脛骨遠端關節外骨折微創手術治療的進展

梁海健

（賀州市中醫醫院，廣西賀州，542800）

大部分脛骨遠端關節外骨折是因高能量創傷所引起，通常會伴有四周血管、神經和軟組織損傷情況，并且大多數為不穩定型骨折，可伴有或不伴有腓骨近端、遠端骨折情況。脛骨遠端在解剖結構方面較為特殊，包含前內側緊接皮下、髓腔增寬、皮質逐漸變薄、軟組織覆蓋少、骨折極易刺傷皮膚導致開放性損傷、骨折后容易對髓內滋養動脈造成損傷，進而影響骨折愈合[1]。故而，手術固定成為脛骨遠端不穩定型骨折的重要治療方式。依據國際內固定研究學會的分型要求，將脛骨遠端A1 型、A2 型以及A3 型骨折歸屬于關節外骨折，針對不同的骨折分型，其在手術治療措施方面也有一定差異[2]。切開復位內固定方式盡管能夠將骨折部位進行解剖復位，維持關節穩定性，但在手術過程中會將軟組織與骨膜實施充分分離，極易導致切口感染、骨髓炎以及截肢等情況發生，增加臨床治療難度。開展微創手術方式治療，不僅能夠進行骨折復位以及維持關節穩定性，還可減少術中出血量，避免對斷端血運和軟組織造成較大損傷，減少骨折愈合延遲、畸形愈合以及不愈合等情況發生[3]。本文在參閱臨床大量文獻的基礎上，對微創手術治療脛骨遠端關節外骨折情況進行分析，現就研究相關內容作出如下綜述。

1.髓內釘

相較于傳統切開復位內固定技術，使用髓內釘進行治療，在長骨骨折中能夠發揮良好效果。其能夠沿著長骨方向實施固定，進而強化控制骨折部位力線，特別是軸向力線。開展髓內釘治療，在手術期間僅需做一小切口，一方面能夠對骨折斷端殘存血運進行保護，另一方面還可避免大量損傷以及剝離骨膜，降低出血量，有利于骨折愈合。另外，使用髓內釘還可減少感染情況，避免骨折部位反復損傷，病患在手術后早期即可開展功能鍛煉，可促進機體康復。但是在應用過程中也發現，治療后極易出現置釘位置不佳、骨畸形愈合以及斷釘等情況。

1.1 阻擋釘聯合交鎖髓內釘由于脛骨中下段髓腔較寬，同時脛骨骨折遠端較短，會對遠端髓內釘固定效果產生影響。開展阻擋釘聯合交鎖髓內釘技術，在骨折移位凹面側以及骨折兩端分別放置一枚阻擋釘，使用阻擋釘能夠促使骨干縮窄，利用人工方式制造髓腔，阻礙主釘在髓腔內擺動，使得主釘能夠延伸至髓腔遠端[4]。放置阻擋釘后，導致主釘活動范圍明顯變窄，有利于提升固定后穩定性。在置入阻擋釘時，需要依據骨折端成角方向同髓內釘在髓腔內偏移方向的關系，將阻擋釘放置在骨折端成角側的凹側或凸側。在進行手法復位時，不僅需要動作輕柔，還需維持骨折端穩定，確保下肢力線良好，保障髓內釘主釘能夠順利放置。

1.2 專家型髓內釘該種髓內釘屬于新型技術，其主要是根據脛骨解剖結構進行設計，能夠于脛骨兩端從不同方向實施鎖定，能夠擴大髓內針技術在脛骨遠端骨折中的應用。該款髓內釘在主釘遠端位置包含三種方向的鎖定孔，能夠在脛骨遠端骨折固定時，構建三維鎖定，同時主釘最遠端鎖定孔與末端緊貼，最短距離為5mm，能夠發揮良好的把持力，促使骨折斷端更加穩定，另外還可減少并發癥[5]。在主釘近端包含2 個鎖定孔，能夠對動力化進行實時控制，骨折近端使用松質骨鎖定釘進行固定，可增強近端穩定性。在施偉業[6]的研究中，其對脛骨遠端骨折病患使用專家型髓內釘進行治療，總有效率是96.97%，并且術后無并發癥出現。因此其認為選擇專家型髓內釘，能夠有效促進關節愈合，恢復關節功能。

1.3 脛骨髕上入路伸直型髓內釘通過脛骨髕上入路放置髓內釘，能夠對脛骨近端和四周組織進行有效避讓，膝關節呈屈曲伸直位10°至20°，能夠發揮良好的骨折復位和維持穩定性效果，同時患肢體位固定，便于操作和手術過程中定位，腔骨長軸同髓內釘入針點之間夾角小，可使骨折端應力下降，減少醫源性骨折情況[7]。但是在臨床應用過程中發現，前膝關節疼痛為脛骨髓內釘置入主要并發癥。分析原因可能同置釘位置相關，置釘后發生尾部突出，進而出現前膝關節疼痛，另外手術過程中神經牽拉損傷也會導致疼痛情況發生。開展脛骨髕上入路伸直型髓內釘治療，能夠對髕上軟組織進行保護，同時還可降低手術副損傷，維護髕韌帶完整性，明顯降低前膝疼痛情況。利用磁力導航引導髓內釘置入，可提升準確性，同時無需進行透視驗證，可顯著縮短手術時間，降低手術過程中透視次數。

1.4 脛骨逆行髓內釘治療時在內踝頂端做一長約2cm 的手術切口，并將髓內釘置入。該種治療方式對機體損傷小，并且不會對髕骨肌腱、膝關節以及隧道造成損傷。采用逆行方式置入脛骨髓內釘，能夠發揮良好的軸外壓縮、扭轉等性能。通過實施脛骨逆行髓內釘治療，能夠對遠端6cm 脛骨骨折進行有效固定，故而脛骨遠端關節外干骺端骨折以及骨干骨折均是該種治療方式的適應證。

2.微創經皮鋼板內固定術

該種手術方式在手術過程中選擇骨折兩端進行開口，對骨折斷端實施復位后，依據鋼板長度，通過皮下緊貼骨膜放置鋼板。在手術期間不會對脛骨營養血管造成損傷，可發揮保護骨膜以及四周軟組織的目的。但是在置入鋼板后，縫合時會增大局部軟組織壓力，容易發生切口愈合不佳、皮瓣壞死等情況，進而出現淺部、深部感染。故而，僅在病患手術部位皮膚條件滿足時才可開展微創經皮鋼板內固定手術治療[8]。另外，在骨折愈合后需要再次開展手術，將鋼板取出，并且可能還需將原有手術切口擴大，進而對病患造成再次損傷。在吳安章等[9]人的研究中，其對脛骨遠端關節外骨折病患實施微創經皮鋼板治療，并發癥出現率是10.53%，相較于交鎖髓內釘治療的23.68%，有明顯下降。因此其認為實施微創經皮鋼板內固定手術治療，能夠減少并發癥。開展該項手術治療，切口小，手術期間通過間接復位方式，對患肢軸向力線進行恢復，通過皮下隧道將鋼板推入，可發揮良好的穩定性，同時不會對骨膜進行大范圍剝離，可減少醫源性組織損傷，進而降低骨折愈合延遲、感染以及局部軟組織壞死等并發癥。

3.微創外固定技術

脛骨遠端骨折通常骨折塊小，關節四周活動度大，同時皮質變薄，有大量松質骨存在。若使用傳統外固定支架進行固定，極易發生骨折斷端不穩定情況，導致骨折固定效果差，出現骨折端再次移位情況，發生雙下肢不等長以及骨折畸形愈合等并發癥。故而需要探尋新的外固定治療方式。

3.1 有限內固定聯合外固定該種治療方式操作方便，手術切口小，能夠減少并發癥出現風險，另外對骨膜的剝離也有限，有利于術后骨折愈合。不僅開展關節外固定治療，在骨折局部還實施有限內固定，進一步提升骨折穩定性。當骨折斷端愈合且達到一定強度后，通過及時將外固定裝置拆除，病患可早期開展關節運動以及功能鍛煉。而在開放性脛骨遠端骨折中，實施有限內固定聯合外固定技術，可將創面縮小，避免創面大量暴露，可減少感染發生風險，同樣也便于手術后管理和開展Ⅱ期手術[10]。在任威[11]的研究中，其對脛骨遠端粉碎性骨折病患開展有限內固定聯合外固定治療，結果發現46 例病患中，有30 例在手術后關節面恢復良好。因此其認為開展該種手術方式治療，能夠獲得良好的治療效果。

3.2 鎖定鋼板外固定該種方式將鋼板置于皮膚外，可減少手術切口，同時不會大量剝離四周軟組織，可最大程度保護四周軟組織，進而維護骨折部位正常血液循環。另外，將鋼板貼在皮膚上，不會對病患日常生活產生較大影響。在骨折愈合后，開展門診手術即可將鋼板摘除，不需再次住院治療，可降低病患治療費用。脛骨遠端骨折選擇鎖定鋼板外固定治療，通過挑選同病患骨折特點相符合的鎖定鋼板，能夠盡可能促進骨折愈合[12]。該種治療方式不僅能夠有效閉合骨折，還可減少手術后感染率，對恢復膝關節活動具有積極意義。在張恒[13]的研究中，其對脛骨遠端關節外骨折病患開展鎖定加壓鋼板治療，骨折愈合時間是15.8±1.6 周，手術過程中出血量是109.3±11.9ml，并發癥出現率是8.5%。因此其認為病患實施鎖定加壓鋼板治療，可減少出血量，促進骨折愈合，減少并發癥。

4.小結

脛骨遠端關節外骨折微創手術治療方式較多，開展微創手術治療能夠促進骨折愈合，減少并發癥，加速康復。但是不同手術方式存在相應優缺點，在治療時需要開展術前評估，并依據病患實際病情合理選擇治療方式。相信在醫療技術水平不斷進步的前提下，脛骨遠端關節外骨折治療效果將會顯著提升。