肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療后營養支持治療的研究進展

鄧悅，姚歡，謝宇欣 綜述 石國慶 審校

遵義醫科大學附屬醫院消化內科，貴州 遵義 563000

肝硬化是各種慢性肝臟疾病發展的病理階段，以彌漫性肝纖維化、假小葉、再生結節為主要特征。隨著肝硬化不斷進展，肝出現持續門靜脈高壓、門腔側支循環開放等病理改變，從而引起食管胃靜脈曲張。食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)是肝硬化門脈高壓最常見的并發癥，約50%的肝硬化患者在診斷時并發食管胃靜脈曲張，其中首次出血率為15%～50%[1]。肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血時，肝臟合成、轉換能力下降，大量營養物質丟失，伴隨患者禁飲禁食，從而導致蛋白質-能量營養不良[2]。

隨著消化內鏡治療技術的發展，肝硬化食管胃靜脈曲張主要選擇內鏡治療。目前內鏡治療的方式有內鏡下靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)、內鏡下注射硬化劑治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)及組織膠注射(histoacryl injection，HI)等[3]。肝硬化食管胃靜脈曲張患者常伴營養不良，而內鏡下治療后易出現排膠潰瘍，營養不良導致排膠潰瘍愈合緩慢，甚至早期可能出現再出血，再出血的發生率為10%～30%[4]。反復出血可能引起失血性休克，甚至導致多器官衰竭，從而導致患者死亡，使其死亡率增高[5]。強化營養支持治療可以促進潰瘍創面的愈合，改善患者預后，對肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的治療有一定療效，利于降低再出血病死率，因此食管胃靜脈曲張應加強營養支持治療[6]。本文就肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡下治療后的臨床營養支持治療進展做一綜述。

1 肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡治療后再出血的原因

肝硬化食管胃靜脈曲張內鏡治療后最常見的并發癥是再出血，1年內再出血率高達60%[7]。肝硬化食管胃靜脈曲張再出血分為早期再出血和晚期再出血。早期再出血是指經藥物治療或內鏡治療等方式控制出血后的72 h 至6 周內再次發生的出血，15%～20%的患者在6 周內因再次出血而死亡[8]。早期再出血通常有如下幾個原因：(1)曲張靜脈經硬化劑治療后未完全閉塞，注射處出現糜爛或潰瘍，形成未愈合的創面，存在出血風險[9]；(2)出血活動期開放飲食可能使食管、胃腸等內臟器官血流增加，從而增加再出血的風險[10]；(3)內鏡下治療后注射點潰瘍因禁飲禁食而缺乏營養物質，進一步導致創面愈合欠佳，愈合時間延長，可能導致再次出血[11]；(4)部分患者恢復飲食后，粗糙堅硬的食物可能使充血水腫的食管、胃黏膜或未愈合的潰瘍創面再次破裂出血[12]；(5)經內鏡治療后，門靜脈側支循環減少，血流速度減慢，胃腸道瘀血加重，再出血風險增加[13]。

晚期再出血是指經內鏡及藥物治療6個月后再次發生的出血。晚期再出血可能有如下幾個原因：(1)行食管曲張靜脈套扎后，食管靜脈分流被阻斷，胃靜脈曲張加重，血液瘀滯，導致門脈高壓性胃病加重，再次出血[14]；(2)肝硬化病情危重，食管胃靜脈曲張復發，再次發生破裂出血[15]；(3)肝硬化患者抵抗力低下，易并發感染，隨之細菌內毒素入血，加重門脈高壓[16]。

2 營養支持治療

營養支持指經腸內或腸外途徑向機體提供營養素。肝硬化營養支持的主要目標是攝入足量營養素等以保證機體營養代謝正常進行，縮短患者住院時間，減少再出血風險，利于患者預后[17]。

2.1 營養物質 營養評估的方式有病史采集、體格檢查、人體測量學、實驗室檢查等方式。在進行營養評估后，根據評估結果確定目標量的營養素。(1)能量：肝硬化食管胃靜脈曲張患者處于高代謝狀態，24 h的能量消耗是靜息狀態的1.3～1.4倍，因此建議能量攝入30～35 kcal/(kg·d)或1.3 倍基本熱量(REE)[18]；(2)蛋白質：蛋白質缺乏是營養不良的重要原因，現常推薦蛋白質攝入1.2～1.5 g/(kg·d)，同時蛋白質的需求隨著營養不良加重而增加，因此可根據前白蛋白和白蛋白含量適當增加蛋白質攝入[19]；(3)碳水化合物：在嚴重肝病時，肝臟無法進行糖異生，此時需要增加糖類的攝入，可選擇少時多餐或夜間加餐[20]；(4)密切關注患者電解質、微量元素情況，必要時適當補充[21]。

2.2 營養支持方式的選擇 營養支持方式選擇的基本原則是根據營養物質缺乏情況及胃腸道功能選擇相應的營養支持途徑。(1)對于胃腸道功能良好且無活動性出血患者，首選經口飲食；(2)若還不能滿足營養需求或者不宜經口飲食時，可選用經鼻胃管或者鼻空腸管進行腸內營養支持；(3)若胃腸道功能不允許或腸內營養支持仍不能滿足營養需求時，可改用腸外營養支持[22]。現多認為肝硬化食管胃靜脈曲張活動性出血期通常采取禁飲禁食，出血停止后24～48 h 逐漸恢復飲食，避免因早期開放飲食導致再出血[23]。現認為食管胃靜脈曲張不是經鼻胃管或空腸管飼養的絕對禁忌證，應充分評估患者消化道出血情況、胃腸道功能狀態、凝血功能等方面，根據不同的營養風險采取不同的營養支持方式[24]。(1)當患者營養不良且食管胃靜脈輕度或中度曲張、無門靜脈血栓形成或未見紅色征時，可早期安置鼻胃管或空腸管，進行腸內營養支持；(2)當患者營養不良而內鏡下可見紅色征，食管靜脈重度曲張，伴門靜脈血栓形成時，此時放置鼻胃管或空腸管可能對食管胃底黏膜造成直接損傷，導致再出血，所以，該情況下應早期采取腸外營養支持治療[25]。

一般情況下，當患者存在腸內營養禁忌證且禁食時間需長于72 h 時，才選擇腸外營養支持[26]。但當患者出現難以糾正的低蛋白血癥、重度食管胃靜脈曲張且高營養風險時，再出血風險大，內鏡下治療后需延長禁飲禁食時間，因此宜選擇腸外營養以保障患者的能量供應[27]。腸外營養支持應常規靜脈補充脂肪乳制劑，建議添加微量營養素以保證底物代謝，此外還需補充蛋白質、氨基酸、葡萄糖、礦物質等[28]。同時密切關注出血情況，出血停止后，逐步恢復正常飲食。

3 營養支持對再出血的治療效果

3.1 加快創面愈合 內鏡下治療后近期可能再發出血，因為曲張靜脈經硬化劑注射治療后未完全閉塞，注射點形成潰瘍糜爛，導致曲張靜脈再次出血。注射硬化劑僅對黏膜層與黏膜下層的曲張血管起到閉塞作用，而不閉塞周圍部位的血管，因此潰瘍、糜爛和壞死的部位僅限于黏膜層與黏膜下層，固有肌層及其以外的部位不發生糜爛、壞死，當術后側支循環重新建立，恢復血供，導致消失的黏膜下曲張靜脈復發[29]。根據曾德輝等[30]的研究，強化營養支持利于凝血酶原和血漿白蛋白的改善。營養支持可以改善患者的凝血功能，促進潰瘍創面血凝塊的形成，減輕再出血風險；還利于減輕潰瘍創面滲血，緩解創面潰瘍及發紅，縮短內鏡下治療后創面愈合的時間。因此，現鼓勵早期進行營養支持，可以加快創面的愈合，降低再出血的風險及病死率。

3.2 加速靜脈閉塞 據研究報道，營養支持患者相比普通患者，靜脈曲張內鏡下治療的平均次數減少，這可能是因為營養支持可以促進曲張靜脈的閉塞，從而減少再出血的風險[31]。內鏡下組織膠注射治療后，組織膠與血液接觸后立即發生聚合反應，由液態轉為固態，達到止血的效果。隨后血管發生纖維化，肉芽組織形成，組織膠排出，血管由此閉塞，達到阻塞血管的效果[32]。早期進行營養支持利于血管壁修復，增強血管彈性，加快組織膠排出，加速曲張靜脈閉塞。

3.3 修復胃腸道黏膜 腸內營養支持是經胃腸道提供機體代謝所需的營養物質的一種營養支持方式。營養支持在胃腸道進行消化吸收，該過程可刺激胃腸道Peyer's叢M細胞，從而有利于促進膜型免疫球蛋白度A(IgA)的分泌，維持胃腸道正常免疫功能[33]。胃腸道免疫功能恢復，可降低機體致炎因子的分泌，因此可有利于創面愈合，減少再出血的風險。此外，有研究結果表明腸內營養能減輕患者因免疫應激過強引起的高代謝反應，并促進體內蛋白質的合成，改善患者營養狀態[34]。氨基酸是早期營養支持常選用的營養物質，其中L-谷氨酸可以促進HCO3-分泌，增加黏液層的厚度及黏蛋白的分泌；同時提高胃腸道黏膜的增殖能力，降低氧化應激所致胃腸道損傷；此外還可以增強神經系統對胃腸道系統的調節，恢復腸內傳導，減輕胃腸道萎縮，從而促進胃腸道黏膜的修復[35]。因此現多推薦早期進行營養支持，促進胃腸道黏膜恢復，維持其正常免疫功能，減少再出血風險[36]。

3.4 增加機體白蛋白含量 肝臟是白蛋白合成的重要場所，當肝硬化食管胃靜脈曲張時，肝細胞受損，白蛋白合成減少；其次食管胃靜脈曲張破裂出血活動期，患者禁飲禁食，蛋白質攝入減少，同樣導致白蛋白含量減少[37]。嚴重低白蛋白導致組織細胞再生不良或緩慢，影響內鏡下治療后排膠潰瘍創面的愈合，導致再出血風險增高，因此應早期積極營養支持補充優質蛋白。研究顯示，營養支持治療患者血清總蛋白、鐵蛋白及肌肉營養狀態明顯升高，從而促進組織細胞生長，促進創面肉芽組織形成，加速潰瘍愈合，減輕再出血風險[38]。營養支持不僅提供機體代謝所需的物質，還為機體細胞代謝提供了足夠的底物，促進機體所需營養物質如白蛋白的合成[39]。

3.5 減輕肝功能損傷 肝硬化導致肝細胞壞死，機體產生抗炎因子的能力減弱，機體炎癥因子增多，炎癥反應增加。當炎癥反應并發營養不良，通常會加重營養不良，影響患者愈合，延緩創面愈合，增加再出血率。郭艷[40]研究顯示，經早期營養支持治療后，患者血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平明顯改善，肝臟纖維化程度下降，肝臟細胞再生能力改善，使肝細胞功能提高。這可能是因為進行腸內營養支持，將營養物質經門靜脈運輸至肝臟，促進肝臟受損細胞的修復，促進肝臟合成蛋白質、抗炎癥因子，調節炎癥因子的生成，減輕炎癥反應和營養不良[41]；腸內營養支持還可以有效調節機體正常生理代謝循環，維持肝臟正常功能，促進凝血因子生成，促進潰瘍處血痂形成，加速創面愈合；同時腸內營養支持可以通過改善肝臟功能，降低門靜脈高壓，緩解門脈高壓性胃病，減少因其引發嘔吐而導致再出血的風險；再者，營養支持可以增強機體抵抗力，加強抗出血應激反應能力，減輕肝臟損傷[42]。

4 結語

肝硬化食管胃靜脈曲張患者往往合并急性饑餓及各種前發炎癥，從而加重營養不良的風險。現在食管胃靜脈曲張多采用EVL、EIS、HI 等治療，治療后通常需要禁食禁水48 h。若患者存在細菌感染風險，則需延長禁食時間，但長時間禁食可能導致患者從急性饑餓相關營養不良發展為急性疾病或損傷相關營養不良，營養需求增加，營養不良加重，從而導致預后不良。因此需早期識別營養不良風險，針對不同營養風險進行營養支持。現階段，臨床上根據患者食管胃靜脈曲張的程度及營養風險不同，營養支持可選用腸內營養支持或者腸外營養支持。腸內營養支持不僅可以補充機體缺乏的營養物質，還更符合人體正常情況下攝入營養的途徑，促進胃腸道黏膜修復，提高機體免疫功能。而腸外營養支持通過靜脈輸液的方式給予營養支持，補充營養物質較為單一，長時間腸外營養支持可能導致胃腸道黏膜萎縮，免疫功能下降。因此在胃腸道功能可耐受的情況下，多選用腸內營養支持。

總之，食管胃靜脈曲張內鏡下治療后的患者，早期進行營養支持，可以促進硬化劑、組織膠注射點或套扎后潰瘍創面的愈合，減輕再出血風險。因此鼓勵食管胃靜脈曲張內鏡下治療后的患者盡早開始營養支持治療。