特納綜合征1例報告并文獻復習

王云瑞，趙小萱，吳 怡，馮曉玲

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱150040)

特納綜合征(Turner syndrome,TS)又稱先天性卵巢發育不全，其主要表現是患者染色體核型有一條完整的X染色體，而另外一條染色體完全或部分缺失，或者出現結構的異常[1-2]。TS主要臨床特征表現為身材矮小、卵巢功能衰竭、心血管系統異常、代謝功能異常和自身免疫功能異常等[3-5]。已知國內外對TS的心血管問題、代謝功能問題、自身免疫功能問題、骨質疏松問題等及TS患者不同生長時期診治問題均有報道。近幾年關于TS患者不孕與生殖評估等問題國內外相關報道更是在不斷增加。現回顧分析本院收治的1例TS患者的診治過程并總結相應的文獻復習，以期提高對TS疾病的認識。

1 臨床資料

吳某，女性，21歲，因“月經初潮未至”于2020年08月07日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院門診就診，患者育齡期女性，月經初潮未至，患者自述未曾就診與治療，否認性生活史，否認藥物過敏史，否認食物過敏史。身高：141 cm，體重：55 kg，臉型方圓，眼瞼下垂，視力低下，額頭高凸，發髻線較低，耳廓向前內扣，頸部寬短伴頸蹼，雙側乳房發育不良，乳距寬，左側乳頭內陷，腋毛稀疏，肘部略有外翻，手四指較短，語言表達清晰，智力未見明顯異常。婦科檢查：外陰發育不良，外陰呈幼兒型，陰毛稀疏，小陰唇發育不良，雙側附件未觸及。輔助檢查：性腺激素六項檢查：促卵泡生成素(FSH)：77.59 mIU/ml，促黃體生成素(LH)：20.84 mIU/ml，泌乳素(PRL)：16.81 ng/ml，雌二醇(E2):13.49 pg/ml，孕酮(P)：1.00 ng/ml，睪酮(T)：0.59 ng/ml。甲狀腺功能測定：游離三碘甲狀原氨酸(FT3)：4.76 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)：14.28 pmol/L，超敏促甲狀腺激素(TSH)：1.37 μIU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-AB)：196.30 IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)：132.90 IU/ml。肝功測定：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：36.00 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)：17.00 U/L，γ-谷氨酸轉移酶(γ-GT)：75.00 U/L。血脂測定：總膽固醇(TC)：7.13 mmol/L，甘油三酯(TG)：5.91 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)：2.55 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)：2.41 mmol/L。甲狀腺超聲：甲狀腺左葉上下徑：4.82 cm，左葉前后徑：1.20 cm，左右徑：1.36 cm，右葉上下徑：4.72 cm，右葉前后徑：1.06 cm，左右徑：1.43 cm，峽部厚：0.23 cm，雙側甲狀腺切面形態正常，體積大小正常，包膜光滑，內部回聲均勻，未見明顯異常。雙腎超聲：左腎大小：74 mm×46 mm×44 mm，輪廓不規則，腎盂腎盞擴張，右腎大小53 mm×22 mm×20 mm，輪廓規則，集合系統清晰，實質回聲均勻，左腎積水(輕度)。心臟超聲：左房、右房內徑正常高值，心室內徑正常，主動脈竇部內徑正常，各瓣膜形態、回聲及開放活動未見異常。房間隔及室間隔連續未見中斷，左室壁厚度正常，靜息狀態下未見明顯節段性室壁運動異常，心包及心包腔未見明顯異常，CDFI：二、三尖瓣房側及主動脈瓣下可見反流束，測TV反流速度2.5 m/s，二尖瓣口舒張期血流頻譜E峰

2 討論

2.1 診斷據統計，每10萬名女性中約有25-50人患有TS，且TS涉及女性生命各個階段及多個器官，故盡早的明確診斷對TS患者至關重要。TS的診斷主要參考其特征性臨床表現與輔助檢查，其中身材矮小、性腺發育不全表現及染色體核型分析異常可作為臨床診斷的重要參考。TS臨床指南中提出，有一條完整的X染色體，而另外一條染色體完全或部分缺失或結構異常可診斷為TS[6]，當高度懷疑為TS而外周血染色體核型為正常時，應對其他組織進行基因型分析[7]。TS異常的染色體核型主要包括：45，X(約50%)、嵌合型(約20%-30%)、X染色體結構異常[8]，嵌合型與染色體結構異常情況發病率相對較低，常存在隱匿性，患者早期癥狀多不明顯，使早期臨床診斷增加難度。目前，焦磷酸測序對TS有較高監測靈敏度，日后或可用于新生兒篩查甚至其他群體篩選[9]。本文患者身材矮小，存在TS的特征性外觀，20歲月經初潮未至，染色體核型分析為45，X，胸部與子宮及外陰均發育不良，FSH分泌較高，脂代謝異常，心臟、甲狀腺及腎臟未見明顯畸形，輕度骨量減少，與TS診斷條件吻合度較高可明確診斷為TS患者，但本文患者已經是育齡期女性明確診斷時期相對較晚，其身材矮小明顯，性腺發育較差，再次體現了TS患者診斷強調早期的重要性。

2.2 治療關于TS患者的治療重點強調早期與針對性治療。有研究發現，所有的 X單體型TS患者均存在身材矮小問題，但在非X單體型的TS患者中，身材矮小程度存在較大的個體差異，有少部分患者甚至身高接近正常人范圍[10]。補充生長激素是目前公認改善TS身材矮小的主要治療方式。據研究發現，從7歲左右起，生長激素治療的起始時間越早，TS患者終身高越趨近正常[11]。補充雌激素是治療TS患者性腺發育不全與卵巢功能衰竭的有效方式。對于沒有第二性征發育的患者，可以早期一般不低于12歲，給予低劑量的雌激素補充治療，促進女性第二性征的發育，改善患者肝臟、脂代謝、骨質疏松、認知、社會及心理問題。TS患者成年后也需根據情況進行雌激素替代治療約至50歲[12]。此外，對于TS患者還應高度警惕防治心血管畸形、腎臟畸形、甲狀腺發育不良及聽力欠佳等問題，必要時就診于相應科室甚至行外科手術糾正治療。本文患者在給予雌激素補充治療一段時間后，月經來潮，FSH分泌降低，子宮略有增大，患者自身對治療效果較為滿意，但對于TS患者無論是雌激素補充治療還是其他器官系統并發癥的監測都應是長期與穩定的，患者需保持長期規律的就診。

2.3 生殖問題生殖問題是困擾TS患者的常見問題，輔助生殖、自然妊娠及領養是目前TS患者解決生殖問題的主要方式。在輔助生殖方面，TS患者可通過保留自身卵子及捐卵等形式通過胚胎移植完成妊娠。TS患者的生殖力評估對其輔助生殖成功至關重要，早期診斷TS并在TS患者評估尚存在適當生殖能力時保存其生殖能力可加大TS患者輔助生殖的成功率。目前AMH檢測、血清FSH檢測、患者染色體核型分析、有無自發青春期發育、超聲檢查卵巢體積及卵泡計數等指標是評估TS患者生殖能力的重要參考[13]。卵母細胞冷凍保存等輔助生殖技術是TS患者實施生殖力保存的主要途徑。據報道，73例TS胚胎移植患者中，妊娠39例，其中健康分娩24例，自然流產11例，人工流產3例，異位妊娠1例，非心血管源性死亡1例，妊娠期高血壓占28.2%，先兆子癇占10.3%，妊娠期糖尿病占7.7%[14]。以上及既往研究均表明，TS患者生殖風險較高且常伴隨不良妊娠并發癥，其中嚴重者甚至危及TS患者生命。此外，近年美國生殖醫學學會研究還發現，TS患者不同的染色體異常情況對其受孕情況、妊娠并發癥發生情況及妊娠結局都有迥然不同的影響，多學科妊娠管理對于TS患者妊娠前、妊娠期間及產后期間至關重要[15]。由于部分TS患者生殖能力完全喪失或未能早期診斷TS錯過保存生殖能力的時期，TS患者妊娠風險及妊娠并發癥發生率較高，TS自然受孕妊娠成功案例雖有但目前仍不多見，所以領養也是TS患者較好的選擇。本文患者經治療后雖月經來潮，但目前經評估后生殖能力較差，患者診斷時間相對較晚，未能保存生殖能力，患者自身表示未來傾向于選擇領養的方式解決其生殖障礙問題，以滿足其自身的社會及心理需求。

2.4 預后TS患者經過早期診斷與治療后大部分患者預后良好，但也有部分TS患者由于心臟畸形、腎臟畸形、甲狀腺發育不良、聽力障礙、骨質疏松甚至骨折、脂代謝異常、肝臟功能異常及長期口服藥物等原因造成其他器官系統的疾病問題，而導致預后不良甚至危及生命的情況發生。可見TS的預后情況與其診斷及治療是否及時與盡早有很大關系。此外，在TS相關指南中也提出，TS患者需終身對心血管系統、甲狀腺、腎臟、肝臟、聽力、骨質及脂代謝等TS涉及的風險問題進行監測。早期、長期、穩定的診治是TS患者預后及未來健康管理的重要元素。