血液灌流聯合血液透析用于搶救有機磷農藥中毒方面的研究進展

覃芳華

（廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫院，廣西柳州，545000）

有機磷農藥為臨床常見農藥，用途廣泛為獲得途徑容易，世界衛生組織統計得出，管理上缺乏監管及不當使用，全世界每年超過300 萬例農藥中毒事件，有機磷農藥中毒所引發急性有機磷農藥中毒最為常見[1]。有機磷農藥中毒發病機制是指機體內膽堿酯酶抑制后失去活性，無法分解乙酰膽堿，患者機體內生理效應部位的膽堿酯酶蓄積達到一定量后，膽堿能神經維持過度興奮癥狀及體征。目前較多實驗研究證實[2]，當組織及血液中含有高濃度有機磷，會損傷機體重要臟器，臨床死亡率偏高。因此，早期、及時及有效綜合治療干預尤為重要。血液凈化技術中血液灌流、血液透析用于急性中毒治療取得顯著成效[3]。兩種或兩種以上血液凈化技術聯合應用下可清除患者體內毒物，降低中毒效應，緩解臨床癥狀及降低并發癥，挽救生命。文章就血液灌流聯合血液透析用于搶救有機磷農藥中毒相關研究情況如下分析，現報道如下。

1.急性有機磷農藥病因及中毒機制

日常生活中居民日常農田勞作時常常會應用到有機磷農藥，其中毒主要通過下述兩類途徑：（1）部分患者會經口服有機磷農藥自殺，口服量較大，毒物經口腔和食管黏膜較少吸收，小腸吸收后與酶作用后進入血液循環，經肝臟分解分布至全身各個組織與器官，造成多臟器功能損害和衰竭，多數患者發展至急性重度有機磷農藥中毒[4]。（2）經呼吸道吸收后，因肺泡表面積較大且肺毛細血管豐富，可快速進入血液循環引起中毒，與消化道吸收入血快20 倍。（3）部分患者經皮膚吸收，常見于田間噴灑農藥人群，皮膚多汗及損傷時，吸收更為快速。有機磷農藥毒性作用機制為抑制膽堿酯酶，人體內膽堿酯酶包括真性膽堿酯酶、假性膽堿酯酶，真性膽堿酯酶為常見乙酰膽堿酯酶，假性膽堿酯酶為丁酰膽堿酯酶，為廣泛乙酰膽堿酯酶產生部位為腦灰質、紅細胞，作用于人體交感神經節、運動終板并產生大量乙酰膽堿酯酶[5]。有機磷農藥與真性乙酰膽堿酯酶結合后所產生較為穩定磷酰化膽堿酯酶，促使膽堿酯酶失去分解分解能力，患者體內大量乙酰膽堿積聚后引起毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經系統癥狀，發展至后期出現多臟器功能衰竭，甚至死亡。

2.血液凈化治療

有機磷農藥進入機體后可快速被人體吸收，肝臟濃度最高，代謝成毒性更強物質，約6h 血液中濃度達到高峰時期，經腸肝循環后，中毒物質重新吸收入血維持在較高水平。為此，入院后及時為患者接受血液凈化干預，評估患者病情嚴重程度選擇合適血液凈化治療措施。

2.1 血液透析血液透析是指基于血液流經透析器，經彌散/對流形式開展物質交換，及時清理機體內代謝廢物，維持原有電解質、酸堿平衡，并清除機體內過多水分，維持細胞生理功能、機體內環境穩定，適用于尿毒癥患者治療[6]。血液透析清除蛋白高度結合藥物效果較差，應用于水溶性藥物、毒物清除效果良好，主要清除為小分子物質，被用于有機磷農藥中毒患者時，血液透析治療最佳時機為有機磷尚未與膽堿酯酶形成磷酸化膽堿酯酶前，分子量較小，大量毒物經血液透析后可排出體外。目前單獨應用血液透析治療有機磷農藥中毒較為少見，多與血液灌流聯合干預。

2.2 血液灌流血液灌流為常見血液凈化方式，被應用于有機磷農藥中毒患者中，經股靜脈置管后，建立體外循環，血液被裝入有活性炭、樹脂等吸附劑灌流器中，對血液中有毒物質吸附后并清除吸入入血外源性、內源性毒物，從而緩解毒物對機體所致損害，起到血液凈化目的[7]。研究指出[8]，血液灌流治療適用于脂溶性高、體內分布量大且易于蛋白結合毒物。中毒患者越早開展血液灌流，則起到治療效果越佳，一般指出，中毒后6h 內實施血液灌流效果最佳。灌流器有飽和性，血液灌流每次開展時間維持在2～3h，對治療延時者可要求更換灌流器。機體內腸肝循環開展下利于農藥吸收，引起反跳現象，血液灌流僅短暫降低血液中有機磷農藥濃度。研究指出[9]，對中毒患者首次開展血液灌流治療時，能清除機體內30%～50%毒物，但24h后會出現反彈，此時為血液灌流開展最適宜指征。因此，若患者病情危重時，需反復接受血液灌流治療達到最佳效果，起到持續清除毒物目的。隨著近些年來血液灌流被廣泛應用于臨床，仍然存在一定不足之處：灌流時間短無法持續代謝毒物；停止灌流后藥物濃度容易反跳，加劇病情；不能糾正毒物所致病理生理改變，無法調節內環境紊亂和抑制機體內出現過度炎癥反應。因此，當面對中毒較重、合并多臟器功能衰竭患者，聯合腎臟替代療法治療效果更為顯著。

3.血液灌流聯合血液透析療法分析

基于血液灌流、血液透析工作原理下，將兩者相互聯合作用下發揮取長補短效果，吸附與透析雙重作用下可清除血液中毒物及藥物，并維持內環境相對穩定性，腎臟及心臟負荷減輕并發揮保護重要臟器目的，炎癥反應相對減輕，降低器官和組織傷害，減少多器官功能衰竭發生，預防中毒癥狀反跳，降低病死率。研究指出[10]，常規搶救基礎上，2h 內對有機磷農藥中毒患者聯合血液灌流、血液透析治療，有機磷農藥清除效率高達100.00%，且聯合血液透析相比較常規治療下可降低相關并發癥發生率。研究指出[11]，血液透析聯合血液灌注治療下，其有機磷農藥中毒患者治愈率顯著高于非血液凈化患者。研究指出[12]，血液灌注聯合血液透析治療有機磷農藥中毒患者，可清除機體內炎性因子，并保護臟器器官，及時清除血漿內有機磷，避免炎性因子進一步激活。早期對有機磷農藥中毒患者采取血液灌注與血液透析，可明顯提高治療療效。

4.小結

有機磷農藥作為常見殺蟲劑，毒性作用強，若出現誤服情況下會引起急性中毒反應，當患者中毒后病情進展快，嚴重威脅患者生命安全。為此，早期積極救治成為挽救患者生命安全關鍵措施。急性重癥有機磷農藥中毒患者接受常規治療基礎上，實施血液灌流聯合血液透析治療，可獲得顯著成效。且兩者聯合治療效安全性高，有效性強，可全面縮短患者住院時間及治療時長，有助于減輕病患經濟負擔。同時減少并發癥發生概率，其臨床應用下獲得顯著成效。