀阻不暢，而女子以血為本，任何情況的胞宮失養(yǎng)均難以攝精成孕。

2 分經(jīng)辨證 論證施治

2.1肝郁血虛型 癥見月經(jīng)經(jīng)行不規(guī)律，先后無定期，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色淡紅。常可伴胸脅滿悶，乳房、小腹脹痛，噯氣善太息，見悶悶不樂、情緒低落或煩躁易怒，腰膝酸軟，納差，舌苔白或薄黃，脈弦。此證辨證歸肝經(jīng)、沖任二脈，常因肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀致經(jīng)血不暢，久病則由瘀而虛，治擬疏肝養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)為主。取肝俞、期門、行間、太沖、血海等穴位疏肝理氣活血，氣海、關(guān)元、帶脈、子宮、氣沖、陰陵泉、三陰交、足三里等穴位養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.2脾腎陽虛型 癥見經(jīng)行不暢且月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，常伴少腹隱痛，得溫則痛減。平素面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，體質(zhì)虛弱，夜寐差，苔薄白脈沉遲細(xì)弱。此證辨證歸腎、脾經(jīng)，常見形體瘦弱、先天氣血元?dú)獠蛔阒耍螖M健脾補(bǔ)腎，溫陽固本為主。取氣海、中極、關(guān)元、子宮、命門、腎俞、關(guān)元俞、涌泉溫陽固本，中脘、足三里、三陰交、脾俞、胃俞、三焦俞益氣健脾。同時(shí)在神闕、關(guān)元穴處施以附子藥餅灸。取附子溫陽散寒之功效，結(jié)合艾灸使藥力通達(dá)十二經(jīng)脈，暖胞宮、壯腎陽、逐寒濕、調(diào)氣血。

2.3痰濕阻絡(luò)型 癥見經(jīng)行不暢，經(jīng)期延后甚至閉經(jīng)，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)稠，帶下量多。多形體肥胖，困倦乏力，胸悶嘔惡，面浮肢腫，頭重如裹、心悸氣短。舌體胖大，齒痕明顯，舌苔白膩，脈滑，溲黃，便溏黏滯，常伴有里急后重。此證歸屬脾、胃經(jīng)，多見于平素形體肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)且好食肥甘厚膩之人。因三焦氣機(jī)不暢而至水濕內(nèi)停，聚濕成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，特別是腹部肥胖之人，阻礙任脈、帶脈致血海閉塞，帶脈不通而不能排卵受孕。清代名醫(yī)陳士鐸就在《石室密錄》中提及“帶脈之間必然無力，精即射入胞胎，安能勝任乎”。故治擬燥濕化痰，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主。取中脘、天樞、大橫、豐隆、足三里、陰陵泉、陽陵泉、脾俞、胃俞、內(nèi)廷等穴位燥濕化痰，中極、關(guān)元、子宮、帶脈、血海、三陰交、太溪等穴位養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

2.4瘀阻胞宮型 癥見月經(jīng)先后無定期，亦或閉經(jīng)，經(jīng)量或多或少，經(jīng)色紫暗，可見血塊。經(jīng)行不暢伴少腹疼痛，痛則拒按。舌質(zhì)暗，舌下青筋怒張，苔薄，脈弦澀。此證辨證歸屬?zèng)_任二脈，常見于血瘀體質(zhì)之人，沖任二脈氣血不暢則胞宮瘀阻，血瘀胞中則子不得下。故治擬活血化瘀，逐瘀通經(jīng)為主。取合谷、外關(guān)、天樞、血海、陽陵泉、三陰交、太溪、太沖等穴活血化瘀，中極、關(guān)元、子宮，氣沖、帶脈、腎俞等穴調(diào)經(jīng)為重。

3 分期而治 調(diào)經(jīng)種子

丁彩飛教授依據(jù)月經(jīng)周期性的節(jié)律特點(diǎn)，將各期治療歸納如下：（1）卵泡期（月經(jīng)第8～14 天）：血海空虛，以補(bǔ)陰益腎養(yǎng)血為主，多選用中極、氣海、關(guān)元、命門、子宮、足三里、三陰交、太溪等任督二脈、腎經(jīng)穴位，以促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育。（2）排卵期（月經(jīng)第15～21 天）：重陰轉(zhuǎn)陽形成氤氳之氣的重要時(shí)期，故重視溫陽補(bǔ)腎，行氣活血，促進(jìn)卵子的發(fā)育成熟并順利排出，取穴以神闕、氣海、關(guān)元、中極、沖門、子宮、帶脈、血海等沖、帶二脈穴較為常用。（3）黃體期（月經(jīng)第22～28 天）：亦叫經(jīng)前期，血海滿溢，為月經(jīng)來潮做準(zhǔn)備。主要以疏肝理氣、溫腎助陽為主，取穴以肝俞、腎俞、期門、氣海、關(guān)元、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖等穴位為主。（4）月經(jīng)期（月經(jīng)第1～7 天）：行經(jīng)期，胞宮血海疏泄為主，經(jīng)血按時(shí)而下，以疏泄經(jīng)氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為要，一般不做針灸治療。但如出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量少等癥狀，則取三陰交、關(guān)元、氣海等穴位只灸不針。

丁彩飛教授建議針灸頻率為2～3 日針刺1 次，在保證患者依從性良好的同時(shí)，可以讓機(jī)體在針刺刺激后適應(yīng)，達(dá)到自我平衡，結(jié)合月經(jīng)周期，指導(dǎo)試孕，從而獲得更好的療效。當(dāng)卵泡平均直徑到達(dá)18mm 以上，卵泡成熟，則可每天針刺以促進(jìn)卵子排出，防止其出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化可能。在臨床治療中，對(duì)于該病的治療方案，在針灸的基礎(chǔ)上，常結(jié)合蒼附導(dǎo)痰湯、八珍湯、開郁種玉湯、桃紅四物湯等中藥行益氣、疏泄、化痰、活絡(luò)之功，調(diào)節(jié)女性月經(jīng)周期，適應(yīng)陰陽交替規(guī)律，從而達(dá)到孕育子嗣的目的。丁彩飛教授指出，胚胎的形成與世間萬物一樣，其化生均有自然的時(shí)機(jī)。因此，在不孕癥的治療過程中，強(qiáng)調(diào)夫妻同治，且需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過基礎(chǔ)體溫、卵巢功能測定、婦科超聲檢查等等，在卵泡發(fā)育的合適時(shí)機(jī)，選擇子宮內(nèi)膜容受的合理時(shí)期同房，以達(dá)到孕育的目的。

4 典型病例

患者劉某某，女，23 歲，已婚。2020 年4 月4 日初診。主訴：月經(jīng)后期10 年，未避孕未孕1 年。現(xiàn)病史：患者10 年前初潮后即出現(xiàn)月經(jīng)后期，周期40～120 天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多囊卵巢綜合征”，間斷口服達(dá)英-35 半年。1 年前結(jié)婚，夫妻同居，性生活正常，未避孕未孕。2019 年5 月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院生殖激素檢查提示：睪酮異常，余無殊。B 超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。刻下癥：形體肥胖，困倦乏力，末次月經(jīng)2020 年1月5 日。體格檢查：身高158cm，體質(zhì)量68kg，體質(zhì)指數(shù)27.2kg/m2。四肢多毛，陰毛濃密。舌質(zhì)淡苔白膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)不孕，多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：不孕病，月經(jīng)后期病，辨證屬痰濕阻絡(luò)證。治宜燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)。給予針灸治療，取穴：中脘、天樞、大橫、豐隆、足三里、脾俞、胃俞、內(nèi)廷等穴位燥濕化痰，中極、關(guān)元、子宮、帶脈、血海、三陰交、太溪等穴位活血調(diào)經(jīng)。具體操作：患者仰臥位，取0.35mm×50mm 針灸針，直刺穴位，施平補(bǔ)平瀉手法，在中極、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交施艾炷灸，每次留針約30min，每周治療3 次，連續(xù)10 次為1 個(gè)療程，囑控制飲食，控制體質(zhì)量，同時(shí)配合口服蒼附導(dǎo)痰湯合四物湯加減，具體處方如下：蒼術(shù)9g，醋香附10g，姜半夏、陳皮各9g，茯苓12g，赤芍10g，當(dāng)歸12g，川芎、熟地各10g，砂仁5g（后下），荷葉10g，菊花6g，決明子、生山楂9g，炙甘草5g。1 天1 劑，水煎服，早晚各150mL 分服。配合針刺治療2 個(gè)療程，經(jīng)期停服中藥。2 個(gè)療程后患者自訴困倦乏力消失，體質(zhì)量減輕4kg，月經(jīng)周期基本正常（30～35 天）。患者卵泡監(jiān)測，于2020 年7 月29 日陰道B 超示：雙側(cè)內(nèi)膜厚0.68cm，右卵巢可見一成熟卵泡，大小2.2cm×2.1cm×1.7cm。予神闕隔姜灸，氣海、關(guān)元、子宮針刺配合艾炷灸連續(xù)3 天，中藥在前方基礎(chǔ)上，去荷葉、菊花、決明子、生山楂，加重補(bǔ)腎活血藥物，菟絲子15g，仙靈脾12g，丹參15g，小胡麻10g，月季花6g。8 月12 日測血激素提示妊娠，后定期監(jiān)測血激素及超聲變化，產(chǎn)科隨診，隨訪2021年4 月足月順產(chǎn)一女。