PD-1/PD-L1免疫抑制劑在HBV感染相關肝細胞癌中的有效性及安全性分析

程 然， 徐小元

1 北京大學第三醫院 感染疾病科， 北京 100191； 2 北京大學第一醫院 消化內科， 北京 100034

世界衛生組織國際癌癥研究機構發布了全球癌癥負擔數據，其中肝癌高居我國癌癥發病率第5位，死亡率第2位[1]。在各種原發性肝臟惡性腫瘤中，肝細胞癌(HCC)最為常見。慢性HBV感染是HCC發生的主要危險因素，全球至少50%的HCC歸因于慢性HBV感染[2]。盡管近些年針對HBV的預防和治療有明顯的改善，但仍有許多患者進展為不能行手術切除的晚期HCC，需要全身治療。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)是一類新型抗腫瘤藥物，其通過識別T淋巴細胞與靶細胞以及其他免疫細胞之間的調節信號，阻斷腫瘤抗原慢性免疫反應誘導的免疫衰竭或抑制途徑，從而重新激活抗腫瘤免疫反應[3]。在HCC的治療領域以ICI為基礎的綜合治療取得了顯著成績，其中程序性細胞死亡蛋白1(programmed death receptor-1, PD-1)及程序性死亡受體配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)抑制劑的治療取得了一些突破性進展[4-5]。HBV感染導致持續的肝臟炎癥、纖維化及異常的肝細胞再生，并對腫瘤微環境發揮復雜的生物學效應，可能在一定程度上影響免疫治療的療效[6]。因此，本文總結PD-1/PD-L1抑制劑抗病毒作用，及抗PD-1/PD-L1治療在HBV感染的HCC患者中的安全性和有效性，旨在為臨床治療晚期HBV相關HCC提供依據。

1 PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1是一種跨膜蛋白，可在多種活化的T淋巴細胞中表達，抑制抗癌免疫反應。PD-L1，是PD-1的主要配體，在腫瘤發生機制中，癌細胞上表達的PD-L1可以抑制T淋巴細胞活化，維持T淋巴細胞耗竭，阻止免疫介導的癌細胞殺傷作用，削弱細胞因子的產生，并誘導效應T淋巴細胞因腫瘤生長而凋亡[7]。PD-1和PD-L1的組合可以減弱由T淋巴細胞受體介導的IL-2分泌和T淋巴細胞增殖，導致PD-L1在潛在免疫原性腫瘤細胞上的過度表達，并引起免疫活性的負調節[8-11]。如今，PD-1/PD-L1通路抑制治療已成為調節宿主免疫反應和抑制腫瘤發展的一種有前景的免疫療法。目前HCC領域正在進行臨床實踐或研究的PD-1單抗包括納武利尤單抗(Nivolumab)、帕博利珠單抗(Pembrolizumab)、卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)、信迪利單抗(Sintilimab)、特瑞普利單抗(Toripalimab)、替雷利珠單抗(Tislelizumab)等；PD-L1單抗包括度伐利尤單抗(Duralumab)、阿替利珠單抗(Atezolizumab)和阿維魯單抗(Avelumab)。

2 PD-1/PD-L1抑制劑的抗病毒作用

研究[12]發現在慢性HBV感染者中，HBV特異性CD8+T淋巴細胞水平極低，且反應較弱，處于高耗竭和低功能狀態。體外研究[13-17]發現，阻斷抑制性受體PD-1和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)能改善HBV特異性CD8+T淋巴細胞功能。動物模型研究[18]發現，土撥鼠感染肝炎病毒的病毒血癥和抗原血癥可以通過PD-L1抑制劑和恩替卡韋的聯合治療來控制。這種聯合策略優于單獨的抗病毒治療，并且沒有引起肝損傷[18]。一項新西蘭初期臨床試驗[19]發現，納武利尤單抗可以安全有效的治療病毒抑制的慢性乙型肝炎患者。為PD-1抑制劑抗病毒治療提供了證據，證明免疫檢查點抑制可以恢復慢性HBV感染者的特異性免疫反應。以后需要更多、更大規模的臨床研究進一步驗證其安全性及有效性。

3 PD-1/PD-L1抑制劑單藥及聯合治療HBV相關HCC的有效性

目前關于PD-1/PD-L1單藥和聯合治療對HBV相關HCC的有效性研究較少。部分臨床研究結果顯示同時接受抗病毒藥物治療的HBV感染者表現出穩定的腫瘤抑制，少數研究中雖然HBV載量有增加但未發生HBV暴發，亦有研究[20-22]發現病毒清除現象。但也有研究[23]觀察到接受治療的HBV感染相關HCC患者存在病毒激活的現象。

3.1 PD-1抑制劑單藥治療 納武利尤單抗被FDA批準用于索拉非尼治療失敗的晚期 HCC患者，這是第一個獲批用于HCC治療的PD-1抑制劑。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(CheckMate 040研究，NCT01658878)納入索拉非尼治療失敗或不耐受和未接受索拉非尼的HCC患者，接受納武利尤單抗治療。劑量擴展階段，HBV組HCC患者的客觀緩解率(objective response rate, ORR)為14%，疾病穩定率為55%，6個月和9個月總生存率分別為84%和70%[24]。基于該試驗的亞洲隊列分析發現，亞洲患者接受納武利尤單抗治療的ORR為15%，HBV相關HCC患者的ORR為13%。納武利尤單抗治療晚期HCC患者能達到較為樂觀的ORR和總生存率，其安全性與在其他腫瘤中觀察到的結果相當，其療效并不受索拉非尼治療狀態的影響[20]。韓國一項真實世界研究[25]顯示，納武利尤單藥在HBV流行區治療不可切除的HCC有效，患者中位總生存期(overall survival，OS)為26.4周。但在Ⅲ期臨床試驗(Checkmate-459研究，NCT02576509)對索拉非尼經治的晚期HCC患者接受納武利尤單抗治療效果的評估[26]發現，與索拉非尼相比，經納武利尤單抗治療后，患者的總生存率并未表現出明顯優勢。因此，納武利尤單抗目前僅能作為二線用藥。

在KEYNOTE-224(NCT02702414)研究[27]中，曾接受索拉非尼治療的晚期HCC患者在接受帕博利珠單抗治療后ORR、無進展生存期(progress free survival，PFS)、OS和12個月總生存率分別為17%、4.9個月、12.9個月和54%。PFS和OS較安慰劑組有臨床改善，在病毒感染的亞組分析中，有57%(12/21)的HBV相關HCC患者腫瘤病灶較基線縮小。在Ⅲ期亞洲隊列研究(NCT02702401)[28]中，晚期HCC患者接受帕博利珠單抗治療后ORR、OS、PFS分別為20.6%、13.8個月、2.8個月，而安慰劑組的ORR、OS、PFS分別為2.0%、8.3個月、1.4個月。亞洲隊列的HBV相關HCC比例明顯高于全部人群(亞洲51% vs 整體25%)，與整個隊列相比，亞洲人群中帕博利珠單抗有更大獲益的趨勢(ORR：20.6% vs 18.3%)。

卡瑞利珠單抗是首個在中國獲批用于治療晚期HCC的PD-1抑制劑。其Ⅱ期臨床研究(NCT03463876)[29]共納入217例患者，ORR為14.7%(32/217)，6個月總生存率為74.4%。180例HBV感染者均接受抗病毒治療，46例出現HBV DNA載量升高，但大多數(74%)在疾病進展后或進展前最后一次給藥后升高。沒有患者因 HBV DNA 增加而中斷或停止治療。對于HBsAg陰性的HCC患者，沒有出現HBV激活。

國內一項單中心回顧性臨床研究[22]，納入70例HBV相關HCC患者接受PD-1治療。在接受特瑞普利單抗治療的患者(n=23)中，ORR為21.7%，疾病控制率(disease control rate，DCR)為56.5%。在接受卡瑞利珠單抗治療的患者(n=33)中，ORR和DCR分別為36.4%和81.8%。信迪利單抗組(n=14)，ORR為28.6%，DCR為78.6%。整個隊列的總體ORR和DCR分別為30.0%和72.9%。25例患者在隨訪期間出現疾病進展，10例患者在隨訪期間死亡。研究中發現PD-1治療HCC的療效與已發表的包括HBV陽性和陰性患者的試驗和觀察性研究相似。ORR稍高于既往研究，可能一定程度上表明PD-1/PD-L1的阻斷有助于控制HBV引起的慢性炎癥反應。

3.2 PD-L1抑制劑單藥治療 相比于PD-1抑制劑，PD-L1抑制劑單藥治療HCC的臨床試驗研究開展較少。阿維魯單抗的一項Ⅱ期臨床試驗(NCT03389126)[30]共納入30例患者，HBV感染者約占86.7%(26/30)，ORR為10.0%，DCR為73.3%，中位進展時間、PFS和中位OS分別為4.4個月、3.5個月和14.2個月。阿維魯單抗耐受性良好，治療期間未發現HBV或HCV的病毒暴發。

度伐利尤單抗的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗研究(NCT01693562)[31]發現，患者PFS為 2.7個月，OS為13.2個月，其ORR為10.3%。但其中HBV感染者ORR為0，中位OS為6.3個月，9個月和12個月的OS均為38.6%。在HBV相關HCC患者中度伐利尤單抗的療效需進一步研究。

從目前PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗來看，對HBV相關中晚期HCC有較好的治療效果及安全性，但從總體上來說受益的患者仍然較少，且在HBV相關HCC患者中的應用較少。因此，提高PD-/PD-L1抑制劑對HCC患者的療效是一個重大的挑戰。不同藥物治療HCC的抗腫瘤機制不同，免疫治療與其他治療機制的藥物聯合，或者兩種不同機制作用通路的免疫治療聯合，與單藥治療相比，可能顯示出更好的療效。目前，常用的聯合療法包括靶向藥物、其他類型的ICI、化療等。

3.3 PD-1/ PD-L1抑制劑與分子靶向藥物聯合治療 酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)能與血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)結合抑制其生物活性，阻斷VEGF導致的血管通透性增加，從而抑制腫瘤細胞的生長[32]。抗血管內皮生長因子受體-2(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR-2)阻斷劑可誘導內皮細胞和腫瘤浸潤的CD4+細胞中PD-L1的表達，雙重抗PD-1/VEGFR-2療法可重新編程免疫微環境。因此TKI和PD-1/PD-L1抑制劑具有協同作用，可聯合治療[33]。

IMbrave150研究(NCT03434379)[34]發現，不可切除的HCC患者接受阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗(Bevacizumab)治療，中位PFS、ORR和DCR分別為6.8個月、27.3%和73.6%。索拉非尼組的中位PFS、ORR和DCR分別為4.3個月、11.9%和55.3%。聯合治療組和索拉非尼組6個月存活率分別為84.8%和72.2%，12個月存活率分別為67.2%和54.6%。IMbrave 150中國亞群研究(NCT03434379)共納入194例中國患者，其中HBV感染者占84.7%(164/194)。研究[35]發現，聯合治療組和索拉非尼組6個月存活率分別為86.6%和64.1%，12個月存活率分別為76.7%和44.6%。應用阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗的患者中位PFS、ORR、DCR和惡化時間(time to deterioration，TTD)分別為5.7個月、24.6%、70%和9.8個月。索拉非尼組的中位PFS、ORR、DCR和TTD分別為3.2個月、6.7%、48.3%和3.6個月。自2007年索拉非尼被批準用于治療不可切除的HCC以來，阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗是第一個被證明OS優于索拉非尼的治療方法。在IMbrave150的中國亞群中，聯合治療組的OS和PFS獲得有臨床意義的改善，生活質量和功能惡化具有臨床意義的延遲。療效和安全性結果與全球研究人群的結果大體一致。基于此研究結果，國內已批準阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗作為治療中晚期HCC的一線方案[35]。

3.4 PD-1/ PD-L1抑制劑與其他ICI聯合治療 CTLA-4是免疫檢查點抑制劑的另一個常見靶點，是目前常用的ICI治療藥物之一。與單一治療相比，CTLA-4聯合PD-1/PD-L1治療具有協同作用。目前國內常用CTLA-4有曲美木單抗(Tremelimumab)、伊匹木單抗(Ipilimumab)等。

CheckMate 040研究[36]納入晚期HCC患者148例，評估納武利尤單抗與伊匹木單抗聯合治療對晚期 HCC患者的療效，依據治療方案劑量的不同將患者隨機分成A、B、C共3組，其ORR分別為32%、31%和31%，DCR分別為54%、43%和49%，中位OS分別為22.8個月、12.5個月、12.7個月，24個月的總生存率分別為48%、30%和42%。根據患者HCC病因，A組中HBV/HCV未感染、HBV感染、HCV感染者的中位OS分別為22.2個月、22.8個月和14.9個月；B組分別為11.8個月、12.1個月和16.1個月；C 組分別為7.4個月、9.6個月和33.0個月。5.4%患者因出現3～4級治療相關不良反應(treatment-related adverse events, TRAE)而停藥。與單藥治療相比，聯合治療具有更長的PFS，但聯合治療的不良反應發生率也高于單藥治療，是否會引起HBV激活、肝功能異常等不良反應仍需要進一步研究。

3.5 PD-1/ PD-L1抑制劑與化療聯合 系統性化療能抑制和殺傷腫瘤細胞，增強腫瘤細胞的免疫原性，PD-1/PD-L1抑制劑與化療聯合可能會帶來更好的臨床收益。一項 Ⅱ 期臨床試驗(NCT03092895)[37]納入34例HCC患者和47例膽管細胞癌患者，接受卡瑞利珠單抗聯合FOLFOX4方案(奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣)或GEMOX方案(吉西他濱、奧沙利鉑)抗腫瘤治療，34例HCC患者ORR和DCR分別為26.5%和79.4%，中位PFS為5.5個月。在43例可評估的膽管細胞癌患者中，其ORR為7.0%，DCR為67.4%。85.3%的HCC和57.4%的膽管細胞癌患者發生≥3級TRAE，只有1例患者因此停止治療，安全性和耐藥性可控，可能為晚期 HCC 和膽管細胞癌患者提供一個新的選擇。

4 PD-1/PD-L1抑制劑單藥及聯合治療HBV相關HCC的安全性

ICI通過激活T淋巴細胞并促進免疫系統識別和攻擊癌細胞，同時也激活自身免疫系統，導致機體一些正常細胞受到免疫系統的攻擊產生免疫相關不良反應(immune-related adverse events, irAE)[38-39]。ICI單一治療總體安全，PD-1抑制劑與PD-L1抑制劑總體irAE發生率相似，不同劑量及時間間隔的irAE發生率也不相同。聯合治療可能會改變單一ICI治療帶來的免疫增強作用，進而影響TRAE及irAE的類型和嚴重程度[40]。

國內一項Meta分析[41]共納入20項臨床研究，發現接受PD-1/PD-L1的HCC患者不良事件(adverse events，AE)的總體發生率為0.63，≥3級的AE為0.18。 嚴重不良事件(serious adverse events，SAE)的發生率為 0.11，≥3級的SAE為0.05。 任何irAE的發生率為0.09。≥3級irAE發生率為0.05。常見AE如疲勞、皮疹、瘙癢、AST和ALT升高的總體發生率分別為0.17、0.15、0.14、0.16和0.13。

大多數TRAE是皮膚病征兆和肝功能實驗室指標升高，包括瘙癢、皮疹、ALT 水平升高和AST水平升高[42]。在HBV感染的受試者中強調肝臟安全事件。基于CheckMate 040研究(NCT01658878)的隊列分析發現，亞洲隊列和意向治療隊列匯總分別11%和9%的HBV感染者治療后的HBV DNA比基線增加了>1 log10IU，但病毒動力學的變化與納武利尤單抗相關的顯著肝臟相關AE無關，亞洲隊列中約9%患者出現ALT或AST升高，未報告腹水或腦病相關不良反應[20]。

研究[24,27]表明，參與隊列研究的HBV感染者接受有效的抗病毒治療以達到低病毒載量，并定期監測肝功能變化，在接受抗PD-1/PD-L1治療的患者中未觀察到HBV再激活，在沒有HBV感染的患者中發現了與現有研究中報告的癥狀相當的TRAE。也就是說，HBV病毒風險因素得到良好控制的HCC患者接受抗PD-1/PD-L1與未感染者有相似的安全性。

5 小結

PD-1/PD-L1信號通路被認為是HBV感染HCC患者診斷和治療中最重要和最廣泛采用的機制。抗PD-1/PD-L1治療可能存在抗HBV作用，可在未來研究中進一步探索PD-1/PD-L1抑制劑的抗病毒活性。由于HCC的惡性程度高、易發生轉移、隱匿性強，預后往往不容樂觀。對中晚期HCC患者而言，手術切除、放療、化療等傳統治療方式的療效十分有限，接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的HBV相關HCC臨床研究結果表明，患者的OS、PFS、ORR等得到了改善，但為此受益的患者仍然相對較少。PD-1/PD-L1抑制劑與其他藥物聯合使用，可提高其抗腫瘤活性，延長患者OS，但不良反應發生率可能會增加。我國HBV相關HCC患者約占總HCC人數80%，但目前探討HBV相關HCC患者接受PD-1/PD-L1免疫抑制劑治療的臨床應答率和安全性的臨床研究較少，仍需要更多的臨床研究探索更安全、更有效、更經濟的免疫治療方案以改善中晚期HCC患者預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：程然、徐小元負責課題設計，資料分析，撰寫論文；徐小元負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。