多模態運動干預對腦卒中患者下肢肢體功能、心理狀態和疲勞狀態的影響*

王維，韓立影，胡鳳娟，徐紅星，俞立強，方琪

（蘇州大學附屬第一醫院 1.康復醫學科，2. 神經內科，江蘇 蘇州 215006）

腦卒中又稱中風，是中老年人群常見的心腦血管疾病，該病發病率較高，男性高于女性，且致殘致死率較高。據相關數據顯示，80%的腦卒中后存活者伴有不同程度的肢體功能障礙，給患者的日常生活造成嚴重影響，甚至導致生活無法自理[1-2]。有研究指出，積極有效的康復訓練對于腦卒中恢復期患者的肢體功能恢復具有積極作用，可提高日常生活能力[3]。多模態運動干預是一種新型康復運動模式，強調多樣化的運動形式，有助于改善全身機體功能。多模態運動干預在老年鼻咽癌[4]、抑郁癥[5]的康復中應用較多，其可行性、有效性已得到廣泛證實。基于此，本研究探討多模態運動干預對腦卒中患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照試驗，經醫院醫學倫理委員會審核通過。選擇2020 年3 月—2022 年3 月蘇州大學附屬第一醫院康復醫學科收治的98 例腦卒中患者。其中，男性53 例，女性45 例；年齡60～80 歲，平均（69.48±5.16）歲；病程14～22 d，平均（18.21±3.37）d；卒中類型：腦梗死61 例，腦出血37 例。按隨機數表法分為對照組和研究組，每組49 例。納入標準：符合2018 版《中國急性腦卒中臨床研究規范共識》[6]中診斷標準，且經影像學檢查確診；首次發病；處于腦卒中康復期，即病程不低于14 d；單側肢體障礙；自愿簽署知情同意書。排除標準。合并精神系統疾病或無法溝通交流者；合并明顯認知功能障礙；合并惡性腫瘤者；合并關節炎等影響肢體功能疾病者；偏癱肢體嚴重痙攣者。研究組與對照組的性別構成、年齡、病程、卒中類型構成和偏癱側別構成比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=49）

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受腦卒中康復期常規康復治療，包括健康教育活動，給予患者及其家屬護理相關方面知識健康教育，指導家屬協助患者完成康復訓練，包括抬頭、翻身、步行、肢體按摩等。

1.2.2 研究組 在常規康復治療的基礎上采用多模態運動干預。①組建多模態運動干預小組。由1 名康復專家、1 名護士長、1 名研究生、2 名責任治療師，2 名責任護士組成。康復專家負責制訂干預方案，護士長負責監督干預方案實施，研究生負責收集、整理并分析數據，責任治療師和護士負責具體方案實施，各組員分工明確、各司其職，研究開始前對組員開展腦卒中康復護理、多模態運動模式相關內容的學習、培訓。②制訂多模態運動干預方案。根據前期調研結果，查閱國內外腦卒中康復護理、多模態運動干預的相關文獻，了解最新研究現狀，經過小組多次討論，制訂干預方案。③多模態運動干預方案實施。第1、2 周以被動關節訓練、正念減壓為主：患者早期患肢還未能完全活動，指導患者開展被動訓練，包括膝關節、肘關節、踝關節、肩關節等關節屈伸運動，關節活動幅度盡可能達到正常關節活動范圍，2 次/d，8 遍/次，每次訓練前按摩上下肢10 min。指導患者飯后1 h 進行正念減壓訓練，伴隨著深呼吸全身放松下來，先長吸氣積聚能量，后通過吐氣散發能量至身體各個角落，感受呼吸和心跳的節奏，重復3～6 次。第3、4 周以主動關節訓練、站立訓練為主：指導患者開展主動關節屈伸活動，包括膝關節、肘關節、踝關節、肩關節等，2 次/d，8 遍/次；協助患者開展床邊站立、無依托坐立，指導患者開展想象運動，該階段患者平衡能力尚未完全恢復，訓練過程中應預防跌倒。第5、6 周以平衡訓練、體位轉換為主：取平臥位，雙手抱頭，雙手及雙腳分別或同時離開抬起，鍛煉軀干肌肉力量，患側下肢進行外展、內收、側臥屈膝、直腿抬高、俯臥屈膝等訓練，強化下肢力量；取坐位，側屈、前傾軀干，向側方、前方、后方、上方進行摸物、拾物訓練，逐漸增加物體質量和間距；坐下和站起訓練，進行仰臥、俯臥、跪、站立連續性動作轉換訓練；以上訓練均30 min/次，2 次/d，根據患者恢復情況可適當延長訓練時間。第7、8 周以行走訓練等幅度較大的活動為主：在醫護人員的幫助下完成踮腳、踏步等動作，5～10 min/次，2 次/d；患者首次行走距離為50 m，每次行走20 min，2 次/d，根據患者恢復情況可適當增加行走距離；患者行走穩定后進行上下樓梯訓練，30 min/次，1 次/d；后期可逐步進行倒走、橫走、腳跟走、腳尖走、8 字形走、腳尖-腳跟走等項目，由易到難逐步增加訓練量。

1.3 觀察指標

所有觀察指標評估時間為干預前和干預8周后。

1.3.1 認知功能、肢體功能、日常生活能力 采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評估認知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度，總分30 分，分值與認知功能呈正相關。采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）評估肢體功能，包括上肢功能和下肢功能，其中上肢總分66 分，下肢總分34 分，分值與肢體運動功能呈正相關。采用日常生活能力評定量表-巴氏指數（BI）評定表評估日常生活能力，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡，總分100 分，分值與日常生活能力呈正相關。

1.3.2 心理狀態和自我效能 采用狀態-特質焦慮問卷（STAI）評估心理狀態，分為狀態焦慮量表（SAI）和特質焦慮量表（T-AI），下設40 個條目，均采用4 級評分法（0～4 分），分值與焦慮情緒呈正相關。采用一般自我效能感量表（GSES）評估自我效能，下設10 個條目，均采用4 級評分法（0～4 分），總分40 分，分值與自我效能水平呈正相關。

1.3.3 步態參數 采用足印法進行步態分析，患者赤腳踏上印泥，雙眼平視前方，向前自然行走，當患者走過開始端橫線處按動秒表，走過終點端停止秒表，記錄走過中間10 m 所需要的時間，測量兩側連續6 個步印，計算步速、步幅、步頻。

1.3.4 疲勞程度 采用多維度疲乏量表（MFI-20）[7]評估兩組患者疲勞程度，分為5 個維度（精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏），下設20 個條目，每條目采用5 級評分法（1～5 分），總分100 分，分值與疲勞程度呈正相關。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組認知功能、肢體功能、日常生活能力比較

兩組干預前MMSE、FMA、BI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預8 周后MMSE、FMA、BI 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組干預8 周后MMSE、FMA、BI 評分均比對照組高。兩組干預8 周后與干預前的MMSE、FMA、BI 評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前、干預后認知功能、肢體功能、日常生活能力比較 （n=49，分，）

表2 兩組干預前、干預后認知功能、肢體功能、日常生活能力比較 （n=49，分，）

組別MMSE FMA BI干預前17.38±1.85 17.61±1.92 0.604 0.547干預8周后21.16±2.53 23.68±2.84 4.638 0.000對照組研究組t 值P 值差值3.78±0.84 6.07±0.54 16.052 0.000干預前54.37±7.64 54.70±7.90 0.210 0.834干預8周后65.27±10.22 71.56±11.67 2.838 0.006差值10.9±2.41 16.8±3.67 9.407 0.000干預前42.69±5.91 43.02±5.86 0.278 0.782干預8周后50.37±6.55 54.80±7.12 3.205 0.002差值7.68±1.16 11.78±2.01 12.367 0.000

2.2 兩組心理狀態和自我效能比較

兩組干預前 S-AI、T-AI、GSES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預8 周后 S-AI、TAI、GSES 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組干預 8 周后 S-AI、T-AI 均比對照組低，GSES 評分比對照組高。兩組干預8 周后與干預前S-AI、TAI、GSES 評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前、干預后的心理狀態和自我效能比較 （n=49，分，）

表3 兩組干預前、干預后的心理狀態和自我效能比較 （n=49，分，）

組別S-AI T-AI GSES干預前59.57±6.95 59.16±6.82 0.295 0.769干預8周后55.15±6.06 51.37±5.44 3.249 0.002對照組研究組t 值P 值差值-4.42±1.12-7.79±2.32 9.157 0.000干預前58.74±7.07 58.89±7.15 0.104 0.917干預8周后53.11±5.97 49.95±5.88 2.640 0.010差值-5.63±1.42-8.94±2.65 7.707 0.000干預前18.46±3.51 18.62±3.46 0.227 0.821干預8周后25.46±4.25 28.94±4.62 3.881 0.000差值-7.00±1.87-10.32±2.75 6.988 0.000

2.3 兩組步態參數比較

兩組干預前步速、步幅、步頻比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預8 周后步速、步幅、步頻比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組干預8 周后步速、步頻均比對照組快，步幅較對照組大。兩組干預8 周后與干預前的步速、步幅、步頻差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前、干預后的步態參數比較 （n=49，）

表4 兩組干預前、干預后的步態參數比較 （n=49，）

組別步速/（cm/s）步幅/cm 步頻/（次/min）干預前31.66±4.87 31.53±4.73 0.134 0.894干預8周后36.51±5.04 39.26±5.18 2.664 0.009對照組研究組t 值P 值差值4.85±0.87 7.73±1.86 9.818 0.000干預前49.74±6.09 50.46±6.01 0.589 0.557干預8周后55.52±6.37 59.86±6.78 3.266 0.002差值5.78±1.13 9.40±2.54 9.115 0.000干預前35.37±4.44 35.59±4.49 0.244 0.808干預8周后39.44±4.63 41.45±4.91 2.085 0.040差值4.07±0.98 5.86±1.04 8.768 0.000

2.4 兩組疲勞程度比較

兩組干預前精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預8 周后精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組干預8 周后精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分均比對照組低。兩組干預8 周后與干預前的精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前、干預8周后疲勞程度比較 （n=49，分，）

表5 兩組干預前、干預8周后疲勞程度比較 （n=49，分，）

組別精神疲乏活動減少身體疲乏干預前17.53±2.34 17.46±2.27 0.150 0.881干預8周后15.04±2.17 13.89±2.08 2.678 0.009對照組研究組t 值P 值差值-2.49±0.17-3.57±0.19 29.653 0.000干預前16.79±2.06 16.84±1.99 0.122 0.903干預8周后15.61±1.85 14.11±1.73 4.146 0.000差值-1.18±0.21-2.73±0.26 32.464 0.000干預前14.84±1.80 14.91±1.83 0.191 0.849干預8周后13.96±1.66 12.87±1.69 3.221 0.002差值-0.88±0.14-2.04±0.14 41.012 0.000

續表5

3 討論

3.1 運動康復治療的重要性

運動是正常健康人群保持健康的最有效方式，也是亞健康人群恢復健康的重要調理方式，對于患者來說，在醫護人員科學指導下進行適量運動是臨床康復治療的重要輔助手段[8]。

3.2 多模態運動干預對下肢肢體功能的影響

多模態運動干預強調運動形式的多樣化，多種運動聯合訓練，且在運動過程中注重整體感受，充分調動身體各個肢體，相較于單一的運動形式，更有助于改善全身機體功能，緩解疲乏癥狀，是美國運動醫學會推薦的適用于老年人群的康復運動模式[9]。本研究結果顯示，研究組干預后MMSE、FMA、BI 評分均比對照組高，研究組干預后步速、步頻均比對照組快，步幅較對照組大，提示多模態運動干預應用于腦卒中患者有助于患者下肢肢體功能的恢復，提升日常生活能力。究其原因在于，研究組采用的多模態運動干預，根據患者身體恢復情況，由易到難、循序漸進完成關節訓練、站立訓練、平衡訓練、行走訓練等多項訓練，加快神經系統恢復速度[10]。同時，訓練量和訓練內容根據患者肢體可承受的負荷量隨時調整，可促進肌肉纖維的修復及合成，提高肢體肌肉力量，為行走能力的恢復打下基礎。肌力訓練、平衡訓練則可增強患者對四肢的本體感受，提高肌肉運動協調性，有助于行走能力的恢復，幫助患者完成各項日常活動[11]。多模態運動通過多種動作可提高神經系統的微電刺激，提升肌肉的能量代謝能力，在一定程度上緩解肌肉緊張[12]。

3.3 多模態運動干預對心理狀態和疲勞狀態的影響

腦卒中患者多伴有不同程度的運動障礙，患者日常生活難以自理，極易導致患者產生焦慮、抑郁等負性心理情緒，降低患者自我效能感，進而降低康復訓練的依從性，不利于肢體功能的快速恢復[13-14]。GILL 等[15]的研究指出，多模態運動干預可提高有主觀認知障礙老年患者的日常活動能力，緩解負性心理狀態。本研究結果顯示，研究組干預后S-AI、T-AI 評分均比對照組低，GSES 評分比對照組高，提示多模態運動干預應用于腦卒中患者可有效緩解不良情緒和疲勞狀態，提高自我效能。究其原因在于：①多模態運動不同于常規康復護理，更強調多種運動聯合訓練，多種運動形式可激發患者的活動興趣，有助于積極因子的分泌，進而緩解疲勞[16]；②本研究根據患者恢復情況，由易到難，由簡到繁，逐步增加患者的活動量，也可避免患者對運動訓練產生抵觸、疲勞[17]；③通過運動訓練可轉移患者對自身病情、癥狀的注意力，增強迷走神經興奮性，加速體內酶等物質的分泌，進而對生理-心理活動起到一定的調節作用，振奮精神，緩解不良情緒[18-19]；④前兩周正念減壓，也可放松患者心理，緩解神經緊張，減少心理應激，進而提高患者自我效能，促使患者配合訓練[20]。

綜上所述，多模態運動干預應用于腦卒中患者的效果明顯，不僅可有效緩解不良情緒和疲勞狀態，提高自我效能，還可改善患者下肢運動功能，提高行走能力和日常生活能力。但由于本研究樣本量小、樣本來源單一等，今后應進一步展開多中心、大樣本的調查研究。