郭勇辨治肺癌術后咳嗽用藥經驗

李曉萍 彭心怡 郭 勇

我國肺癌發病率和死亡率連續多年位居惡性腫瘤排行榜首位，據統計2015 年全國肺癌發病例數約為78.7 萬，對人民生命健康造成極大威脅[1-2]。目前，手術仍是早期肺癌的首選治療手段[3]。據報道，約有42%肺癌患者術后出現咳嗽，持續時間長，反復難愈，影響患者生活質量[4]。郭勇教授，浙江省名中醫，博士生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，長期致力于腫瘤的中西醫結合診療工作，臨證擅長綜合惡性腫瘤現代醫學治療階段、患者體質、所處環境季節施治，選方用藥精簡，收效頗佳。本文梳理分析郭老師對肺癌術后咳嗽的診療思路，報道如下。

1 病因病機

肺癌術后咳嗽歸屬于中醫“咳嗽”范疇。與普通咳嗽不同，肺癌術后咳嗽的病因主要是手術，病機可能與氣道解剖結構改變、縱隔淋巴結清掃、氣道炎癥反應、胃食管反流、術中氣管插管等刺激氣道密切相關[5-7]。郭老師認為，肺癌術后咳嗽的發病以手術引起的肺失宣降，氣機逆亂為關鍵。而后根據其病情演變可呈現為“上焦-中焦-下焦”三個階段：初期起病時間短，表現為風寒侵肺、風熱犯肺之證，病尚局限在上焦；咳嗽日久，病入中焦，正氣耗損，患者整體可兼見脾胃失運、肝氣上沖之證；患者長期咳嗽，病及下焦，傷及腎氣，還會出現氣陰兩虛、陰虛火旺的癥狀。

2 辨證論治

針對肺癌術后咳嗽，郭老師多根據患者的癥狀與體征區分其所處“上焦-中焦-下焦”階段，對證施治。同時，郭老師注重將“肺與大腸相表里”的思想應用到臨床中，并使用一些具有專科特色的組方。

2.1 上 焦 起病早期就診的患者，多處于疾病初期、病情較輕的階段，咳嗽主要局限于上焦，表現為咽癢難忍，無痰或少痰，舌淡紅苔薄白或薄黃，不兼有脾虛濕蘊、腎陰不足的癥狀。郭老師從邪尚在表，從表而解的思路應對，臨證遇患者兼有熱證，如苔薄黃，常用銀翹散辛涼透表，清熱解毒；兼有寒證，舌苔薄白，脈浮緩者，則用止嗽散辛溫解表，宣肺疏風，止咳化痰。

2.2 中 焦 患者咳嗽日久，服用止咳藥物超過3個月仍不見好轉，疾病多已由表入里，往往傷及脾胃。而且肺癌手術患者在經歷禁食、麻醉、術后輔助治療后，脾胃之氣虛弱，運化功能不如術前[8]。肺失宣降則清氣難生，脾胃失運則水谷之氣難化，宗氣生化無源。宗氣不足則一身之氣衰，患者除咳嗽外還出現胸悶氣促、體力下降的癥狀。一部分患者脾胃失運較嚴重，濕從內生，則見痰量變多，質地稀薄，郭老師此時常用六君子湯健脾益氣，燥濕化痰，另加用杏仁、浙貝潤肺化痰。另一部分患者，在胸悶咳嗽痰多，胃納不佳的基礎上，自訴仿佛有氣自下向上沖，與痰痞氣逆之證相似，郭老師多在方中加用三子養親湯溫肺化痰，方中紫蘇子、白芥子、萊菔子順氣止咳，降氣消食。

肺癌術后亦有見痰熱郁肺咳嗽者，此型患者里有痰濕，后又遇外邪引動以及放化療等治療因素化熱而成。熱重于濕時，郭老師多用自擬清熱方，方中魚腥草、鴨跖草、野蕎麥根清熱解毒，黃芩、梔子、杏仁、浙貝加強清化之力。如遇肺熱較盛，胸悶氣喘者，郭老師考慮為熱邪壅肺，肺失宣降，選用麻杏石甘湯清肺平喘。而濕重于熱時，患者表現為舌偏紅，痰略黃，則在健脾化濕止咳的基礎上，加入三葉青、白花蛇舌草清熱解毒。

2.3 下 焦 肺癌術后久咳不愈，咳嗽時間超過6個月的患者，臨床兼見咳聲低微，痰少、黏、難咯，咳痰無力，神疲頭暈，舌紅少苔，脈細數，郭老師認為以上癥狀表明患者病情已發展至下焦，除了肺陰不足之外還存在腎陰虧損，常在自擬滋肺陰方的基礎上，加入龜板、鱉甲。方中以南沙參、北沙參、太子參各15 g 養陰益氣，天冬、麥冬各12 g 潤肺生津止咳，石斛12 g 滋陰清熱，龜板、鱉甲各6 g 滋陰潛陽。同時，郭老師考慮患者此時的黏痰已成為“老痰”“頑痰”，杏仁、浙貝化痰之力不足，當加用皂角刺、馬鞭草各9 g活血散瘀，排膿消腫。全方養陰益氣，清熱化痰止咳，收效頗佳。

2.4 肺與大腸相表里 郭老師臨證時，著重詢問患者大便情況，從“肺與大腸相表里”角度出發，大腸傳導功能的改善，有助于肺氣的肅降。對大便不通患者，輕者用瓜蔞仁、瓜蔞皮清熱化痰，潤腸通便，不緩解者則改用檳榔、虎杖加強通便力量，仍不通者則用蘆薈0.5～1.5 g。

2.5 臨證靈活變化 若患者兼有放射性肺炎，則多表現為熱毒血瘀之象。郭老師常以生脈飲加生玉竹、蘆根各15 g 養陰潤肺，再重用紫丹參、魚腥草各30 g 清熱涼血，活血祛瘀。遇術后肺部淋巴結腫大、局部復發者，郭老師喜加用浙貝母、炒僵蠶各12 g，山慈菇6 g 或貓爪草、貓人參各15 g 軟堅散結化痰。

2.6 順應季節變化 郭老師常根據季節變換，調整用藥，春季采用玳玳花、玫瑰花等調和肝胃之氣，改善體內氣機而止咳；夏季以青蒿、蒲公英、藿香、佩蘭、六一散等芳香之品，疏通肺之精氣，改善汗孔開合，使得精神清明；秋季咳嗽多加入百合、款冬花等養陰潤肺寧心之品；冬季見陰虛者，酌情予熟地黃、山茱萸加強補陰之力。

3 驗案舉隅

3.1 案例一 張某，男，57 歲。2020 年10 月25 日初診。2020 年3 月患者因體檢發現右肺占位，就診于浙江某三甲醫院，擬為惡性腫瘤。2020 年3 月22 日于該院行胸腔鏡下肺癌根治術，病理報告示：（右下肺）低分化鱗癌，1.8 cm×1.5 cm，淋巴結0/14（4、7、9、10、11 組），pT1N0M0。術后未行特殊治療。患者自術后1個月起至今，反復覺咽癢難忍，偶有咳嗽，少痰聲怯，夜間尤甚，痰黏難咯，形態較消瘦，神疲，常有口干咽燥，大便量少，2～3 d/次，性狀干，舌體形態略小，舌偏紅苔薄黃糙，脈細數。辨為“肺腎陰虧”證，治以養陰潤肺，清熱止咳。方用南沙參、北沙參、羊乳參各15 g，天冬、麥冬各12 g，皂角刺、馬鞭草各9 g，炒黃芩12 g，焦梔子9 g，丹皮、赤芍、熟地黃各12 g，山萸肉9 g，雞內金6 g，14 劑，水煎服。

按：患者為右肺鱗癌術后，久咳不愈，出現明顯的神疲乏力，無力咳嗽，表明此時病情已涉及下焦，不但有肺陰虧虛，更有腎陰不足之象。術后氣道變化，導致肺氣逆亂，反復咳嗽，久咳則津液耗損，頑痰難去，口干咽燥，肺與大腸相表里，大便亦干結難解；舌體形態略小，舌偏紅苔薄黃糙，脈細數，均為陰虧之象。故在自擬滋肺陰方上加味，方中南沙參、北沙參、天冬、麥冬、羊乳參共奏滋養肺陰，益氣清熱之效，同時皂角刺、馬鞭草祛痰化瘀，炒黃芩、焦梔子、丹皮、赤芍加強清熱解毒之力，熟地黃、山萸肉滋陰益腎，雞內金健胃消食。

3.2 案例二 繆某，女，57 歲。2020 年8 月4 日初診。患者因體檢發現右肺占位，2020 年4 月22 日于外院行胸腔鏡下肺癌根治術，病理報告示：（右上肺）高分化腺癌，1.2 cm×0.7 cm，淋巴結0/14，pT1bN0M0。術后未行特殊治療。患者自訴乏力，咳嗽較多，常有嗆咳感，痰多，色略黃，夜寐欠安，大便1～2 d/次，質地較硬，舌偏紅苔薄黃糙，脈滑弱。辨為“脾虛濕熱”證，治以健脾益氣，清熱化痰止咳，方用太子參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，陳皮、半夏各9 g，玉竹、蘆根、黃芩各12 g，焦梔子9 g，三葉青6 g，百花蛇舌草、杏仁、浙貝各12 g，雞內金6 g，14 劑，水煎服。

按：患者為右肺癌術后咳嗽，病程略長，出現體力下降，兼有痰多，考慮病情涉及中焦，脾胃氣虛，運化失常，宗氣不足而見乏力、痰多。同時患者痰略黃，說明兼有痰熱之象，其大便質地略硬，舌象偏紅苔薄黃糙，脈弱，提示存在內熱津傷，大腸少津的情況。故首診方中主要用六君子湯加味健脾化痰止咳，陳皮、半夏燥濕化痰，太子參、炒白術、茯苓健脾益氣，杏仁、浙貝化痰止咳，患者痰多略黃，加入黃芩、焦梔子清上焦火熱，三葉青、百花蛇舌草加強清熱解毒之力，玉竹、蘆根清熱生津除煩，以雞內金護胃消食。諸藥合用，靈活調整，共奏益氣養陰，清熱化痰止咳之效。