肝硬化患者非腫瘤性門靜脈血栓形成的早期預測因子

周遵蘭， 楊麗娜， 李清清， 王 紅

1 遵義醫科大學附屬醫院 消化內科， 貴州 遵義 563003； 2 貴州航天醫院 消化內科， 貴州 遵義 563000

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis, PVT)是指門靜脈系統的血栓形成，它可以發生在門靜脈主干、門靜脈左右分支及腸系膜靜脈、脾靜脈中的任何部位。有研究[1]顯示，肝硬化患者進行肝移植時，非腫瘤性PVT的發病率為5%～26%。肝硬化門靜脈系統非腫瘤性血栓形成1年、3年和5年的發病率分別為1.6%、6%和8.4%[2]。其臨床表現從無癥狀到嚴重的并發癥，包括發熱、腹痛、消化道出血、肝昏迷甚至致命性腸壞死。此外，PVT對進一步的肝移植造成了困難[3-4]。因此，對肝硬化門靜脈系統非腫瘤性血栓形成的早期識別和干預尤為重要。近年來，國內外有較多基于PVT發病機制及其危險因素的研究，其病理生理機制主要包括血液高凝狀態、血管內皮損傷、門靜脈血流量減少，其中一種或多種因素參與了PVT及其發展。PVT還與肝硬化的嚴重程度呈正相關，為了更進一步早期識別肝硬化非腫瘤性PVT，本文對PVT的早期預測因子進行綜述。

1 門靜脈血流量減少相關因素

肝硬化患者常伴有門靜脈血液流變學改變，主要與纖維組織增生、肝竇破壞、血管扭曲和閉塞，從而導致的門靜脈血液回流障礙、血流速度減慢、持續性的門靜脈擴張誘導內皮細胞損傷有關[5]，上述因素是血栓形成的關鍵因素之一。來自美國和意大利的研究者[6-7]均發現，門靜脈血流速度<15 cm/s是預測肝硬化PVT的重要指標。對于門靜脈側支血管血流量與PVT的關系，日本的研究者[8]發現，通過超聲多普勒觀察到的門靜脈最大側支血管中的最大流量(>400 mL/min)和速度(>10 cm/s)已被證明可以預測PVT，與前文結論存在差異，原因可能在于后者測量的部位是門靜脈的側支血管，且測量的時間點不同，前者在1年內，后者在63.3個月(中位數)，對于門靜脈側支血管的最大流量與速度關系目前研究較少，需要更多的研究以證實。一項納入174例肝硬化患者的研究[9]顯示，門靜脈直徑增加與PVT發生風險顯著增加相關，檢測門靜脈直徑>12.5 mm對預測PVT的發展高度敏感。有研究者[10]認為，在PVT預測指標中，門靜脈流速與門靜脈直徑之比是最準確的。不同的研究結果存在差異，可能與研究人群的不同和實驗室測量指標的選擇有關；比如門靜脈血流速度降低，除了與肝硬化的嚴重程度有關外，心臟的輸出量和外周血管阻力均會影響門靜脈血流；門靜脈的血流速度選擇測量最大門靜脈流速還是平均門靜脈流速，研究結果亦會存在差異。上述研究大部分為單中心、回顧性研究，可進一步多中心、前瞻性研究來證實門靜脈直徑與門靜脈血流速度和PVT預測值的關系。此外，門靜脈血流量減少可引起門靜脈血液流變學改變，一項通過血液流變學指標比較的回顧性分析[11]發現，纖維蛋白原降解產物和低剪切率1是脾切除術后PVT的危險因素。受試者工作特征曲線分析表明，纖維蛋白原降解產物和低剪切速率1的截止點分別為>38.6 μg/mL和>16.855 mPa·s。筆者認為，門靜脈血流速度減慢所致PVT，可能與局部凝血物質清除緩慢有關。

2 血液高凝狀態相關因子

由于肝臟合成許多凝血因子及抗凝物質，因此平衡促凝劑和抗凝劑的過程對血栓形成的影響至關重要。在功能失代償的肝硬化患者中，由于肝臟合成功能下降，抗凝和促凝因子水平同等降低，但仍能保持一種脆弱的平衡狀態。由于各種原因導致促凝與抗凝失衡，便會引起血栓形成或出血。總結與凝血狀態相關因素主要有以下幾種。

2.1 JAK2V617F突變 JAK2V617F突變是Janus激酶2(JAK2)酪氨酸激酶的一個點突變，該突變在骨髓增殖性疾病(myeloproliferative disorders，MPD)中不同程度的存在，原因可能是其增加MPD中白細胞和血小板的活化。在沒有明顯MPD的血栓形成患者中篩查JAK2V617F突變的作用尚不清楚，但在特發性內臟靜脈血栓形成的情況下可能是合理的[12]。Rabie等[13]研究發現，肝硬化及肝細胞癌的特發性PVT患者中，JAK2V617F突變發生率為28%，此基因突變陽性病例明顯伴有蛋白質S缺乏，發生腹水的頻率增加，因此認為肝硬化PVT患者在沒有明確的易栓癥危險因素的情況下，需要考慮JAK2V617F突變。Gameiro等[14]報告1例患有慢性鐵和葉酸缺乏的貧血患者出現PVT，隨后的研究證實了JAK2V617F突變的存在，強調了在PVT的病因調查中始終考慮MPD的重要性。抗磷類抗體綜合征、遺傳因子V Leiden、凝血酶原G20210A和亞甲基四氫葉酸還原酶C677T突變在肝硬化PVT患者中也更為普遍[15-16]。

2.2 親血栓基因型相關基因突變 意大利學者以調查這些血栓形成性疾病在肝硬化患者PVT發病機制中的作用為目的的研究[16]發現，有PVT的肝硬化患者中因子V Leiden、凝血酶原G20210A 突變和亞甲基四氫葉酸還原酶TT677突變的頻率分別為13%、34.8%和43.5%，無PVT的肝硬化患者中分別為7.5%、2.5%和5%。在69.5%的PVT患者中檢測到親血栓基因型。

2.3 血小板異常相關標志物 熊靜平等[17]通過對肝硬化合并PVT患者的差異蛋白篩選發現，易患PVT的患者，其GP5水平升高，導致血小板膜受體敏感性增加，血小板容易激活；而FGA、FGG水平下降，易患血栓的保護因素降低，導致血栓容易發生，故GP5、FGA、FGG 可能為肝硬化發生PVT的潛在生物標志物，GP5水平升高、FGA、FGG水平下降是否導致肝硬化高凝狀態以致PVT的發生以及發展，相應的預測值尚缺乏大樣本的研究證實。有研究者[18]發現，在失代償期肝硬化患者中，可能由于細菌異位或者氧化應激，門靜脈血小板活化增強，并且血小板活化增強的現象多見于門靜脈而非肝靜脈。另有學者[19]認為，肝硬化患者的血小板數量下降，但血小板活化比例升高，在肝硬化患者中，代表血小板功能的血小板膜蛋白質CD62P水平明顯的高于非肝硬化患者，因此血小板膜蛋白質CD62P水平可能與肝硬化患者PVT的產生密切相關。平均血小板體積是血小板活化的早期標志物。與小血小板相比，大血小板增加血小板黏附和聚集，并呈現更高的血栓活性。一項薈萃分析[20]結果顯示，平均血小板體積是PVT患者的預測指標。

2.4 D-二聚體與P-選擇素 目前國內外均已有較多研究發現，監測肝硬化患者的D-二聚體水平有助于早期發現PVT。然而，D-二聚體在肝硬化患者中的特異性低于普通人群。可能與肝硬化時肝臟清除 D-二聚體的功能下降，感染或者彌散性血管內凝血等因素導致D-二聚體水平升高有關。有研究者[21]發現D-二聚體水平在嚴重肝病和無癥狀 PVT患者中均有明顯升高(>0.5 μg/mL)，因其有較高的陰性預測值，故推斷D-2聚體水平較低的肝硬化患者PVT的可能性較小，可用于肝硬化患者排除PVT。P-選擇素是促進血小板及內皮細胞黏附的因子，多以可溶性形式釋放入血。P-選擇素可產生促凝微粒及增強纖維蛋白的沉積，參與血小板、內皮細胞黏附及血管炎癥反應，促進靜脈血栓的形成。一項納入144例肝硬化門靜脈高壓患者的研究[22]顯示，P-選擇素對PVT的預測有重要價值，第1天和第3天P-選擇素水平對PVT的早期預測是有價值和可行的。Fei等[23]發現D-二聚體、P-選擇素和血小板計數可能是肝硬化門靜脈高壓患者斷流術后PVT的良好候選預測指標，3個標志物的聯合檢驗可提高預測值。D-二聚體聯合P-選擇素診斷肝硬化合并PVT的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度的效能高于D-二聚體、P-選擇素單獨診斷[24]。

2.5 蛋白質S和蛋白質C降低 蛋白質S作為一種獨特的肝細胞合成物質，是蛋白質C的輔助因子和維生素K依賴的凝血酶調節蛋白復合物，可選擇性地抑制凝血因子Ⅴ和Ⅷ。肝硬化患者表現出凝血、抗凝和纖溶系統的功能障礙。這些患者PVT的發生可能與蛋白質S、蛋白質C和D-二聚體的降低獨立相關。此外，降低蛋白質C和增加D-二聚體可能是肝硬化患者誘發PVT的危險因素[25]，因此，蛋白質S和蛋白質C降低可能作為PVT的早期預測指標。

3 血管內皮損傷相關因素

血管內皮細胞在血管收縮和舒張、抗凝和凝血過程中起著重要的調節作用。由于門靜脈高壓本身、外科手術或創傷、食管胃底靜脈曲張的內鏡下治療、局部感染刺激、內毒素血癥等原因導致血管損傷后，內皮下膠原暴露，凝血通路活化，促進血栓形成，同時進一步引起血管壁的病理改變。同時，內毒素能促進凝血級聯反應，誘使PVT[26]。

3.1 血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) VEGF是一種能夠誘導微血管生成的內皮細胞特異性有絲分裂原，在肝硬化組織中高表達，在肝硬化PVT患者中，血栓形成導致血管壁受損，誘發血管通透性增加，加重肝細胞缺血缺氧性改變，引起內皮細胞增生，釋放VEGF，表現為外周血VEGF表達增多[27]。其具體預測閾值尚待進一步研究確定。

3.2 炎癥標志物 有學者[28]認為，導致血管內皮損傷的腹腔內炎癥可引起PVT,包括胰腺炎、膽管炎、闌尾炎和肝膿腫等。Han等[29]發現術前血小板與淋巴細胞比值(PLR)、術前單核細胞與淋巴細胞比值(MLR)和術后第7天PLR是脾切除術及食管胃周圍血管斷流術后PVT的預測因子。脂多糖是一種內毒素，作為革蘭陰性菌細胞壁外膜的主要成分，可引起強烈免疫反應及促進凝血級聯反應，誘使PVT。一項關于門靜脈與體循環中的凝血因子研究[30]顯示，與體循環相比，門靜脈血管性血友病因子、因子Ⅷ和脂多糖更高，脂多糖與其他兩個變量之間存在顯著相關性。另有研究者[31]發現，在肝硬化患者中，全身炎癥標志物IL-6和淋巴細胞減少獨立于門靜脈高壓標志物預測PVT，該研究證實了全身炎癥在PVT中的重要作用。一項旨在分析肝硬化患者PVT的炎癥生物標志物和血栓彈力圖的研究[32]發現，IL-6作為一種重要的炎性細胞因子，與PVT獨立相關，但IL-6預測PVT的確切數值尚需要進一步研究。

3.3 新型冠狀病毒相關性PVT 近年來，新型冠狀病毒于世界各國流行，而研究發現，它不僅可以靶向肺實質，還可以靶向心血管系統、凝血級聯反應和血管內皮層。有研究者[33]從意大利北部的兩家主要醫院收集了48例死于嚴重新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19，COVID-19)并呼吸衰竭的患者的肝組織病理結果，研究發現，住院前和住院期間無患者出現肝病臨床癥狀或肝衰竭體征，每個人都有肝功能檢測結果，所有肝臟樣本均顯示輕微炎癥特征，觀察到與血管改變相一致的組織學圖像，其特征是與管腔大量擴張相關的門靜脈分支數量增加，門靜脈和竇性血管部分或完全管腔血栓形成，門靜脈束纖維化，局部明顯增大和纖維化。目前尚不清楚上述變化是否與病毒感染直接相關，或者新冠病毒是否引發一系列反應，導致顯著的血管改變。研究者[34]回顧了來自34項研究的40例 PVT病例發現，COVID-19后PVT的患病率在男性中更為顯著。然而，接種新型冠狀病毒疫苗后發生PVT的患者中，女性更常見。抗凝治療后，大多數患者病情好轉或出院。另有研究者[35]對COVID-19感染死亡患者尸檢數據的系統回顧和薈萃分析發現，肝臟脂肪變性和血管血栓形成的高患病率是肝臟的主要組織學特征。目前，新冠病毒感染導致血栓形成機制尚不明確，但新冠病毒感染病史或將是肝硬化非腫瘤性PVT需要考慮的危險因素。

4 肝硬化非腫瘤性PVT的肝損傷嚴重程度評分預測優缺點分析

PVT的發生與肝功能呈正相關，Child-Pugh評分和MELD評分被廣泛用于評估肝功能障礙的嚴重程度和預測肝硬化患者的預后。然而，這兩種評分模型尚未在肝硬化合并PVT的患者中得到驗證。李玲等[36]在肝硬化患者PVT的危險因素研究中發現，肝硬化PVT組和非PVT組的Child-Pugh評分無顯著差異，而MELD評分是一個獨立的危險因素，提示MELD評分比Child-Pugh評分更能有效的預測肝功能失代償患者的PVT。已經證明PVT與肝損傷嚴重程度有關，在Child B/C級患者中最常見。Zocco等[6]的研究表明，D-二聚體在MELD評分≥13患者中顯著升高，提示止血激活的程度與肝硬化的嚴重程度相關。在2000年，Malinchoc等[37]首次使用MELD評分預測終末期肝病患者的病死率，已證明其在預測終末期肝病患者的術后存活率和病死率方面是有益的。與Child-Pugh評分相比，MELD評分包含更多實驗室指標，Child-Pugh評分中肝性腦病和腹水指標可能存在較大偏差。然而，由于MELD評分沒有考慮門靜脈高壓并發癥對患者實際預后的影響，因此它不能取代Child-Pugh評分來評估肝病患者的預后。MELD評分>13被報道為肝硬化患者血栓形成和PVT的預測因子[38]。

5 肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡治療術后PVT預測

隨著內鏡技術的發展，內鏡下靜脈曲張套扎治療以及藥物注射術已廣泛用于食管胃靜脈曲張的治療[39]。李雷佳等[40]對157例因肝硬化伴胃底重度靜脈曲張住院并行首次內鏡下胃靜脈曲張注射術(gastric varicea injection，GVI)的患者進行回顧性分析發現，術前脾長徑、術中碘油注射量可能是影響GVI術后PVT的獨立危險因素。一項納入66例患者的回顧性研究[41]顯示，術前D-二聚體濃度、脾長徑以及硬化劑總劑量可預測胃靜脈曲張破裂出血患者GVI術后PVT發生的風險。可能因為脾長徑一定程度上反映了門靜脈壓力的高低，而胃靜脈曲張注射藥物包括硬化劑及組織膠均可導致血管內皮損傷，血管注射本身亦可引起血管全層損傷，這些因素均有導致局部或遠處血栓形成的風險。在病因方面，國外學者[42]研究結果證實，非酒精性脂肪性肝炎是肝移植患者PVT發生風險的一個強有力的獨立預測因子。

6 總結與展望

隨著肝移植病例的增加，研究者對肝硬化非腫瘤性PVT的關注度逐漸增高，PVT相關預測因子有望成為一種常規的檢測方法。關于各種危險因素與肝硬化PVT的相關性，已發表的文獻報告并不一致。可能由于已發表的研究大多是回顧性的，樣本量小，存在選擇性偏差和回憶性偏差，納入和排除標準不同，人群來源不同等原因，得出的結論存在差異。為了找到能夠預測PVT的相關指標，需要更多前瞻性、大樣本臨床研究來幫助證實。目前肝硬化患者血清蛋白質C水平、CD62P水平檢測等指標尚未作為常規檢測。只有了解并掌握肝硬化患者PVT的危險因素及有意義的早期預測指標，才能在臨床實踐中合理應用，達到最佳的成本效益。合理整合各種危險因素，制訂準確的預測方法，完善肝硬化患者的隨訪流程，及時發現PVT高危患者，及時防治，對改善患者的預后和生活質量具有重要意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：周遵蘭負責選題，收集分析資料，撰寫文章; 楊麗娜、李清清參與收集資料，修改論文; 王紅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章，提供修改意見并最終定稿。