急性腦梗死溶栓和介入治療進(jìn)展

潘桂妲

（天等縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西崇左，532800）

急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類型，是由于多種因素造成的腦部血液供應(yīng)障礙。臨床以腦血栓形成、腦栓塞等為常見(jiàn)類型，國(guó)內(nèi)外對(duì)于其時(shí)間劃分尚未形成一致意見(jiàn)，通常認(rèn)為發(fā)病后不超過(guò)14d。急性腦梗死突出早期康復(fù)診治及預(yù)防復(fù)發(fā)。而急性腦梗死早期治療方案多，本研究針對(duì)溶栓和介入治療兩個(gè)方面對(duì)急性腦梗死進(jìn)行綜述。

1 急性腦梗死的溶栓治療

早期溶栓治療在4.5h 內(nèi)或6h 內(nèi)時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行，是當(dāng)前恢復(fù)缺血部位血流再灌注較為有效的治療方法，可顯著改善預(yù)后，保障患者生存質(zhì)量，能顯著提高生存質(zhì)量。目前臨床常見(jiàn)的溶栓藥物包括下述幾種。

1.1 溶栓治療中的重組組織型纖維酶原激活劑(rt-PA)重組組織型纖維酶原激活劑(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA)為第二代特異性溶栓劑，其對(duì)纖維蛋白具有特異性的親和力，是一種直接的外源性PLG 激活劑，通過(guò)纖維蛋白溶酶原激活因子激活轉(zhuǎn)變成有活性的纖維蛋白溶酶而溶解血管內(nèi)血栓，減少機(jī)體全身抗凝和促凝狀態(tài)。rt-PA 是被用于卒中急性期治療一線用藥，開(kāi)啟rt-PA 溶栓治療時(shí)代。使用方法:rt-PA 0.9mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，將總劑量的10% rt-PA 在lmin 內(nèi)靜脈推注完畢，其余持續(xù)滴注lh。rt-PA溶栓途徑一般有動(dòng)脈和靜脈途徑，靜脈溶栓優(yōu)勢(shì)是能在短時(shí)間內(nèi)溶栓，缺點(diǎn)是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通率10%，近端大腦中動(dòng)脈主干閉塞再通率為30%左右，再通率低；較靜脈溶栓再通率小于5%，動(dòng)脈溶栓70%左右再通，再通率高，缺點(diǎn)療程或許會(huì)更長(zhǎng)。趙月，金穎[1]研究顯示，中國(guó)急性腦梗死使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高，重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA 是目前最常用也是最有效的靜脈溶栓藥物，能夠使患者閉塞血管血供恢復(fù)速度進(jìn)一步加快，恢復(fù)缺血腦組織的血供，從而減少腦組織死亡及致殘和死亡情況。

1.2 溶栓治療中的尿激酶(UK)第一代溶栓劑:尿激酶(Urokinase，UK)屬于一種直接的纖溶酶原激活劑，具有較好的熱靶向溶栓能力，尤其可迅速溶解新鮮血栓，不具備抗原性。由于UK 尿激酶對(duì)纖維蛋白沒(méi)有特異親和性，在激活血栓表面的纖溶酶時(shí)，也具有更強(qiáng)的纖維蛋白特異性血栓溶解作用，能夠降解纖維蛋白(原)，促進(jìn)血栓的裂解，產(chǎn)生全身性出血副作用。UK 用量視患者病情而定，通常UK 100～150 萬(wàn)U 溶于100～200ml生理鹽水或以2.2 萬(wàn)U/kg30min 內(nèi)靜脈滴注，前10min 入量、后20min 滴入量分別為總量的2/3 及1/3。李海峰[2]研究中為分析68 例急性腦梗死患者行尿激酶治療情況，分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，其中對(duì)照組34 例和觀察組34 例分別給予低分子量肝素鈉和尿激酶治療，結(jié)果研究組神經(jīng)功能缺損情況（NDS）NDS評(píng)分及血液流變較低，有效率較高，可見(jiàn)，后者治療急性腦梗死患者效果較好，有助于改善患者血液流變化及神經(jīng)功能缺損狀況。

1.3 溶栓治療中的降纖酶降纖酶是一種從蛇毒中提取的蛋白水解酶，對(duì)纖維蛋白原A 鏈產(chǎn)生直接作用，生成的纖維蛋白為可溶性的非交聯(lián)單體，可使纖維蛋白原明顯下降，從而使血液黏度降低，使血液流動(dòng)性增強(qiáng)，改善微循環(huán)，抑制血栓形成，防止血栓繼續(xù)形成和增大，避免臨床癥狀進(jìn)展，同時(shí)起到部分溶栓作用。黎希年，洪榮慶，曾紀(jì)超，等[3]研究中受試對(duì)象為本院接診150 例急性腦梗死患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)平均分為兩組：聯(lián)合組75 例和對(duì)照組75 例，2 組均給予基礎(chǔ)療法且聯(lián)合組在第一時(shí)間基礎(chǔ)療法外給予降纖酶治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，降纖酶治療后營(yíng)造良好的大腦中動(dòng)脈血流速度，明顯改善患者神經(jīng)功能缺損情況。

2 急性腦梗死的介入治療

神經(jīng)介入放射技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，發(fā)展較快，及新型介入材料廣泛地應(yīng)用于臨床治療，血管介入治療技術(shù)已成為治療腦血管病的重要力量，并已跨入一線行列，為急性腦梗死的治療提供一種新的方式。介入治療適用于大部分患者治療，也適用于有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者及錯(cuò)過(guò)了溶栓治療機(jī)會(huì)患者。

2.1 介入治療中的介入溶栓治療介入溶栓治療方法包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，其中以動(dòng)脈溶栓應(yīng)用較多。當(dāng)前多采用Sel dinger 穿刺法經(jīng)皮向血管快速穿刺，其是醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下的一系列診斷方法，經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)沿血管外鞘管送入Cardis5F 豬尾巴導(dǎo)管5F 至升主動(dòng)脈，注入造影劑，行主動(dòng)脈弓和全腦血管數(shù)字減影血管造影，早期識(shí)別血管閉塞部位，然后在泥鰍導(dǎo)絲的引導(dǎo)下一般來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管選用5F 腦血管造影導(dǎo)管，有針對(duì)性地置入頸總(內(nèi))動(dòng)脈或椎動(dòng)脈造影，檢查更深部位血管的狹窄。近年來(lái)，使用微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管技術(shù)迅速發(fā)展，也可朝選擇插管至大腦前動(dòng)脈A1 段、大腦中動(dòng)脈A1 段等局部閉塞用藥。王紅葉[4]研究中隨機(jī)分我院接診46 例急性腦梗死患者為觀察組(靜脈溶栓的治療方案+介入治療方案)和對(duì)照組(靜脈溶栓的治療方案)各23 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓聯(lián)合介入治療對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要的意義，其提高了閉塞血管再通率，延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗，同時(shí)減少了顱內(nèi)出血發(fā)生幾率，所以臨床推廣價(jià)值大。可見(jiàn)，介入溶栓治療再灌效果較好。宋賀，張金峰，唐蕊，等[5]研究中研究對(duì)象為80 例急性腦梗死患者，對(duì)臨床資料進(jìn)行病例分析，依據(jù)患者治療方式將其分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組40 例采取常規(guī)治療措施，研究組40 例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予經(jīng)導(dǎo)管選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組可使患者的臨床狀況得到明確改善，溶栓治療的效果非常顯著，提高靜脈炎的治愈率及閉塞血管再通率，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)具有改善作用。

2.2 介入治療中的介入取栓治療介入取栓治療是使用一些裝置機(jī)械，溶解消除血管內(nèi)血性栓子，重建閉塞血管血流。當(dāng)前使用Merci 系統(tǒng)和Penumbra 系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行取栓。前者被批準(zhǔn)投入臨床應(yīng)用中，和溶栓藥物一同使用，可獲得不錯(cuò)的溶栓效果。后者可根據(jù)患者特定的解剖圖像數(shù)據(jù)調(diào)整其尺度，更好地吸出腦血管內(nèi)栓子，無(wú)需溶栓的輔助治療。Merci 系統(tǒng)取栓聯(lián)合溶栓藥物治療可顯著提高閉塞血管再通率，明顯改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。Penumbra 取栓系統(tǒng)在急性腦梗死中的應(yīng)用，具有良好的療效及安全性。該系統(tǒng)能能盡快使閉塞的血管開(kāi)通，取栓系統(tǒng)能達(dá)到迅速和完全吸出栓子，提升閉塞血管再通率，并減少死亡率出現(xiàn)，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率。可見(jiàn)，Penumbra 取栓系統(tǒng)取栓相對(duì)安全，療效顯著。

2.3 介入治療中的支架置入治療支架置入治療經(jīng)血管置入微導(dǎo)管傳送符合疾病情況的精細(xì)支架至狹窄位置，將其充分置入血管內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)血流再通。這種治療方式最早形成于1994年，后開(kāi)始投入應(yīng)用，伴隨腦保護(hù)裝置投入使用及藥物支架再狹窄的機(jī)制研究和支架結(jié)構(gòu)完善，近遠(yuǎn)期療效及安全性獲得進(jìn)一步提升，被許多患者認(rèn)可。黃旭[6]研究中研究對(duì)象入組數(shù)目為急性腦梗死患者78 例，按照入院編號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組為對(duì)照組和觀察組。根據(jù)患者的不同疾病給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予早期動(dòng)脈溶栓治療，觀察組在早期動(dòng)脈溶栓治療的基礎(chǔ)上加用血管內(nèi)支架置入術(shù)治療，血管內(nèi)支架置入術(shù)能明顯提升大血管閉塞的再通率，促進(jìn)神經(jīng)損傷與功能重建，臨床療效顯著。李小勇，林建美[7]研究中回顧性分析醫(yī)院接診99 例急性腦梗死患者一般資料，結(jié)合不同治療方式分對(duì)照組和觀察組，前者通過(guò)Solitaire 支架介入取栓術(shù)進(jìn)行治療，后者50 例通過(guò)支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等多模式治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多模式治療方式使急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損得以改善，促進(jìn)了血管再通。可見(jiàn)，多模式治療方式能夠在較短時(shí)間捏實(shí)現(xiàn)栓塞血管再通、促進(jìn)溶栓及容易將支架取出，這是一種治療急性腦梗死新途徑。

2.4 介入治療中的超聲波介入治療超聲波可加速血栓溶解和實(shí)現(xiàn)腦缺血再灌注，與超聲的機(jī)械作用和空化作用有關(guān)。近年來(lái)超聲波溶栓技術(shù)越來(lái)越受到臨床工作者的重視。姜麗娜，嚴(yán)志漢[8]研究中納入對(duì)象選取醫(yī)院接診72 例急性腦梗死患者，所有受試患者均接受經(jīng)顱多普勒超聲成像聯(lián)合檢查頸部血管后，分析單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值及意義，對(duì)血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲共同用于腦梗死患者診斷效果良好。經(jīng)神超聲波導(dǎo)管能改善重度血栓，作用于病變部位，利用超聲波的能量，溶解腦血栓，也可進(jìn)入血栓內(nèi)，緩慢注入溶栓藥物。龐文沖，譚茜茜，陳志強(qiáng)，等[9]研究中為觀察50 例臨床高齡急性腦梗死患者溶栓治療情況，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組各25 例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合尿激酶溶栓進(jìn)行治療，觀察組經(jīng)顱多普勒超聲加用尿激酶靜脈溶栓治療，觀察組對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能損傷的改善作用顯著提升，患者日常生活能力的改善取得了良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明超聲波介入治療的有效性，尚需大樣本、隨機(jī)對(duì)照的長(zhǎng)期循證醫(yī)學(xué)研究成果。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，急性腦梗死早期溶栓治療和介入治療，可實(shí)現(xiàn)閉塞腦血管再通，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，恢復(fù)供血，從而糾正或維護(hù)神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，因此被認(rèn)為是目前最好的治療方法。隨著介入技術(shù)在急性腦梗死疾病中的研究不斷深入，介入治療或靜脈溶栓治療可以有效治療急性腦梗死，也會(huì)更加有效和規(guī)范，能更多獲益于靜脈溶栓和介入治療。