外科任職能力培訓在基層軍醫住院醫師規范化培訓中的實踐及思考

孔亞林，劉承利，劉磊，張暉，趙剛，王成

作為深化醫藥衛生體制改革和培養新型衛生人才的基礎性工作，住院醫師規范化培訓制度已逐步完善，形成了政府主導、醫學院校畢業生全員參與的臨床醫學人才培養制度［1］。雖然軍隊三級甲等綜合醫院從2010 年就已經開始招收地方住院醫師參加規范化培訓，但是基層軍醫參加住院醫師規范化培訓仍處于試點階段，如何在培訓過程中同時提升基層軍醫的崗位任職能力、使其更加符合基層部隊衛勤保障需求，是當前亟需解決的問題。空軍特色醫學中心（原空軍總醫院）是北京地區最早一批試點建設和達標通過的國家級住院醫師規范化培訓基地，已累計完成千余名地方住院醫師的培訓工作，并在2016 年首批獲得北京市?？漆t師規范化培訓資質?；貜?018 年開始試點接收師以下部隊醫療專業干部參加住院醫師規范化培訓，其外科學教研室注重結合基層部隊的實際需求，從部隊訓練和實戰出發，緊貼戰場環境，將住院醫師規范化培訓與野戰外科任職能力培訓相融合，提升基層軍醫的野戰外科救治能力，在提高臨床技能的同時滿足基層部隊的實際需求。現將經驗總結如下。

1 對基層軍醫的專業背景調查及能力評估

基層軍醫所屬醫療機構不同，擔負的保障任務不同，外科工作中的常見病種也存在較大差異。以2018 年首批空軍師以下部隊參加住院醫師規范化培訓的醫療專業干部為例，外科基層軍醫共計35 名，其中師醫院9 名，院校醫院5 名，場站醫院13 名，旅（團）衛生隊6 名，營衛生所2 名。專業背景調查顯示：師醫院和院校醫院有創傷外科的救治需求，要求外科軍醫具備二級手術操作能力，對骨科、普通外科、燒傷科的專業培訓期望值較高；場站醫院和旅（團）衛生隊接診訓練傷較多，要求外科軍醫具備復雜外傷的快速轉運能力，對骨科、神經外科、急診外科（院前急救）的培訓需求較高；營衛生所對外科軍醫的需求近似于全科醫師，但對骨科和燒燙傷科的培訓需求較高。此外，參訓基層軍醫在執業資質和基本能力方面也存在較大差異，僅14 名基層軍醫具備執業醫師資格證書，9 人已連續2 年以上未通過國家執業醫師資格考試，僅17 人的基礎外科能力測試達到及格水平?；鶎榆娽t普遍習慣于對后方三級醫院的依賴，理論和實踐脫節，操作不規范，對外科救治流程不理解，與野戰外科要求的“批次傷員分級救治能力”差距明顯。因此，空軍特色醫學中心外科學教研室在制定外科培訓教案時，以基層軍醫實際情況作為出發點，在貫徹執行住院醫師規范化培訓制度的基礎上，以基層部隊的需求為導向，結合基層軍醫的個人發展目標，采用“訂單式”培訓方法，提升基層軍醫的外科任職能力，要求他們具備施行戰場損傷控制手術和安全后送重癥傷病員的能力，培訓后能夠達到國家中級執業醫師衛生資格的考核要求，也有利于保持基層衛勤專業隊伍的穩定［2］。

2 按照野戰外科任職要求設計教案

住院醫師按照學科專業分類，一般采用為期3年的培訓周期。但受制于軍隊基層醫療單位人員編制固定、訓練保障任務重、學科不完整，基層軍醫參加住院醫師規范化培訓的實際周期為2 年，并參照全科醫師的培訓方式?？哲娞厣t學中心外科學教研室通過針對性修改教案，將外科操作按照野戰外科的損傷控制原則進行分類，在有限的培訓時間內加強基層軍醫的野戰外科任職能力培訓。一類技術即戰場急救外科技術，主要包括清創縫合、包扎固定、組織切開縫合、外科止血、縫合打結、傷口換藥及拆線等。二類技術即戰場環境下的生命支持技術，包括中心靜脈穿刺、氣管切開、氣管插管、胸/腹腔穿刺置管、導尿、液體復蘇、心肺復蘇技術等。三類技術即適合于野戰方艙開展的急診外科手術，主要包括胸腹腔、顱腦以及四肢的急診創傷手術。四類技術即適合于后方三級醫院開展的擇期手術［3］。按照上述分類，各臨床?？平虒W秘書合理安排基層軍醫的培訓科目，注重野戰外科教學，所有帶教醫師均由全軍野戰外科醫療隊或空運醫療隊成員擔任，在住院醫師規范化培訓過程中培養基層軍醫的野戰外科救治能力。

基層軍醫培訓時間短，其理論學習采用教研室集中授課和臨床?？浦v座的方式進行，結合基層軍醫的實際能力，按照“查缺補漏”的原則，強化臨床診斷學示教，針對性地提高野戰外科基礎。編訂野戰外科教案，對火器傷、貫通傷、爆炸沖擊傷、墜落傷、新武器傷等野戰外科復合性創傷的致傷機制、傷情評估、救治原則和生命支持理論進行重點教學和專題討論。在臨床實踐中，引導他們遵循“從無創到有創”“從清潔傷口到感染傷口”“從非生命器官到生命器官”的順序，結合人體仿真模型進行外科基本技術的訓練，在確保臨床安全的前提下提高基層軍醫的手術能力。在創傷類患者的臨床治療中應用野戰外科“模塊化”訓練方法，將每一個創傷患者作為一個模擬訓練模塊，淡化手術專科分工，強調首診負責、多專多能和團隊協作，提高救治效率［4］。對于一類至三類外科技術，教學中著力引導基層軍醫預想野戰外科環境下的處置流程，強化快速處置能力，減少對大型設備和實驗室檢驗結果的依賴，具備利用我軍通用設備、藥品及耗材進行規范化操作的能力。對于專科性較強的四類外科技術，雖然超出基層醫療機構的技術范圍，但對于培養基層軍醫的外科綜合能力非常重要，教學中注重引導基層軍醫掌握相關疾病的鑒別診斷、生命支持技術以及轉運流程，提高基層軍醫的野戰外科救治能力。

3 引入野戰外科模擬情境培訓及考核

在野戰外科教學中引入“基于案例的野戰情境模擬”及“標準化創傷病人”，由多專業高年資外科醫師組成教學小組，對參加培訓的基層軍醫定期進行野戰外科任職能力培訓和考核［5-6］。具體實施方法如下。

3.1 設置創傷背景 根據基層軍醫的任務特點，設置軍事訓練傷、非戰爭軍事行動傷、軍事性戰創傷等多種背景，并設置散發傷和群體傷等不同規模，組織基層軍醫按照“外科救治模塊”進行人員編組，快速組成救治團隊。軍事訓練傷的特點是散發傷為主，救治模塊規模較小，周圍環境有利于救治和轉運，其診斷和治療與駐地三級醫院的常規創傷患者救治流程相似［7］。我軍遂行多樣化軍事行動中發生的人員創傷多為群體傷，傷員傷情相似，救治模塊規模大。非戰爭軍事行動多見于突發自然災害、嚴重社會危害和危機公共安全的緊急事件，強調現場急救理念，對生命支持技術要求高［8］。戰創傷主要為火器傷、燒傷和爆炸沖擊傷，多為一種損傷或以某一部位為主要損傷，致傷后多有復合效應，戰場環境不利于醫療救護，其救治重點在于早期清創和抗休克、安全轉運及防治并發癥。對這些背景的理解有助于基層軍醫掌握野戰外科的一般規律，提高教學效果。

3.2 “標準化創傷病人”的應用 標準化創傷病人是經過標準化、系統化培訓后，能準確表現創傷病人實際臨床問題的正常人，在醫學教育和臨床教學中有很大作用。本教研室根據國內外報道的軍事創傷案例設置標準化創傷病人，以多發性復合傷為重點，要求基層軍醫對傷情進行快速評估，按照野戰外科救治原則制定救治方案，規范各項操作。著力要求基層軍醫嚴格掌握心肺復蘇和現場急救除顫技術，能夠利用物理診斷證據快速做出準確判斷并進行早期救治，以及掌握轉運中的重癥監護原則。

3.3 野戰外科條件下的診斷及鑒別診斷 重點要求基層軍醫掌握野戰方艙醫院檢查、檢驗設備的使用，能夠熟練操作移動式C 臂X 線機、移動式多普勒超聲儀，并進行血常規檢驗、生化分折、血型鑒定和交叉配血試驗等，快速進行結果分析。雖然現代外科診斷技術日新月異，但是戰場環境情況復雜，多數時候只能依賴于便攜式診斷設備，凸顯了診斷性穿刺的重要性，因此要求基層軍醫能夠規范、熟練地利用野戰衛生器材進行各部位穿刺和標本檢驗。

3.4 野戰外科手術模擬培訓 要求基層軍醫重點掌握野戰外科條件下的各類損傷控制手術，避免對電凝止血設備的依賴，減少一次性輔助吻合器械的應用，嚴格按照野戰方艙醫院配備的外科手術器械進行訓練。不配備?？破餍底o士和巡回護士，由基層軍醫按照模擬戰場環境進行術前準備和術后洗消，提高突發情況的應變處置能力，提高模塊內人員的工作效率。

3.5 野戰外科救治能力考核 按照“衛勤使命-2014”演練中構建的機動衛勤野戰外科救治能力考核標準作為評判依據，結合住院醫師規范化培訓的定期考核機制，組織基層軍醫進行野戰外科救治能力的考核［9］?？己朔掷碚摽己撕蛯嵺`考核2 個部分，采用分站式和跟隨式考核方法，考核結果作為基層軍醫培訓期間年度軍事訓練成績的重要組成部分。

4 外科任職能力培訓與基層軍醫住院醫師規范化培訓相融合的總結

空軍特色醫學中心住院醫師規范化培訓基地已完成2018 年招收基層軍醫的培訓任務，首批接受外科培訓的35 名基層軍醫中，3 人退出，其余32人完成培訓。15 人在培訓期間通過國家執業醫師資格考試，通過率由40.0%提高至90.6%；17 人通過中級執業醫師國家衛生資格考試，通過率達77.3%；野戰外科救治能力考核綜合達標率100%，優秀率達到87.5%。外科崗位任職能力得到顯著提高。

野戰外科救治能力的培養離不開臨床工作的積累，需要在學習和實踐中不斷鞏固和提高。野戰外科的特點在于短時間內評估并處置最致命的傷情，這又是它區別于普通臨床工作的要點。兩者之間這種對立統一的關系也集中體現在基層軍醫的任職能力培養中。住院醫師規范化培訓是畢業后教育的重要階段，是國家層面建立的臨床醫學人才培養制度，也是培養合格臨床醫師的必經之路。基層軍醫參加住院醫師規范化培訓打開了基層部隊醫療專業技術干部任職培養中的瓶頸，調動了基層軍醫的積極性，保證了人才隊伍建設。但是現行住院醫師規范化培訓的軍隊特色不突出，軍事醫學尤其是野戰外科培訓嚴重缺乏。基層軍醫完成培訓后感覺在基層無處發揮，不愿意返回原單位；而基層單位由于培訓造成人員短缺，又認為住院醫師規范化培訓對基層衛生工作的作用不大，從而影響到基層單位送培的積極性。因此，本教研室在執行北京市住院醫師規范化培訓細則的基礎上，設立野戰外科任職能力培訓教程，有效提升了基層軍醫的個人業務能力和基層醫療崗位的任職能力，也為其遠期職業發展創造了良好條件。

以往基層軍醫野戰外科能力的培養多采用輪訓的方式，通過每年抽調部分基層軍醫至各軍醫大學附屬醫院、軍區總醫院輪轉，短期提高基層軍醫的醫療水平。這種輪訓屬于短期進修的性質，沒有具體的訓練大綱和考核機制，沒有軍隊或地方統一認定的資質證書，基層軍醫的積極性并不高。從長遠的發展趨勢看，軍隊住院醫師規范化培訓制度的建立和完善勢必替代現行的各種任職培訓，破除多方面的弊端和瓶頸，并與學歷教育相結合，實現專業碩士學位的認定。但從本中心的實踐效果看，雖然顯著提高了基層軍醫的執業醫師資格考試和中級職稱資格考試通過率，但受制于軍地銜接的障礙，基層軍醫不能參加地方衛健委組織的培訓考核，無法對基層軍醫的培訓效果進行客觀評價，不能充分展現基層軍醫的技術能力，有必要通過頂層設計來促進基層軍醫參加住院醫師規范化培訓制度的完善及發展。

結合空軍特色醫學中心的經驗，筆者認為在目前情況下，基層軍醫依托住院醫師規范化培訓進行任職能力培訓是切實可行的。通過不斷完善組織方式、課程設置、師資培訓、考核認證方法，初步建成具有軍事醫學特色的基層軍醫執業醫師規范化培訓制度，并為上級機關制定相關政策、建立軍地聯合的復合型衛勤人才培養體系提供依據。